小儿急性呼吸道感染课件.ppt
-,小儿急性呼吸道感染,-,小儿呼吸系统解剖特点,上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡胸廓：短，前后径较长，呈桶状；呼吸肌发育差,-,小儿呼吸系统生理特点,1.呼吸频率与节律新生儿4044次分，1岁30次分，3岁24次分，37岁22次分，14岁20次分，18岁16 18次分新生儿及生后数月的婴儿，呼吸极不稳定，可出现深、浅呼吸交替，呼吸节律不整、间歇、暂停等,-,小儿呼吸系统生理特点,2.呼吸型婴幼儿：腹膈式呼吸7岁以后：胸腹式呼吸,-,小儿呼吸系统生理特点,3.呼吸功能特点肺活量：5070mlkg.小儿呼吸储备量较小，发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5倍，而成人可达10倍，故易发生呼吸衰竭潮气量：610mlkg.每分钟通气量和气体弥散量：按体表面积和单位肺容积计算与成人相近气道阻力：气道管径较小，阻力较大,-,小儿呼吸道免疫特点,1.咳嗽反射弱；2.气道平滑肌收缩功能差；3.纤毛运动功能差；4.免疫球蛋白含量低，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量和活性不足。因此，易患呼吸道感染,-,小儿呼吸系统体格检查,呼吸频率及节律发绀三凹征：胸骨上、下窝，锁骨上窝，肋间隙呻吟、鼻扇、吐沫吸气喘鸣伴吸气延长：上呼吸道梗阻呼气喘鸣伴呼气延长：下呼吸道梗阻哮鸣音，湿罗音,-,上呼吸道感染,-,概 述,上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大要倡导作病变部位的定位诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染,-,普通感冒,一.病原 原发病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、A组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等,-,普通感冒,二.临床表现1.婴幼儿局部症状不明显而全身症状重；2.年长儿局部症状明显而全身症状较轻；3.体征：咽部充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大、触痛；肺部呼吸音正常；肠道病毒感染可见皮疹；4.病程3至5天。,-,普通感冒,三.上感伴腹痛原因1.发热所致阵发性肠痉挛；2.肠系膜淋巴结炎；3.肠道寄生虫蠕动。,-,普通感冒,四.治疗（1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗（2）无常规使用抗生素指征,-,特殊类型上感,1.疱疹性咽峡炎（herpangina）a.夏秋季好发，柯萨奇A组病毒感染；b.急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐；c.咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有24疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡；d.病程1周。,-,特殊类型上感,2.咽-结合膜热 pharyngo-conjunctival feverA.春夏季好发，腺病毒3、7型感染；B.发热，多呈高热；C.咽炎，咽痛，咽部充血；D.结合膜炎，眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎；E.颈部、耳后淋巴结肿大；F.病程12周。,-,急性扁桃体咽炎,病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是A族溶血性链球菌（GAS），较少见的有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌，其他病原有肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）,-,急性扁桃体咽炎,临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、咽痛 病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显 GAS性 23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物 MP/CP性 常常合并气管支气管炎,-,急性扁桃体咽炎,治疗 病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征 细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d,-,中耳炎,病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原,-,中耳炎,临床诊断 慢性中耳炎（OME）中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征急性中耳炎（AOM）中耳渗出伴有急性全身或局部症状 反复发作性中耳炎（RAOM）指6个月内有3次或1年中有4 次的典型AOM 发作,-,中耳炎治疗,OME 65%以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素 AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或 SMZCO，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco 或阿莫西林,-,鼻窦炎,病因1.感染性细菌、病毒、支原体、衣原体等2.非感染因素(变态反应性),-,鼻窦炎,临床诊断 急性细菌性鼻窦炎症状和体征 持续10d14d而无改善者发热39、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎,-,鼻窦炎治疗,保证鼻窦分泌物引流通畅 单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等 疗程 症状、体征改善后7 d 一般为10d14d,-,喉炎,病原 大部分由病毒所致病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌,-,喉炎,临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难,-,喉 炎,喉梗阻的分度度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，安静时如常人度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音减低，心率增快度喉梗阻 除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达140次/min以上度喉梗阻 患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐,-,喉炎治疗,可以使用糖皮质素3d5d 度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应立即作气管切开术单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或第2代、第3代头孢菌素抗生素疗程一般 5d7d,-,急性会厌炎,病原细菌是主要病原，尤其是流感杆菌（Hib），其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌（GAS）和金黄色葡萄球菌,-,急性会厌炎,临床诊断 声门上喉炎，进展迅速急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿,-,急性会厌炎治疗,有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d,-,下呼吸道感染,-,急性气管支气管炎,一.分类1.感染性感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原 肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细菌病原可能性增加百日咳杆菌仍是重要病原之一,-,急性气管支气管炎,一.分类2.非感染性 被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性,-,急性气管支气管炎,二.临床诊断多种急性传染病的一种临床表现主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征,-,急性气管支气管炎,三.抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素病程 7d 者很少有使用抗生素指征细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素 明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类,-,毛细支气管炎,2 岁以下婴幼儿，26 个月龄是发病高峰本病是上下呼吸道同时受累的疾病典型症状有频繁阵咳和发作性喘憋本病首次患病后可以再发，1/3 左右患儿日后可能发展成支气管哮喘,-,毛细支气管炎,病原病毒约占病原的90%，RSV居首位，还有副流感病毒，鼻病毒，人类偏肺病毒，腺病毒肺炎支原体、衣原体也可引发本病细菌不是主要的原发致病原,-,毛细支气管炎,临床诊断 常在上呼吸道感染后2d3d发病，表现持续性干咳和发作性喘憋，呼吸道症状重而全身中毒症状轻 胸部X线片 多提示支气管炎、支气管周围炎和梗阻性肺气肿、肺不张,-,毛细支气管炎,鉴别诊断 需与婴幼儿期哮喘、百日咳、气道内异物和粟粒型肺结核等鉴别,-,毛细支气管炎,治疗一般治疗和对症治疗 抗病原微生物治疗 三氮唑核苷雾化吸入 RSV-IVIG 无常规使用抗生素的指征 病程7 d高危儿或已明确细菌感染者有使用抗生素指征,-,肺 炎,由不同病原体或其它因素（如吸入，过敏反应）等所引起的肺部炎症以发热，咳嗽，气促，呼吸困难及肺部固定的湿罗音为共同表现是我国住院小儿死亡的第一位原因被卫生部列为小儿四病防治之一,-,肺炎分类,按病理大叶性肺炎，支气管肺炎，间质性肺炎按病因细菌性，病毒性，支原体，衣原体，原虫性，真菌性，非感染性按病程急性（3个月）迁延性（13个月）,-,肺炎分类,按病情轻型重型按感染的地点社区获得性肺炎(CAP)院内获得性肺炎(HAP/NP)按表现是否典型典型肺炎非典型肺炎,-,肺 炎-CAP,CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 CAP大量病例在基层医疗卫生机构,-,肺炎病原学-CAP,病毒 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单纯病毒感染可占病原的14%35，常见有 RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、CMV、EB病毒、疱疹病毒、肠道病毒 病毒病原的重要性随年龄增长而下降注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能,-,肺炎病原学-CAP,细菌 发展中国家重要常见细菌包括肺炎链球菌、Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌,-,肺炎病原学-CAP,其他病原肺炎支原体是515岁儿童CAP常见病原，约占1030%以上，每隔3-8年可发生1 次地区性流行沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原020%嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原儿童CAP混合感染率约840，年龄越小，混合感染的机率越高,-,肺炎病原学-HAP,CAP常见病原微生物也可引起HAP革兰阴性菌显得重要-混合感染-细菌耐药性 产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)革兰阴性菌杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、产AmpC内酰胺酶杆菌、产金属酶杆菌、甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、多耐药铜绿假单胞菌（MDRP）嗜肺军团菌、厌氧菌、真菌（小儿以白色念珠菌居多），疱疹病毒等,-,肺炎临床表现,1.呼吸系统发热 不规则热如有高热（腋温38.5）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重咳嗽早期干咳，极期咳嗽可以减轻，恢复期有痰,-,肺炎临床表现,1.呼吸系统气促呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性（74%）与特异性(67%）1岁以下肺炎 RR70次/分与低氧血症的相关敏感性63%、特异性89%,-,肺炎临床表现,1.呼吸系统肺部湿啰音和管状呼吸音 对于3岁以上的小儿有较高敏感性（75%）呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助 约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大,-,肺炎临床表现,2.循环系统心肌炎 微循环障碍心力衰竭：1.呼吸突然加快，60次/分。2.心率突然180次/分。3.极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长。4.心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。5.肝胀迅速增大。6.尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢浮肿。,-,肺炎临床表现,3.神经系统轻度：烦躁、嗜睡重度：中毒性脑病，意识障碍、惊厥、呼吸不规则，前囟隆起、脑膜刺激征、瞳孔对光反射迟钝或消失。,-,肺炎临床表现,4.消化系统轻症：呕吐、腹泻、腹胀；重症：中毒性肠麻痹 消化道出血,-,肺炎临床表现,5.并发症脓胸脓气胸肺大疱,-,肺炎胸部X线片,对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片 根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸X线片,-,肺炎实验室诊断-病原学,住院患儿应尝试作多病原联合检测对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素,-,肺炎实验室诊断,可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及CRP，也可检测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症,-,肺炎治疗,轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及时转诊治疗一般治疗 对症治疗退热、化痰止咳呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性不推荐常规呼吸道湿化疗法,-,肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP,轻度CAP 可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的13月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等5岁18岁 主要病原除肺炎链球菌（SP）、结核分支杆菌(MC)外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/(kgd),-,肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP,4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择,-,肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP,重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或 氨苄西林/舒巴坦（2:1）方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西 林，万古霉素不作首选方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类,-,肺炎抗病原微生物经验治疗-HAP,轻度HAP 重度CAP方案1/方案2/方案3/方案4之一 轻度HAP伴有特殊危险因素之一者 方案5 方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑 适用考虑合并厌氧菌感染方案6 替卡西林+克拉维酸或 哌拉西林+三唑巴坦，适用考虑假单胞菌 轻度HAP并存多种危险因素者 可参照重度HAP方案,-,肺炎抗病原微生物经验治疗-HAP,重度HAP产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌科细菌 碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南产Amp C酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类 不动杆菌 选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌 选择替卡西林/克拉维酸铜绿假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，联合抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）,-,肺炎抗生素疗程、疗效评估,抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3d5d 充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物,-,几种常见病原所致肺炎,-,呼吸道合胞病毒肺炎,1.多见于2岁以内，26个月婴儿为多；2.病变在毛细支气管，支气管、肺泡也可受累；3.喘憋为突出表现；4.体征：喘鸣音为主，肺基部可闻及细湿罗音；5.继发哮喘的患病率高。,-,呼吸道合胞病毒肺炎,6.中毒症状不严重；7.毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音明显减低，喘憋发作时，听不到湿罗音；8.X线：不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，可见小点片状阴影或肺不张；,-,腺病毒肺炎,1.腺病毒3、7型为主；2.病理：支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变；3.多见于624个月小儿；4.高热、萎靡嗜睡、面色苍白、剧咳、喘憋、紫绀；5.发热45日后出现湿罗音，肺实变体征。,-,腺病毒肺炎,6.X线肺体征不明显时，即可出现线改变；大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；病灶吸收缓慢，需数周至数月,-,金黄色葡萄球菌肺炎,1.病理：化脓性2.起病急，进展快3.病情重，中毒症状明显4.肺部体征出现早且明显5.合并症多，可伴脓胸、脓气胸、肺大泡6.迁徙性化脓病变7.X线：出现晚、进展快、消失慢,-,肺炎支原体肺炎,1.发热，热程13周；2.刺激性咳；3.肺部体征常不明显；4.婴幼儿发病急，病程长，病情较重；以呼吸困难，喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部罗音多；5.全身多系统表现；6.青霉素、氨基糖甙类、磺胺药物无效。,-,肺炎支原体肺炎,7.X线局部网状结节影；局部实变，密实或磨玻璃样改变；弥漫性间质改变；肺门周围的模糊阴影；肺门淋巴结肿大；胸腔积液；肺不张或肺内气体潴留。,-,肺炎衣原体肺炎,1.小于6个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染获得；2.间质性肺炎；3.起病缓慢，症状轻，无发热，先有鼻塞、气促、频繁咳嗽；4.肺部可闻湿罗音；5.X线呈间质性、双侧性、过度充气或有斑片阴影，可持续1个多月。,-,
