咳嗽咳痰呼吸困难课件.ppt
咳嗽与咳痰 cough and expectoration 新乡医学院第一临床学院内科学教研室 赵欣,概念,咳嗽：是人体保护性反射动作。病理性分泌物 异物 频繁的、刺激性的咳嗽临床病征 咳痰：是呼吸道内的分泌物，借助咳嗽 排出体外。,排出,咳嗽的发病机理,呼吸道内分泌物、异物迷走、舌咽、三叉神经感觉纤维传至 延髓咳嗽中枢 喉下、膈、脊引起咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌的运动来完成咳嗽动作 表现为深吸气后，声门关闭，继而突然剧烈的呼气，气流迅速冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。,咳 嗽 原 因,1.呼吸道疾病 2.胸膜疾病3.心脏疾病4.中枢性因素,咳 嗽 原 因,1.呼吸道疾病：炎性分泌物、异物刺激性气体吸入刺激咽喉或支气管粘膜肿瘤、出血等 咳嗽 刺激效应以喉部勺状间隙和气管分叉部粘膜最敏感,咽喉炎、喉炎、喉癌 干咳支气管炎、支扩、哮喘物理化学、过敏因素咳嗽咳痰肺部肿瘤、呼吸道感染,常见,咳 嗽 原 因,2.胸膜疾病：胸膜炎 胸膜间皮瘤 自发性气胸 胸穿,咳 嗽 原 因,3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿，肺泡 内或支气管内浆液或浆液血性渗出物 刺激咳嗽,咳 嗽 原 因,4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳 嗽中枢引起咳嗽,人可随意引起咳嗽和抑制咳嗽,脑炎、脑膜炎可引起咳嗽,咳嗽的临床表现及其意义,1.咳嗽的性质 2.咳嗽的时间与规律 3.咳嗽的音色 4.痰液的性质和痰量 5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征,咳嗽的临床表现及其意义,1.干性咳嗽 2.湿性咳嗽,咳嗽的性质,咳嗽的临床表现及其意义,2.咳嗽的时间与规律：（1）突起性咳嗽：（2）慢性咳嗽：（3）发作性咳嗽：（4）夜间咳嗽：,咳嗽的临床表现及其意义,3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特点（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉 返神经。（2）鸡鸣样咳嗽：见于百日咳、会厌、喉部 病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉 瘤、支气管癌直接压迫支气管所致（4）咳嗽声音微弱：严重肺气肿、极度衰竭或 声带麻痹等,咳痰的临床表现及其意义,4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、脓性、血性 粘液性:急慢性支气管炎、哮喘、肺炎 浆液性：肺水肿 脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染 血性：上述各种痰液均可带血,咳痰的临床表现及其意义,支气管扩张 痰量增多 肺脓肿 支气管胸膜瘘 上层为泡沫 静置后分三层：中层为浆液或浆液脓性 下层为坏死组织 痰量与体位有关，痰量可达每日数百毫升,咳痰的临床表现及其意义,恶臭痰 厌氧菌感染铁锈色痰 肺炎球菌感染黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染粉红色乳状痰 金葡菌感染棕红色胶冻样痰 克雷伯杆菌感染粉红色泡沫痰 肺水肿白粘稠拉丝痰 真菌感染大量稀薄浆液性痰带粉皮样物 包虫病每日几百甚至上千毫升浆液泡沫痰 肺泡癌,咳嗽、咳痰的临床表现及意义,5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（肺结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积 液、喉水肿、喉肿瘤等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支气管哮喘、气道异物、心 性哮喘等、支气管肿瘤）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓 肿、肿瘤等,问诊要点,发病性别与年龄咳嗽的程度与音色咳嗽伴随症状,慢性持续性咳嗽常见病因,1 鼻后滴漏 2 咳嗽型哮喘 3 慢性支气管炎 4胃食管返流,1 鼻后滴漏,占持续性咳嗽病因的40-87%，临床特征：系鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体肥大增生 等多种疾病引起的综合症；常有分泌物滴漏入咽喉感或咽部异物感，常需清咽伴频繁咳嗽；仰卧位或清晨加重；检查口咽部有粘液或脓性分泌物，或粘膜呈 鹅卵石样改变；扑尔敏麻黄素合剂或激素类滴鼻后咳嗽减轻 或消失,2 咳嗽型哮喘,约占哮喘的5-6%临床特点：常有过敏体质 阵发性痉挛性干咳 吸入冷空气或异味、运动诱发或加剧 常在夜间或晨起发作 抗生素、止咳药无明显疗效 支气管激发试验或舒张试验阳性 支气管舒张剂或激素口服或气雾吸入效果 显著,3 慢性支气管炎,临床特征：咳嗽伴白粘痰；咳嗽一年至少3个月，并连续2年以上;常有吸烟史；肺功能较少气道可逆性特征，支气管 激发和舒张试验阴性；重症出现阻塞性肺气肿表现。,4 胃食管返流,占持续性咳嗽病因的21%，其中以咳嗽 为唯一症状者占43%临床特点：咳嗽伴有胸骨后烧灼痛、反酸；钡X线检查有食管返流；胃镜或食管镜检查见有反流性食管炎 食管24小时PH检测发现酸性物反流；制酸剂和促胃动力药治疗有效。,咳嗽的并发症,1 气压伤 气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜破裂2 心血管 晕厥、粘膜下静脉破裂（鼻和肛门的)、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞 3 肌肉骨骼 肋骨和椎骨骨折、腹直肌断裂、股疝 和斜疝、外科伤口裂开、系带断裂、声嘶、咽喉痛、骨骼肌肉痛4 其他 尿失禁、精神上的痛苦、头痛、失 眠、过多出汗、恶心、呕吐等,气胸,呼吸困难 dyspnea 新乡医学院第一临床学院内科学教研室 赵欣,呼吸困难概念,主观上患者有感到“空气不足”客观上患者表现为：呼吸费力 节律 有呼吸 频率 异常 深度 严重时有：张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸辅助肌参与运动,呼吸困难的病因分类,1.呼吸系统疾病 2.循环系统疾病 3.中毒 4.血液系统疾病 5.神经精神性疾病,呼吸困难的病因分类,1.呼吸系统疾病：影响肺的通气、弥散与交换功能缺氧,呼吸道梗阻,神经肌肉疾病,胸廓活动障碍,肺脏疾病,膈肌活动受限,呼吸困难的病因分类,2.循环系统疾病：心力衰竭、心包填塞、肺肺栓塞等肺通气不全，弥散、气体交换差缺氧,呼吸困难的病因分类,3.中毒：,糖尿病酮症酸中毒,代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢呼吸困难（Kussmaul）,呼吸困难的病因分类,3.中毒：主要引起呼吸中枢抑制呼吸困难 呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，表现为潮式呼吸或间歇呼吸,吗啡药物中毒 有机磷农药中毒,呼吸困难的病因分类,3.中毒：氰化物中毒时，氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸，导致组织缺氧呼吸困难,氰化物中毒,呼吸困难的病因分类,3.中毒：一氧化碳中毒时吸入的一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧呼吸困难,一氧化碳中毒,呼吸困难的病因分类,3.中毒：亚硝酸盐中毒时，使血红蛋白变为 高铁血红蛋白失去携氧的能力呼吸 困难,亚硝酸盐中毒,呼吸困难的病因分类,4.血液系统疾病：血液中的红细胞携氧 能力缺氧呼吸困难 5.神经精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤 等）颅内高压呼吸困难 精神疾病：癔病呼吸困难,呼吸困难临床表现及意义,1 肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难：特点：吸气显著费力，吸气期延长。见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，吸气性哮鸣音 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 主要是呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,三 凹 征,呼吸困难临床表现及意义,气管肿瘤引起吸气性呼吸困难,呼吸困难临床表现及意义,呼气性呼吸困难:特点：呼气显著费力，延长而缓慢，常伴 有呼气期哮鸣音 提示：肺组织弹性减弱、小支气管痉挛或炎 症 见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢阻 肺等,呼吸困难临床表现及意义,混合性呼吸困难：特点：吸气和呼气均费力，呼吸浅快。主要由于肺或胸膜病变使肺呼吸 面积减少导致换气功能障碍引起。见于：重症肺炎、重症肺结核、大面 积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等,呼吸困难临床表现及意义,2.心源性呼吸困难：（1）左心衰竭：肺循环淤血 机理：1.肺淤血：气体弥散功能减退;肺泡弹性减弱，导致肺活量减少;肺泡内张力，刺激肺牵张感受 器，通过迷走神经反射性兴奋呼 吸中枢;肺循环压力，反射性刺激呼吸 中枢,急性左心衰竭特点,1 有引起左心衰的基础疾病2 混合性呼吸困难3 心率快4 两肺底或满肺湿罗音、哮鸣音5 强心、利尿、扩血管有效,急性左心衰竭的表现,急性左心衰(心源性哮喘)常出现夜间阵发性呼吸困难 突发性，带哮鸣音的高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色 血性泡沫痰。端坐呼吸(orthopnea)、恐惧、面色苍白、紫绀、大汗淋漓、心率快、奔马律等。,急性左心衰竭的发生机制,睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉 收缩，血供减少，心功能降低；小支气管收缩，肺泡通气量减少；仰卧位时肺活量减少，下半身回心血 量增多肺淤血加重；呼吸中枢敏感性降低,呼吸困难临床表现及意义,（2）右心衰竭：体循环淤血 机理：1.右心房与上腔静脉压力，刺激压力 感受器，反射性兴奋呼吸中枢 2.血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代 谢产物积聚，刺激呼吸中枢 3.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水，使 呼吸运动受限，气体交换面积减少,呼吸困难临床表现及意义,右心衰竭见于：慢性肺源性心脏病 先心、左心衰发展而来 心包积液、心包填塞,右心衰竭表现,视诊：颈静脉怒张、紫绀、浮肿;触诊：肝肿大、压痛、肝颈反流征阳性、下肢浮肿;叩诊：可有胸水、腹水征；听诊：三尖瓣区收缩期杂音及右心室舒张 期奔马律。,呼吸困难临床表现及意义,（3）心源性呼吸困难的特点：劳累时发生或加重，休息时缓解或 减轻；仰卧时加重，坐位时减轻 阵发性，多在夜间睡眠时发作,呼吸困难临床表现及意义,3.中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或兴奋呼吸中枢深而快的呼吸（Kussmaul）某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药）急性中毒抑制呼吸中枢呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）,呼吸困难临床表现及意义,4.神经精神性呼吸困难 颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅内高压 等）可因呼吸中枢受压或供血 的刺激呼吸慢而深和节律改变精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅,呼吸困难临床表现及意义,5.血源性呼吸困难：红细胞携氧量减少，血氧含量降低引起。表现为呼吸浅、心率快。见于：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血 红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞 携带氧能力血含氧量呼吸困难,呼吸困难时伴随症状,临床意义:呼吸困难伴发热：呼吸系统感染性疾病 呼吸困难伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包 炎、纵隔肿瘤、肺癌等 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘。突发性重度呼吸困难见于急 性喉水肿、气管异物、大面 积肺梗塞、自发性气胸等,呼吸困难时伴随症状,呼吸困难伴咳嗽、咳痰：慢性支气管炎、慢阻肺并肺部感染、支气管扩张症、肺脓肿；伴大量泡沫 痰见于有机磷中毒、肺泡癌；伴粉红 色泡沫痰见于急性左心衰竭 呼吸困难伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中 毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎,问 诊 要 点,1 呼吸困难发生的诱因2 呼吸困难发生的快慢3 呼吸困难与活动、体位的关系4 伴随症状,Thank You!,
