女性生殖内分泌疾病课件.ppt

女性生殖内分泌疾病,女性生殖内分泌疾病 主要是丘脑下部-垂体-卵巢内分泌轴异常所引起，常见的有性早熟、经前期综合征、功能失调性子宫出血、痛经、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、闭经等。,月经失调(Menstrual Disorders)是丘脑下部-垂体-卵巢轴功能障碍引起的一种临床表现。临床特征 月经周期和经量的改变。,高雌二醇（+),(-),雌二醇pg/ml,孕酮ng/ml,女性生理周期变化,女性内生殖器官的周期性变化,下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,FSH-促性腺激素-LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,FSH-RH(-),LH-RH(-),LH-RH(+),正常女性的内源雌激素,卵 巢,雌二醇 E2,雌酮 E1,雄烯二酮4A,雌三醇 E3,50%,95%,50%,雌激素活性,雌二醇（E 2）100%雌酮（E 1）30%雌三醇（E 3）10%,正常女性的内源雌激素,雌激素的靶器官,神经系统生殖泌尿系统：子宫、阴道、尿道、盆底乳腺组织内脏：肝，肾，肺心血管皮肤骨骼,阴道,子宫,胎盘,肝,卵巢,心血管,黄体,肾,皮肤,乳腺,大脑,下丘脑,垂体,肺,骨骼,第一节 功能失调性子宫出血,Dysfunctional Uterine Bleeding 功能失调性子宫出血（Dysfunctional Uterine Bleeding，DUB）简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。,临床类型及其特点,无排卵型功血 85%,多见于青春期、围绝经期有排卵型功血 13%，多见于育龄期 发 围绝经期 50%生 育龄期 30%率 青春期 20%,（一）无排卵性功血 Anovulatory functional bleeding,好发于青春期及更年期 青春期下丘脑和垂体功能不成熟 更年期卵巢功能减退，对促性腺激素反应低下子宫内膜受雌激素作用增生、不规则脱落而引起出血,低水平雌激素维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且 无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常,子宫内膜的病理变化,子宫内膜增生过长(Hyperplasia of endometrium)1.单纯性子宫内膜增生过长（Simple hyperplasia）2.复杂性子宫内膜增生过长（Complex hyperplasia）3.不典型子宫内膜增生过长（Atypical hyperplasia）增生期子宫内膜(Proliferative phase of endometrium)萎缩期子宫内膜(Atrophic endometrium),子宫内膜单纯型增生,子宫内膜复杂型增生,子宫内膜不典型增生,临床表现,子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其它不适继发贫血大量出血可导致休克,异常子宫出血的类型,月经过多(menorrhagia)周期规则,经量80ml或经期7 days。经量过多(hypermenorrhea)周期规则，经期正常，但经量80ml。月经频发(polymenorrhea)Regular cycle less than 21days。子宫不规则出血(metrorrhagia)周期不规则，经期长，经量不多。子宫不规则过多出血(menometrorrahagia)周期不规则，经量过多。,诊 断,病史体格检查排卵监测其它辅助检查,病 史,月经史起病的年龄精神和情绪的改变环境的改变营养情况工作习惯和强度的改变用药情况及疗效情况有无肝病或血液病等,体 检,全身情况：精神、营养情况或有无贫 血等；乳房：发育及包块；妇科检查：生殖器官的肿瘤、炎症、损伤等。,排卵监测,诊断性刮宫基础体温测量B超检查激素测定宫颈黏液检查阴道脱落细胞检查,成人24小时体温变化,B超监测排卵,激素测定,黄体期测定P值可判定有无排卵；排卵前可测到E2，LH峰；测定PRL和甲状腺功能可排除其它内分泌疾病。,其它辅助检查,腹腔镜检查宫腔镜检查CT检查宫腔碘油造影孕激素抑制试验（甲孕酮150mg肌注，每周一次，连续2次。）,鉴别诊断,全身性疾病妊娠性疾病生殖道感染生殖道肿瘤性激素使用不当,功血的治疗原则,青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,止 血,大剂量性激素止血止血药诊断性刮宫子宫内膜去除术子宫切除术,大剂量性激素止血,1.雌激素2.孕激素3.雌、孕激素4.雌、孕、雄激素,雌激素,己烯雌酚2-4mg或苯甲酸雌二醇2mg，6-8小时一次，3天内止血后，每3天递减1/3量至维持量1mg/天，持续20天后停药。,孕激素,炔诺酮（妇康片）5mg，8小时一次，血止后，每3天递减1/3量至维持量2.5mg/天，持续20天后停药。,雌、孕激素,己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg+苯甲酸雌二醇2mg+黄体酮20mg肌注，约3天内止血，于10天内再肌注己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg 一次。,苯甲酸雌二醇1.25mg+黄体酮12.5mg+丙酸睾丸酮25mg肌注，1次/日。,雌、孕、雄激素,子宫内膜去除术,子宫内膜电切术微波子宫内膜消除术激光子宫内膜去除术热球囊子宫内膜消除术射频子宫内膜去除术,适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血,术前必须有明确的病理学诊断.,调整月经周期,雌孕激素序惯疗法雌孕激素序合并疗法后半期孕激素疗法,1）雌、孕激素序贯法,通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,2）雌、孕激素联合法：,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,3）后半周期孕激素疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,促排卵治疗,青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵,促 排 卵方法,克罗米芬克罗米芬+HCG来曲唑（letrozole）HCGHMG+HCGFSH+HCGGnRH+HMG/FSH+HCG,克罗米芬,机制：在下丘脑和垂体，与E2竞争受体，但不发挥E2生物学作用。方法：50-150mg/日，月经第5天开始，连用5日.,克罗米芬+HCG,克罗米芬用法同上，优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位。,来曲唑（letrozole）,特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂 机制：抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡发育方案：月经周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月经周期第3天单次20mg。促排卵的进展！,HCG的Triggering作用,优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位触发排卵。,HMG+HCG,肌注HMG75-150单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位。,FSH+HCG,肌注FSH75-150单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位。,GnRH+HMGFSH+HCG,月经前天肌注GnRH-a1.875mg,10-15天（垂体降调节后）后肌注FSH或HMG75-150单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，再肌注HCG5000-10000单位。,手术治疗,刮宫术 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫切除术 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择,（二）有排卵型功血Ovulatory menstrual dysfunction,好发于生育年龄妇女，较无排卵型功血少见。有卵泡成熟及排卵，但黄体功能异常,排卵型功血的类型,.黄体功能不全(Luteal phase defect,LPD).子宫内膜不规则脱落(Irregular shedding of endometrium),1、黄体功能不足(luteal phase defect,LPD),月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,发病机制,卵泡期FSH缺乏,LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷,卵巢发育不良,神经内分泌调节功能紊乱,生理性因素,高催乳激素血症,卵泡发育缓慢,雌激素,对垂体及下丘脑正反馈不足,排卵后黄体发育不全,孕激素,卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷,排卵后颗粒细胞黄素化不良,孕激素,子宫内膜分泌反应不足,病 理,子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步,临床表现,月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产,诊 断,病史及临床表现基础体温监测排卵诊刮+病理检查,月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,治 疗,促进卵泡发育 小剂量雌激素，CC,HMG+HCG or FSH+HMG+HCG促进月经中期LH峰形成 卵泡成熟时注射HCG500010000U黄体功能刺激疗法 BBT上升后开始注射HCG 10002000U，共5次黄体功能替代疗法 黄体酮10mg/日，1014天黄体功能不足合并高催乳素症 溴隐停2.55mg/天,2、子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium),发病机理下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱持续性孕激素影响,发病机制,下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落,子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium),有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落,病 理,月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜,临床表现,月经周期规则月经期延长经血量增多,诊 断,病史及临床表现基础体温监测排卵诊刮+病理检查,月经周期正常，但经期延长，且出血量多基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,治 疗,孕激素无生育要求者也可口服单相口服避孕药绒促性素用法同黄体功能不足,第二节 闭经,(Amenorrhea)生理性闭经 病理性闭经,生理性闭经,青春期前妊娠期哺乳期绝经期后,病理性闭经原发性闭经(primary amenorrhea)：妇女年满16岁，第二性征已发育或年龄超过14岁，第二性征尚未发育仍无月经来潮者称为原发性闭经。继发性闭经(secondary amenorrhea)：指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者称为继发性闭经。,原发性闭经,米勒管发育不全综合征性腺发育不全 1）特纳综合征 2）单纯性性腺发育不全 3）对抗性卵巢综合征 4）雄激素不敏感综合征 5）低促性腺素性腺功能减退,继发性闭经,下丘脑性闭经 精神应激、体重下降、神经性厌食、运动性和药物性闭经 颅咽管肿瘤等垂体性闭经 垂体梗死、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征卵巢性闭经 卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征子宫性闭经 Asherman综合征、子宫内膜炎、子宫切除后或宫腔放疗后、甲状腺、肾上腺、胰腺等功能异常,诊断思路,孕酮试验：黄体酮20mg/日，连用5天；有撤退性出血，为度闭经；雌孕激素试验：乙烯雌酚1 mg/日，连用20天，后5天加用黄体酮20mg/日，有撤退性出血，为度闭经；促性腺激素测定：过高-卵巢性闭经，过低-垂体性或中枢性闭经；垂体兴奋试验：FSH、LH过低时进行，100g LHRH，30秒内静注完，15、30、60、120分钟采血，测定LH含量。LH正常-下丘脑或以上部位引起的闭经。,闭经的诊断步骤,诊 断,病史体检辅助诊断检查 1）孕激素试验 2）雌、孕激素序贯试验 7）B超检查 3）诊断性刮宫 8）宫颈黏液、阴道脱落细胞检查 4）子宫输卵管碘油造影 9）卵巢兴奋试验 5）BBT测定 10）垂体功能检查 6）激素测定 11）影像学检查,治 疗,对引起闭经的病因进行治疗：如宫腔粘连分离、生殖道结核治疗、卵巢或垂体肿瘤切除等；激素治疗：雌孕激素替代治疗（人工周期）诱发排卵：HMG+HCG：适用于垂体功能不全；克罗米酚：适用于垂体和卵巢功能正常，下丘脑功能不足或不协调者；LHRH：适用于内源性LHRH不足者；溴隐停：适用于高催乳素血症。,