咯血的影像学诊断与鉴别诊断课件.ppt
咯血的影像学诊断与鉴别诊断,概述,咯血是肺部疾病重要的症状，常提示有严重的疾病，需要全面检查。咯血的病因较多，喉部及以下病变均可引起，许多肺部病变均可出现咯血。根据咯血的临床表现，选择适当的影像检查。,上世纪四五十年代，肺结核、坏死性肺病变（如肺脓肿、支扩、肺癌等）是最常见的肺咯 血原因。近年来结核的发病率降低，支扩、肺癌的发病率在升高，支气管炎也是咯血的常见原因。CT是检出咯血病因的主要影像学技术。,概述,咯血常见的病因,肺结核支扩肺恶性肿瘤肺脓肿曲霉菌病放线菌病钩端螺旋体病,肺吸虫病支气管结石肺梗塞主动脉支气管瘘肺脂肪栓塞综合症肺子宫内膜异位症隐源性咯血,肺结核,肺结核是咯血的常见原因，近年由于抗生素的滥用，结核菌抗药性增强，肺结核发病有升高趋势。肺结核感染的两种途径：原发或继发。肺结核的影像学表现：原发性结核主要表现为肺实质病变，淋巴腺病、胸水、粟粒性结核、肺叶或段的不张。,继发性结核：空洞性肺实质病变，气道累及、胸膜、肺播散及其它并发症。常有肺结构的破坏和气道的异常，可伴有结节、实变、GGO（毛玻璃样变）及胸膜的改变。,女，20岁，肺结核,CT：边缘光滑的小叶中央结节、支气管内密度增高及多发性GGO。病理：慢性干酪性肉芽肿及AFB染色阳性,男，52岁，肺结核,CT：肿块伴空洞，虽内壁有结节，壁光滑，无强化，周围有GGO。病理：慢性干酪性肉芽肿,增殖结节：67mm边缘光滑的 结节病灶。多发增殖结节花瓣征树芽征多发增殖结节纤维 化或肺支气管血管束增厚。,支扩：局部不可逆的支气管扩大，常伴支气管增厚。分类：囊状、柱状、混合型。临床表现：脓痰，反复肺部感染；咯血：50的病人。放射学表现：1）支气管扩张：内径大于邻近的肺动脉 2）分支后2cm无管径的变化 3）支气管壁增厚 4）支气管内液体或粘液栓充填 5）其它征象：马赛克样灌注，支气管结石，空气陷井,支气管扩张,正常支气管分支,女，48岁，反复咯血，低热3月，外院X线胸片发现右下肺肿块。CT：右肺上叶支气管扩张，壁增厚，周围渗出病变。薄层重建有利于病变显示。右肺下叶或后纵隔囊肿性病变。,男，32岁，咯血1次，量小，无其它不适，长期吸烟史。CT：右肺中叶内侧段轻度支扩，壁稍增厚，支气管分支后2cm管径无变化。,女，45岁，支气管扩张,CT：囊状支气管扩张，肺收缩及局部的GGO病理：多发囊状支扩，管腔内充满粘液分泌物及出血（HEX400）,女，57岁，支气管扩张,CT：左肺上叶舌段和下叶蔓藤状和囊状支扩，周围有GGO病理：多发囊状扩张的支气管和细支气管，伴有弥漫的出血区（HEX200）,男，45岁，咯血1天。CT：右肺上叶前段纤维化病灶伴牵张性支气管扩张；Min MIP清晰显示纤维化和扩张的支气管,恶性肿瘤,恶性肺肿瘤：50岁后最常见的咯血原因，与吸烟有高度相关CT和纤维支气管镜是主要的诊断工具老年患者咯血原因中，癌和支扩较活动性肺结核多见。,男，64岁，肺叶切除证实为腺癌,CT表现：左下叶周围性肺肿块，大小约2.5cm，周围有弥漫性GGO病理：大的、柱状细胞呈乳头状生长，肿块周围肺泡内出血,肺脓肿lung abscess,感染途径吸入性；葛兰氏阴性化脓菌血源性：继发于金黄色葡萄球菌引的脓毒血症，病变为多发性。附近器官感染直接蔓延：如膈下或肝脓肿。临床症状 发病急，高热、恶寒，体温呈现弛张型；吐大量脓痰，咯血。,X线表现吸入性肺脓肿（常尖后段或背段）1 急性期 早期：肺内大片实变。典型：大量炎性渗出性实变+含有液面的厚壁空洞。2 慢性脓肿：大量纤维条索+收缩。圆形、椭圆形或不规则形的厚壁空洞，空洞内有或无液平。CT：支气管阻塞扩张；空洞，有的可见多房相连，多支相通和多叶受侵的表现。,男，36岁，畏寒、发热，咯脓血痰1周，X线平片及CT右肺上叶后段肺脓肿。经抗炎治疗后16天复查，病变明显缩小。,血源性肺脓肿：1、两肺多发，大小不等的圆形、椭圆形或片团状 致密影，以肺周多，伴有空洞，和液平。2、胸膜反应3、病灶形态变化快。,肺曲霉菌病,曲霉菌属是一种普遍存在于土壤和水中的双极霉菌，多见于腐败变质的植物中。曲霉菌胞子是病原体，可导致许多肺部疾病，可以是寄生于肺内至侵袭性曲霉菌病威胁生命，取决于机体的免疫状态或基础肺病（空洞性结核、结节病）。常累及免疫不健全人群，咯血可能为大量。影像学表现：薄壁或厚壁空洞内边缘清楚密度均匀的结节，有空气的新月征,男，42岁，右肺 叶肺结核，空洞形成伴肺内播散。空洞内霉菌球，有空气的新月征。,男，60岁，肺叶切除证实为曲霉菌病,CT表现：基础疾病为右肺上叶肺结核，肺实质破坏，厚壁空洞内肿块样病变，有空气新月征病理：空洞内聚集的菌丝和出血,女，42岁，侵袭性曲霉菌病，有乳腺癌病史,多灶性实变，其内空洞和支气管气相，周围GGO，又称为晕征,放线菌病,放线菌病：慢性化脓性感染，不受解剖屏障的局限扩散到结缔组织特征为“硫磺颗粒”胸部病变1545是由于鼻咽部物质吸入大咯血较少见影像学表现：影像表现取决于病程多位于下叶、周围肺区、非节段分布的实变治疗不及时，可有脓肿形成，感染可扩散至胸膜，侵及胸壁,女，69岁，PTNA证实为放线菌病,CT表现：双肺多灶性实变，周围有GGO病理：硫磺颗粒，周围大量中性白细胞,男，67岁，肺叶切除证实为放线菌病,CT表现：右肺上叶实变及空洞形成病理：硫磺颗粒，周围大量中性白细胞（HEX400）,钩端螺旋体病,钩端螺旋体病是由钩端螺旋体感染，是Weils病三联造型中常见原因，该综合征包括发热、黄疸、出血、肾炎和脑膜炎。骨骼肌、肾、肾上腺、肝、胃、脾和双肺出血较普遍确诊：血、尿微生物培养、血清学试验肺放线菌病包括原发性肺出血和肺炎影像学发现：三种形态（1）多灶结节，大小约17mm,伴或不伴局灶实变（2）大的融合实变区（3）弥漫，边缘不清的GGO（4）多数病人，病灶分布于双肺；50病变累及肺周围区,男，20岁，血清学证实为钩端螺旋体病,周围肺区弥漫性GGO,肺吸虫病,肺吸虫病多见于东南亚，由韦氏肺吸虫致病，是由于食用了未煮熟的感染寄生虫幼虫的甲壳类动物。寄生虫幼虫穿透肠壁，进入腹腔，穿膈进入胸腔和肺，形成囊肿，邻近囊肿的支气管动脉肥大，可能成为咯血的动脉。诊断：在痰、大便或胸水标本中检出典型的甲壳动物卵蛋白。间接ELISA：检出特异性IgG Ab有高恶的敏感性和特异性影像学表现 1）病变不同时期表现不同 2）早期：气胸或液气胸，空洞，连向胸膜的致密影 3）晚期：薄壁囊肿，致密肿块样实变，结节或支扩,男，67岁，ELISA和PTNA证实的肺吸虫病,右肺上叶后段三个厚壁的空洞，周围为GGO区,以卫氏肺吸虫多见，我国南方为流行区域，多有生食或烧烤带壳类生物史（螃蟹或喇蛄）影像学特征：双肺多发局灶实变，部分病灶可见“隧道征”。实变周围出血表现为“晕征”单个或多个结节含液或气液的囊肿（5-15mm）胸腔积液（血性）临床特征：嗜酸性粒细胞增多确诊：肺吸虫皮内试验与补体试验阳性,20岁，女，咯血,肺吸虫在肺组织中移行，引起组织结构破坏、出血，形成“隧道征”，虫体及卵可明显钙化,肺吸虫病：男，14岁，呼吸困难伴乏力、纳差10天。生化：血沉18mm/h,血常规：嗜酸性粒细胞百分比28.91%，C反应蛋白11.6mg/L，胸水常规：旦白（李凡他）阳性2+，细胞总数 355000*106/L，有核细胞数 200*106/L，单核细胞85%,免疫球蛋白IgG22.8g/L，免疫球蛋白IgE7520 IU/ml。既往有生食螃蟹病史。,支气管结石,支气管结石：支气管腔内钙化或骨化X线表现气道阻塞：肺不张、粘液栓塞、支扩和呼气性空气陷井广义支气管结石：支气管周围淋巴结钙化致支气管扭曲，无淋巴结突入管腔CT表现 1）支气管内或支气管周围的钙化结节伴支气管阻塞 2）容积数据采集，薄层扫描（3mm）和MPR重建有助于确认支气管内的钙化物质,女，52岁，支气管结石,右肺中叶弥漫的GGO右肺中叶内侧段支气管内致密钙化,肺栓塞,血栓碎片栓塞肺血管较常见。小栓子可引起临床症状、放射学表现或肺功能异常；大栓子可阻塞肺动脉主干，导致突然死亡。大多数病例，肺实质远端至肺栓子栓塞表现正常、轻微的肺不张和肺泡内出血或水肿。当病变进展明显时，病灶内有出血或出血伴坏死。影像学表现：1）栓子栓塞伴或不伴肺梗塞或出血 2）PTE栓塞或出血由节段性实变伴体积收缩组成,男，28岁，肺出血和梗塞,左肺下叶弥漫性GGODSA：左侧内基底、外侧基底及后基底段动脉不能显示,男，84岁，左侧胸腔积液，左肺动脉血栓形成。CTA清晰显示左肺动脉及其分支血管内血栓形成。,肺栓塞误为肺肿瘤,主动脉支气管瘘,主动脉支气管瘘（ABF）是胸主动脉和支气管间以瘘道连接，可引起大咯血。可能是由于动脉瘤侵入肺实质或动脉瘤贴近支气管壁临床表现：胸痛，咳嗽，呼吸困难和咯血，95病人有咯血，高死亡率影像学表现 1）ABF非特异性表现：肺实质出血的实变，主动脉的动脉瘤样扩张 2）血管造影有一定的诊断价值，但常仅显示假性动脉瘤 3）螺旋CT的CTA诊断ABF有价值,男，72岁，主动脉夹层动脉瘤伴假性动脉瘤致主动脉支气管瘘,左侧是锁骨下动脉远端栓塞失败的腔降主动脉前方的假性动脉瘤广泛的纵隔血肿压迫气管下部及左主支气管,脂肪栓塞综合症,脂肪栓塞综合症：是一个临床概念，主要为肺、脑和皮肤表现大多数有长骨骨折的创伤，但偶尔也见于其它非创伤的情况，如糖尿病、烧伤、感染、肿瘤、镰状细胞贫血和全髋或全膝置换。影像学表现：1）双侧弥漫性致密灶，肺门突出，至肺的周围区暴风雪征。2）HRCT表现：多发局灶，边缘不清的毛玻璃样密度或实变，边 缘不清的结节。3）病灶双肺随机分布,女，42岁，开肺活检为脂肪栓塞综合症,CT表现：双肺弥漫的GGO，以胸膜下区明显病理：肺间质的毛细血管内见分叶、退化的脂质细胞,女，22岁，左股骨骨折1天，咯血，呼吸困难1小时。CT示双肺胸膜下区弥漫斑片状病灶。,肺子宫内膜异位症,子宫内膜异位至胸部罕见分型：胸膜膈肌型、支气管肺型支气管肺型子宫内膜异位症有妊娠史或生产、剖宫产史；内膜细胞经膈或经血液系统种植咯血少见影像学表现：单个或多发结节，薄壁空洞病灶，实变。,女，22岁，肺子宫内膜异位，有经期咯血史,胸部CT：左下叶局灶GGO，1 月后随访HRCT扫描，同样区域可见局灶GGO,隐源性咯血,虽经临床评价、各种检查如CT、纤维支气管镜，仍有50以上咯血病人不明原因CT表现：1）正常 2）毛玻璃样密度 3）局灶实变 4）肺气肿 5）肉芽肿,男，89岁，弥漫肺出血，原因不明,双肺弥漫的GGO无肺出血的明确病灶,小结咯血的病因各异，有肺结核、支扩、恶性肿瘤、曲霉菌病、放线菌病等。影像学的异常有助于确立诊断，指导咯血病人的治疗。,
