云南省医疗保障行政处罚裁量及减免责清单.docx

附件云南省医疗保障行政处罚裁量及减免责清单序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准1用人单位及其责任人员不办理医疗保险和生育保险登记，逾期不改的中华人民共和国社会保险法第五十七条用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核,发给社会保险登记证件。中华人民共和国社会保险法第五十八条用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。中华人民共和国社会保险法第八十四条用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规则第七条、第八条规定。对用人单位处应缴社会保险费数额1倍以上（含本数）1.6倍以下（不含本数）的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上（含本数）一千二百五十元以下（不含本数）的罚款。一般情形：基准规则第十T规定。对用人单位处应缴社会保险费数额L6倍以上（含本数）2.4倍以下（不含本数）的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一千二百五十元以上（含本数）二千二百五十元以下（不含本数）的罚款。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。从重情形：基准规则第十条规定。对用人单位处应缴社会保险费数额2.4倍以上（含本数）3倍以下（含本数）的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二千二百五十元以上（含本数）三千元以下（含本数）的罚款。2用人单位未按时足额缴纳医疗保险费和生育保睑费且逾期不缴纳的中华人民共和国社会保险法第六十条用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴,用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。中华人民共和国社会保险法第八十六条用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规则第七条、第八条规定。处欠缴数额1倍以上（含本数）1.6倍以下（不含本数）罚款。一般情形：基准规则第十一条规定。处欠缴数额L6倍以上（含本数）2.4倍以下（不含本数）罚款。从重情形：基准规则第十条规定。处欠缴数额2.4倍以上（含本数）3倍以下罚款（含本数）。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准3缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴医疗保险和生育保险的社会保险费征缴暂行条例第十三条缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。此违法行为不划分裁量阶次，由医疗保障行政部门责令限期缴纳。4缴费单位未按规定办理医疗保险和生育保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的医疗保险和生育保险费社会保险费征缴暂行条例第二十三条缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处IO(X)元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规则第七条、第八条规定。责令限期改正。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准数额的一般情形：基准规则第十T规定。责令限期改正，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一千元以上（含本数）五千元以下（含本数）的罚款。从重情形：基准规则第十条规定。责令限期改正，情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处五千元以上（含本数）一万元以下（含本数）的罚款。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准5违反规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金和生育保险基金或者违规投资运营的中华人民共和国社会保险法第九十一条违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。I社会保险费征缴暂行条例第四条缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费。征缴的社会保险费纳入社会保险基金，专款专用，任I可单位和个人不得挪用。医疗保障基金使用监督管理条例第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。2医疗保障基金使用监督管理条例第四十五条退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。此违法行为不划分裁量阶次，责令追回医保基金，没收违法所得。）就本条中所列“对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分”的处理，山作出行政处罚的机关在作出行政处罚后将相关线索按照程序及时移送纪检监察部门。2就本条中所列“对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分”的处理，由作出行政处罚的机关在作出行政处罚后将相关线索按照程序及时移送纪检监察部门。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准6社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的中华人民共和国社会保险法第六十四条第一款、第二款社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保睑基金和生育保险基金。社会保险基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。中华人民共和国社会保险法第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。实施中华人民共和国社会保险法若干规定第二十五条医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规贝口第七条、第八条规定。责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上（含本数）2.9倍以下（不含本数）罚款；定点医药机构违反本条规定的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上（含本数）8个月以下（不含本数）医疗保障基金使用的医药服务。一般情形：基准规贝U第十f规定。责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2.9倍（含本数）以上4.1倍以下（不含本数）罚款；定点医药机构违反本条规定的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上（含本数）10个月以下（不含本数）医疗保障基金使用的医药服务。基准规则第十条规定的从重情形。责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额4.1倍以上（含本数）5倍以下（含本数）罚款；定点医药机构违反本条规定的，责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月以上（含本数）1年以下（含本数）医疗保障基金使用的医药服务。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准医疗保障基金使用监督管理条例第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。3医疗保障基金使用监督管理条例第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议；4有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。3就本条中所列”对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分”的处理，山作出行政处罚的机关在作出行政处罚后将相关线索按照程序及时移送纪检监察部门。4就本条中所列“直至由医疗保障经办机构解除服务协议”的处理，由经办机构按协议约定解除服务协议。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准7除社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以外，其他法人、非法人组织或者个人以骗取医疗保障基金为目的，实施欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的中华人民共和国社会保险法第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。中华人民共和国社会保险法第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条第二款个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规则第七条、第八条规定。责令退回骗取的医疗保障金，处骗取金额2倍以上（含本数）2.9倍以下（不含本数）罚款。一般情形：基准规贝U第十，。责令退回骗取的医疗保障金，处骗取金额2.9倍以上（含本数）4.1倍以下（不含本数）罚款。从重情形：基准规则第十条。责令退回骗取的医疗保障金，处骗取金额4.1倍以上（含本数）5倍以下（含本数）罚款。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准8采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金、物资或者服务的社会救助暂行办法第二十八条下列人员可以申请相关医疗救助：（一）最氐生活保障家庭成员；（二）特困供养人员；（三）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。社会救助暂行办法第六十八条采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值I倍以上3倍以下的罚款构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚。不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规贝!1第七条、第八条规定。可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上（含本数）1.6倍以下（不含本数）的罚款。一般情形：基准规则第十T规定。可以处非法获取的救助款额或者物资价值1.6倍以上（含本数）2.4倍以下（不含本数）的罚款。从重情形：基准规则第十条规定。可以处非法获取的救助款额或者物资价值2.4倍以上（含本数）3倍以下（含本数）的罚款。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准9定点医药机构违规造成医疗保障基金损失的医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人造成医疗保障基金损失的,责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（-）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规则第七条、第八条规定。处造成损失金额1倍以上（含本数）1.3倍以下（不含本数）的罚款。一般情形：基准规则第十一条规定。处造成损失金额1.3倍以上（含本数）1.7倍以下（不含本数）的罚款。从重情形：基准规则第十条规定。处造成损失金额1.7倍以上（含本数）2倍以下（含本数）的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上（含本数）1年以下（含本数）涉及医疗保障基金使用的医药服务。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准10定点医药机构违反管理规定的医疗保障基金使用监督管理条例第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训I,定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。医疗保障基金使用监督管理条例第十五条第二款定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规则第七条、第八条规定。拒不改正的，处一万元以上（含本数）二万二千元以下（不含本数）的罚款。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。医疗保障基金使用监督管理条例第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。医疗保障基金使用监督管理条例第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享,创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控,并加强共享数据使用全过程管理,确保共享数据安全。一般情形：基准规则第H条规定。拒不改正的，处二万二千元以上（含本数）三万八千元以下（不含本数）的罚款。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准医疗保障基金使用监督管理条例第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（-）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四床按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。从重情形：基准规则第十条规定。拒不改正的，处三万八千元以上（含本数）五万元以下（含本数）的罚款。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准11个人违规造成医疗保障基金损失的医疗保障基金使用监督管理条例第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规贝!1第七条、第八条规定。责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月（含本数）至6个月（不含本数I一般情形：基准规则第十T规定。责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算6个月（含本数）至9个月（不含本数I序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。从重情形：基准规则第十条规定。责令改正；造成医疗保障基金损失的,责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算9个月（含本数）至12个月（含本数12对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法第一百零三条违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规贝!1第七条、第八条规定。中标无效，处中标项目金额5以上（含本数）6.5%。以下（不含本数）的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额5%（含本数）以上6.5%以下（不含本数）的罚款。一般情形：基准规则第十T规定。中标无效，处中标项目金额6.5%。以上（含本数）8.5%。以下（不含本数）的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额6.5%以上（含本数）8.5%以下（不含本数）的罚款。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准从重情形：基准规则第十条规定。中标无效，处中标项目金额8.5%。以上（含本数）10以下（含本数）的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主菅人员和其他责任人员处对单位罚款数额8.5%以上（含本数）10%以下（含本数）的罚款。情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。13可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料的（新增）中华人民共和国社会保险法第七十九条社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。医疗保障基金使用监督管理条例第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；免予行政强制情形：基准规则第六条、第七条、第八条规定。不划分裁量阶次。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。14减轻行政处罚：依法在法定行政处罚的最低限度以下作出处罚，可减少法定处罚种类。