小儿腹痛课件.ppt
.,1,小儿腹痛：特点不同，疾病各异,.,2,小儿腹痛的原因很多，内科疾病-受寒、饮食不当，疲劳过度，紧张，各种内脏器官和胃肠道炎症等引起。外科疾病-肠套叠，肠梗阻、肠扭转、急性阑尾炎、胃肠道穿孔、结石、肿瘤扭转等急腹症。内外科疾病的治疗原则区别很大。,.,3,腹痛是一些小儿疾病早期的唯一症状，小儿对疾病症状的描述多不完整,清楚，所以，医生应善于观察小儿腹痛的特点，对及时确诊和合理治疗有非常重要的意义。,.,4,发病特点,注意观察小儿腹痛是先痛后发热，还是先发热后腹痛。一般来说，小儿外科急腹症绝大多数是先腹痛，病变局部炎性坏死之后，才出现发热,.,5,内科疾病引起的腹痛，多是发热在先，腹痛在后。有时孩子腹痛和发热同时出现，那也多为内科疾病所致。,.,6,疼痛性质,外科腹痛多为绞痛，难以忍受。内科疾病腹痛多为钝痛、隐痛或串痛（反射痛）。肠管持续痉挛和缺血的腹痛比一时性痉挛引起的腹痛要严重得多，如肠梗阻、肠套叠腹痛发作时，会出现口周青紫、哭闹不停等疼痛难忍的表现。,.,7,疼痛部位是否固定,一般内科疾病的 腹痛疼痛部位不固定，如感冒引起的肠系膜淋巴结炎、肠炎、菌痢而致的腹痛，痛的部位常会发生变化。肝炎等引起的腹痛多为隐痛和钝痛，痛多不严重，往往同时伴有发热等症状。,.,8,外科急腹症疼痛部位固定，且多疼痛剧烈。如急性阑尾炎，患儿先有脐周痛，发病几小时后疼痛部位会转移并固定在右下腹阑尾处。阑尾穿孔造成腹膜炎，局部疼痛更为明显。肠套叠、肿瘤、肠扭转等引起的腹痛部位也比较固定。,.,9,疼痛持续时间,腹痛持续时间超过4-6小时，应提高警惕。因为短时间部位固定的持续性疼痛，内、外科疾病都可引起。如内科疾病肝炎、胰腺炎等都可引起持续性腹痛。,.,10,外科疾病的腹痛如持续较长时间，便可造成肠坏死、胃肠穿孔和腹膜炎，小婴儿的嵌顿疝可导致睾丸坏死等。对腹痛时间超过4小时的患者，应及时请多科医生会诊，以免误诊误治，造成不可挽回的后果。,.,11,腹痛伴随症状,肠套叠往往伴有果酱样血便 泌尿系统结石多伴有血尿 胆道闭锁或胆总管囊肿往往伴有 黄疸或腹部肿物 痢疾则伴有脓血便 过敏性紫癜可伴有皮肤出血点 大叶性肺炎伴有呼吸道症状,.,12,早作有针对性的特殊检查,应选择对诊断最有帮助的检查项目，能采用X线平片检查确诊的，不用CT或MRI。取血化验、腹穿等检查，对一些急腹症的确诊帮助较大，又经济，结果也出得快，家长容易接受，应尽量优先采用。,.,13,检查要有先后之分，如腹部肿物在没有弄清是属于胃肠系统或泌尿系统时，可先作超声波、泌尿系造影等一些不留痕迹的检查，切不可一来就作全消化道钡餐造影，因为钡剂全部排出体外需数日时间，其间作其他检查会出现“钙化点”假象，反而影响确诊。,.,14,引起小儿腹痛的疾病非常复杂，疾病在不同的人的身上表现也不同。虽然疾病都有其自身的发展规律，对任何一位医生来说，要掌握所有疾病的发展规律是一件相当难的事情。,.,15,减少漏诊和误诊，医生要不断提高诊疗水平，在就诊时患者及其家属多向医生提供一些有价值的线索，尽可能使更多的病人少受疾病的折磨，挽救更多患者的生命。,.,16,男孩突发腹痛警惕提睾肌痉挛,.,17,提睾肌是位于精索内外筋膜之间的一层肌肉组织。小儿大脑皮层功能不完善。兴奋性低，对兴奋耐受性差，而皮质下中枢则兴奋性较高。所以大脑皮质对皮质下中枢不能有效控制，兴奋过程容易扩散，这就使小儿对疼痛较敏感，腹壁及会阴部的不良刺激可诱发提睾肌收缩而痉挛。,.,18,小孩腹股沟发育不够完善，腹股沟短而直，睾丸质量轻，不能形成下坠效应来限制提睾肌收缩。当提睾肌痉挛时，将睾丸上提，随即引起腹痛等一系列的症状,.,19,提睾肌痉挛多发于1-2岁的婴幼儿，12岁左右也很容易发病。包块位于腹股沟区易误为“腹股沟嵌顿疝”。试图复位或向下牵拉，会增加小儿痛苦并加重病情。,.,20,提睾肌痉挛后的治疗。减少不良刺激 稳定患儿情绪 上推睾丸以降低提睾肌的张力 热敷腹股沟及下腹痛,孩子的腹痛能很快消失,大多数,.,21,小儿阑尾炎分型,卡他性阑尾炎 病变主要在黏膜。手术所见-阑尾轻度充血，周围稍有浆液性渗出。切片-黏膜水肿、充血，黏膜下层有多形核细胞及嗜酸细胞浸润，并有淋巴细胞增生。,.,22,化脓性阑尾炎 病变在阑尾各层。手术所见阑尾红肿，周围有脓性分泌物，量较多。切片黏膜及浆肌层均有浸润和破坏，主要是多形核细胞浸润。,.,23,此种全层浸润的病变有人称为蜂窝织炎性阑尾炎。有的病例阑尾肿胀严重，腔内积脓，有的在积脓张力高的部位穿孔。阑尾周围的病变可从右下腹扩大到全腹成为弥漫性腹膜炎。,.,24,坏疽性阑尾炎 阑尾全层坏死。手术所见-阑尾硬肿，暗红色的阑尾上有大小不等的黑紫色或黄绿色坏死区。有恶臭。周围渗出不多，浸润广泛，粘连形成较早。阑尾系膜浸润严重，血管多已栓塞。切片-阑尾全层广泛坏死。,.,25,梗阻性（痉挛性）阑尾炎 手术时见阑尾基本正常，有时轻度充血，周围有少量清渗液。阑尾腔内多有粪石、蛔虫、蛲虫。术前症状严重，术后症状消失。,.,26,各病理类型阑尾炎转归,卡他性阑尾炎（病变主要在黏膜）卡他性渗出 阑尾引流不畅 阑尾腔内引流 化脓、坏死、穿孔 痊愈 腹膜炎,（梗阻）,.,27,化脓性阑尾炎（病变在阑尾各层）脓性渗出 弥漫性腹膜炎脓肿形成 局部腹膜炎 局限 吸收 局限，吸收,（穿孔）,.,28,坏疽性阑尾炎（阑尾壁全层坏死）周围器官浸润 腹膜炎 粘连局限（坏死阑尾为核心）脓肿形成 腹膜炎 吸收,（穿孔）,（破裂）,.,29,梗阻性阑尾炎（病变为痉挛与机械性压迫）梗阻 引流不畅通 坏死、穿孔 痉挛 缺血 坏死、穿孔 机械性压迫（粪石）坏死、穿孔 缓解 痊愈,.,30,熟悉阑尾炎病理发展规律，有利于分析其临床所见，从而作出确切的病理类型的诊断，给予合理治疗。还有利于判断不同类型的阑尾炎的不同时期。,.,31,以此为依据，对任何一个阑尾炎病人，不但能诊断出是哪一病理类型，而且还能明确当时是处于该病理过程的哪一阶段，这样才能满足临床治疗的需要。,.,32,从哭闹分析到腹痛,哭闹时伴出汗或面色苍白，或阵发性剧烈哭闹哭闹时蜷缩身体，喜欢某一体位不动，或用手捂腹部哭闹时拒绝家长或其他人抱和触腹部，有时怕身体震动哭闹时合并恶心、呕吐、腹泻、便血、拒食等消化道症状。哭闹时出现腹胀、腹部包块、肠型等体征,.,33,器质性与功能性腹痛的鉴别,器质性腹痛一般有压痛、肌紧张、肿物、肠型，且位置固定、范围固定、性质固定腹软不胀，无固定的紧张、压痛、肿物、肠型，可排除器质性病变。走路吃饭如常，更能排除急腹症。,.,34,器质性病变的三大类型,局部炎症 局部范围有压痛紧张，可按压痛位置作出诊断。肠梗阻 肠绞痛、腹胀、肿物或肠型为主要症状 腔内梗阻：肿物,腔外梗阻：肠型,.,35,腹膜炎 压痛、紧张、肠鸣音消失1、病灶性或蔓延性：阑尾炎引起的腹膜炎，以右下腹压痛、紧张较突出2、原发性：血源性-无突出压痛区，腹腔穿刺液涂片有球菌。胆汁性-穿刺为胆汁。腹水感染-原有肾性或肝性腹水，穿刺为浑浊腹水。阴道炎性-阴道有脓，细菌与腹腔穿刺所见相同。,.,36,3、穿孔性：气腹征，X片见膈下常有气体影4、坏死性：绞窄性肠梗阻或血栓引起，有腹胀、闭袢肠型，腹腔穿刺有血性腹水。,.,37,小儿腹部检查,切记即使是冬天，也要充分暴露腹部。上至乳腺，下至大腿中段。,.,38,能说话的小儿，争取合作 先用一手掌按在一定位置不动，由轻按渐渐加重，并渐渐移位。右手扣击按在腹壁上不动的左手，划出叩痛区。,.,39,不和作的小儿应采用特殊方法：1 对比检查：不同部位对比检查 不同时间对比检查2 腹部三层检查法,.,40,不同部位对比检查,患儿平卧，母亲在病儿头部握住其双手，哄孩子。第一步，双手分别按压左，右上下腹部，观察病儿哭闹反应。,.,41,第二步，母亲握住病儿右手，容许左手自有活动。医生两手同时分别按压腹部，患儿左手抵抗按压的手为压痛点。,.,42,第三步，医生一手重压腹部可能的压痛点，患儿左手全力抵抗该手，医生乘机用另一手按压腹部其他处。如病儿置之不理，可知别处无压痛区。腹肌紧张也可用同法对比,.,43,不同时间对比检查,在三个不同时间作三次检查 在门诊-就诊时 查血常规后 入睡时住院-入院时 入睡时 术前 任何一次阴性检查均应重视,.,44,腹部三层检查法,浅层检查：轻触皮肤，注意痛觉过敏。中层检查：重压观察压痛，肌紧张，反映感染扩散情况。深层检查：慢慢压至后腹壁，探索肿块的存在与性状。以诊断侵润或脓肿的形成及压痛的深浅。检查时可给予一次较大剂量镇静剂睡眠 后复查核对。,.,45,肛查：,小儿盆腔相对较浅，腹壁较薄，手指与腹壁手指几乎可以相触，直肠与腹壁间的器官组织均可在两手之间抠到，肛门指诊对下腹部病变很有意义。,.,46,小儿肛查最好取截石位 小婴儿先用小指检查，再换食指 肛周及指套都要涂满润滑剂 医生要分辨手指通过肛门引起的不适感和真正触痛的不同反应。,.,47,患阑尾炎时：肛查直肠右侧壁触痛（哭闹更加明显或呼痛）黏膜水肿 发热以及触到包块指套的沾染物 粪便 脓液等也应注意,.,48,血常规,年龄越小，WBC的化验价值越不大，但WBC低者总是罕见于阑尾炎,.,49,尿常规,发炎的阑尾正好位于输尿管前面刺激了输尿管，尿中可见少量的WBC和RBC。,.,50,X线检查,观察胸部的急慢性病变腹部-膈下游离气体 液平面,.,51,腹腔穿刺,除手术以外最直接获得腹腔内情况的手段简便 安全 有效,.,52,超声波,对诊断腹腔肿物有较大意义要注意肠腔及肠内容物干扰,.,53,引起腹痛的内科疾病,上呼吸道感染过敏性紫癜肠蛔虫症月经初朝 卵巢滤泡破裂急性肾炎便秘肺炎传染性肝炎急性肠系膜林巴结炎,.,54,风湿病 胃十二指肠溃疡 流脑 肠痉挛 脊柱结核继发感染结核性腹膜炎 急性肾盂肾炎合并肾积水肠炎毒痢,.,55,引起腹痛的外科疾病,肠梗阻输尿管结石 畸形卵巢囊肿扭转腹股沟斜疝嵌顿阑尾炎肠套叠腹部肿瘤,急性坏死性肠炎出血性胰腺炎胆道蛔虫及感染麦克尔西室炎腹壁感染,.,56,阑尾手术术前谈话,根据小儿年龄，理解能力，心理表现，鼓励安慰小儿，解除怕痛的顾虑。对家长的谈话要用通俗的语言讲清决定手术的根据与把握，一般分三步进行：,.,57,讲手术的必要性,首先介绍疾病的诊断和诊断依据，估计到的病理情况，决定手术与非手术的根据。说明为什么要手术，究竟是“非手术不可”，还是“不手术也行”，或是“手术比较有利”。,.,58,讲手术的作用与效果,要根据病理情况讲清是手术切除“病根”，一周后出院永不再犯；还是手术只能去掉发炎的阑尾，而腹腔内的感染要靠术后的药物治疗；或是仅起探查和引流作用，进一步的治疗方案尚待手术后决定。,.,59,讲手术的危险性与失败率,要根据我们的技术力量与经验，估计他这样的病术后可能发生的并发症，麻醉和手术意外，并讲清我们的预防措施和抢救准备。,.,60,和家长谈话的目的是给家长增强信心，使他们知道病儿必须手术，医院对手术确有把握，意外虽可能发生，但发生率很低，并且医院有办法解决。,.,61,急腹症术后护理,心理护理:热情接待，与家长进行沟通，耐心介绍有关疾病，手术，麻醉，治疗，护理的知识及预后。让家长能以稳定和平和的心理接受治疗护理过程。,.,62,术前护理,一般处理:禁食，胃肠减压，建立有效的静脉通道，急查血常规，凝血三项，电解质，配血，给氧，保暖等。遵医嘱补液：及早纠正水，电解质紊乱。,.,63,严密观察病情并记录出入液量，生命体征，观察呕吐，大便，小便的量，性状并计录。准确评估患儿脱水程度，结合血清电解质和血气分析结果合理安排输液种类，调节输液量及速度。,.,64,术后护理,观察病情:生命体征，腹部症状和体征的变化。观察切口愈合，肠鸣音及肛门排气排便情况。,.,65,胃肠减压的护理：妥善固定引流管并保持有效引流,做好标记，妥善固定确保胃管在胃内，防折叠，滑出，脱落，观察胃液的颜色，性质及量，并记录。持续有效引流：Q2H冲洗胃管，维持减压器的负压状态。口腔护理：一日2次,.,66,拔胃管时间,病人肠功能恢复肠鸣音正常，腹软不胀，胃肠减压量逐渐减少，颜色逐渐变浅，肛门排气排便，可遵医嘱拔除胃管。,.,67,饮食：术后应禁食，禁饮，待肠功能恢复后开始进少量流食，逐渐过度到半流食。,.,68,并发症的观察,切口感染：持续发热，WBC增高，切口处红肿，疼痛。切口裂开：切口处有黄色渗出液。吻合口瘘：持续发热，WBC增高，有腹膜刺激症，切口处有粪质样液体流出。肠梗阻：腹胀，腹痛，呕吐，无肛门排气排便。,.,69,切口观察,一般切口术后第3天进行换敷料，切口污染重者第2天应看切口并换敷料以早期处理感染。,.,70,缝线反应,针眼周围及缝线下均发红，范围不大于1cm，用消毒液擦拭后无菌纱布盖好，隔日观察。,.,71,缝线脓肿,一个或几个针眼，周围暗红，肿胀，直径大于1cm针眼处有脓液或分泌物漏出。处理方法：可将该线拆除，用消毒液清洁后，用无菌纱布覆盖，局部可作理疗。,.,72,切口化脓,浅口化脓：切口周围全部或一部分暗红肿胀，范围超过2排针眼之外，或已有波动。处理方法：拆除肿胀部位1-2针逢线，并将切口适当拆开，引流脓液，然后用纱条填塞，使之变成开放性切口，隔日换药。,.,73,深部化脓,切口皮色变化不大，切口压痛及肿胀范围超出两排针眼之外12cm。体温升高，WBC增多。处理方法：调换抗菌素。待有波动或穿刺有脓时，按穿刺方向拆开切开，引流。脓液细菌培养。,.,74,引流的处置,一般在2448小时拔除，其他参考引流内容。,.,75,切口再裂,麦氏切口很少有切口再裂，右腹直肌切口再裂可能性较大。一般见敷料大量渗液湿透，即应考虑切口再裂。换敷料时，见切口继续渗出黄水或血水，切口处有空虚软化感觉，则为切口在裂。送手术室再次缝合。,.,76,小儿急性阑尾炎手术前要求降温至38.5以下，术中应随时量体温，有上升趋势时立刻采取措施。术后立刻测体温，并给予相应措施。,.,77,小儿日需量的计算：按体重计算：第一个10公斤，100ml/kg d第二个10公斤，50ml/kg d第三个10公斤，20ml/kg d超过第三个10公斤，均按20ml/kg d计算。一般术后不超过日需量半量，给予4：1液即可。,.,78,阑尾炎性腹膜炎或病情较重的患儿 按有无脱水、继续丢失和日需量的总量给予输液。,.,79,手术当日,如无脱水给日需量的1/2,有脱水先纠正脱水,给2:1液2040ml/kg,然后给日需量。手术次日，补足胃肠减压液，可用3：1液（3份0.9%氯化钠，1份0.15%氯化钾）。加日需量的1/22/3。术后第2日，补充胃肠减压液，加日需量的2/3全量。,.,80,术后第3天，补充 胃肠减压液，加日需量全量。术后12天内液体内可不加氯化钾，超过12天，按生理需要量加钾。,.,81,阑尾炎术后早期并发症,麻醉中窒息麻醉后误吸术后高热阑尾系膜出血手术技术失误,.,82,晚期术后并发症,切口感染及慢性窦道肠瘘肠麻痹早期粘连性畅梗阻腹腔残余感染：盆腔脓肿 隔下感染和脓肿肠间隙脓肿,.,83,小儿阑尾炎出院标准,体温正常精神食欲好局部无肿硬，压痛不超过瘢痕区白细胞计数正常 有两条以上不正常，要继续观察，查明病因，及时治疗。,.,84,END,
