从抗菌药物的优化管理到碳青霉烯的合理应用课件.ppt

从抗菌药物的优化管理到碳青霉烯的合理应用,简介,抗菌药物的优化管理抗菌药物合理使用的方法碳青霉烯类的合理应用,抗菌药物使用策略:部分解决方案?,Dellit T,et al.Clin Infect Dis.2007;44:159-177.,抗菌药物管理的首要目标:“临床效果最佳化，同时最大限度的减少抗生素使用的非预期效果”,提高最佳临床效果的可能性,提高优势,宿主,评估宿主易感性:实足年龄及生理年龄存在合并症(如营养不良,糖尿病,肝/肾功能不全)伴随疾病(如HIV,移植,风湿性疾病)内科/外科手段干预(如 血液制品,药物,近期手术,插管)改变药物的处理:高动态清除率,分布容积,肾功能不全(如 CRRT),Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl)S525-30,提高最佳临床效果的可能性,提高优势,宿主,Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl)S525-30,关注的致病菌:金黄色葡萄球菌 MRSA肠球菌 耐万古霉素肠杆菌 产ESBL,碳青霉烯酶铜绿假单胞菌和不动杆菌更高的 MICs多重耐药菌，极端耐药菌,提高最佳临床效果的可能性,提高优势,药物,Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl)S525-30,选择使用对病原体敏感的抗生素“S”=Success,Kollef,et al.Chest.1999;115:462-474.Toubes,et al.Clin Infect Dis.2003;36:724-730.Engemann,et al.Clin Infect Dis.2003;36:592-598.Pelz,et al.Intensive Care Med.2002.28:692-697.Lodise,et al.Clin Infect Dis.2002;34:922-929.Song,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:251-256.,抗生素的合理使用,改善预后=减少:医院和感染相关死亡率 感染相关发病率 住院时间 抗生素使用天数 住院费用,Rello et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200;Alvarez-Lerma.Intensive Care Med 1996;22:387394Ibrahim et al.Chest 2000;118:146155;Luna et al.Chest 1997;111:676685Garnacho-Montero et al.Crit Care Med 2003;31:27422751;Valls et al.Chest 2003;123:16151624,重症感染病人起始不恰当治疗和死亡率的关系,抗菌药物的优化管理抗菌药物合理使用的方法碳青霉烯类的合理应用,抗生素合理使用的方法,3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients,2DDoseDuration,2MMaximal clinical outcomeMinimal collateral damage,+,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2011,24(suppl 1):S21S31,开始抗生素治疗的指征和最佳时机,Julien Textoris et al.Expert Rev.Anti Infect.Ther.9(1),97109(2011),下列患者怀疑感染时：血流动力学不稳定神经系统症状中性粒细胞减少脾切除术,稳定患者出现严重VAP稳定患者明确有感染时,稳定患者可疑感染时,开始恰当抗感染治疗时间,2154 例开始恰当抗感染治疗时间是生存率的预测指标第一小时内开始恰当抗感染治疗的生存率79.9%随后的6小时内，每延误1小时，生存率平均减少7.6%只有50%的病人在最初6小时内接受了恰当治疗,Crit Care Med.2006;34:1589-96,Survival fractionCumulative effective antimicrobial initiation,Fraction of total patients,Time from hypotension onset(hrs),0-0.49,0.5-.99,2-2.99,1-1.99,3-3.99,4-4.99,5-5.99,6-8.99,9-11.99,12-23.99,24-35.99,36,Odds ratio of death,Time from hypotension onset(hrs),2-2.99,1-1.99,3-3.99,4-4.99,5-5.99,6-8.99,9-11.99,12-23.99,24-35.99,36,100,10,1,不恰当治疗经常归咎于抗生素的耐药,存在抗生素耐药时更易出现不恰当的治疗细菌对抗生素的耐药也常常与不恰当的治疗相关,Adapted from Kollef MH.Clin Infect Dis.2000;31(suppl 4):S131S138.,不恰当治疗(%),不动杆菌属,铜绿假单胞菌,金葡菌,其他,肺炎克雷伯,院内感染G-菌占71%，依次为大肠、肺克、铜绿和不动,G-71%n=31002,G+29%n=12668,大肠杆菌,克雷伯菌属,铜绿假单孢菌,不动杆菌,肠杆菌,汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.,掌握病原菌,49120-3.3%1.7%,45560-11.1%1.8%,41630-42.2%17.8%,菌株数检出率范围总检出率,2009年泛耐药菌株的检出率,泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感,汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.,493321.7-70.8%41.4%,799233.3-78.5%56.5%,6930-33.3%16.0%,菌株数检出率范围总检出率,产ESBLs是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制,汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.,2009年ESBLs的检出率,10年来中国ESBL的发生率,%,Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,year,MOHNARIN 2009-2010监测中 ESBL发生率,%,MOHNARIN 2009-2010,李耘、吕媛等,中华检验医学杂志,2012,Vol35.No1,6787,ESBL流行病学的改变,中国美罗培南敏感性监测Chinese Meropenem Susceptibility Surveillance（CMSS）,2003、2004、2006、2008、2010年,全国13家教学医院，已经进行5个年度的监测 CMSS2010的折点判定依照CLSI 2011年文件M100-S21规定的折点进行,CMSS2010研究方法,MIC测定：药敏试验按照CLSI推荐的琼脂稀释法测定美罗培南等多种抗菌药物对所有收集菌株的MICs值。敏感（S）、中介（I）或耐药（R）的判定依照CLSI 2011年文件M100-S21规定的折点进行。,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,CMSS2010标本来源,呼吸道标本比例降为25.4%,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,CMSS2010菌株分布,菌株：13所医院收集到革兰氏阴性杆菌1259株，其中：,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,各家医院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的发生率（CMSS2010）,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,碳青霉烯治疗产ESBL重症感染的首选,碳青霉烯不被ESBL水解最小的接种效应碳青霉烯治疗产ESBL的感染，成功率一直保持在80以上，没有其他类药物的疗效超过碳青霉烯的。Paterson CID 2004;Bhavnani DMID 2006;Zanetti AAC 2003,多项国际权威指南强力推荐,产ESBLs的肠杆菌科细菌经验用药首选碳青霉烯类，如美平 产AmpC酶的革兰阴性菌经验用药首选碳青霉烯类(如美平)或四代头孢菌素 产超级广谱-内酞胺酶(SSBL)的革兰阴性菌碳青霉烯类(如美平)是唯一可靠、有效的药物,2008年最新推荐：基于耐药的抗生素选择,Nicasio,AM et al.pharmacother 2008;28:235-49,耐药时代，美平已是临床的一线选择,抗菌药物的优化管理抗菌药物合理使用的方法碳青霉烯类的合理应用,治疗脓毒症的关键环节,控制病灶 充分的液体复苏 恰当的初始抗菌药物治疗,不恰当的抗感染治疗:是重症患者住院死亡的危险因素(n=2000),Kollef MH,et al.Chest 1999;115:462-474.,655(32.8%)infected169(25.8%)inappropriate treatment,Inappropriate antimicrobial treatmentAppropriate antimicrobial treatment,恰当抗感染治疗对生存率的影响基于脓毒症亚组流调分析,Kumar A et al.Chest 2009;136:1237-1248,恰当抗感染治疗对生存率的影响基于脓毒症感染性疾病亚组的分析,Kumar A et al.Chest 2009;136:1237-1248,Micek ST,et al.Antimicrob Agents Chemother.2010;54(5):1742-1748.,经验性抗感染联合治疗有助于改善GNB导致脓毒症患者的预后,经验性抗感染联合治疗对医院发生的医疗相关感染的影响,Micek ST,et al.AAC 2010;54:1742.,碳青霉烯类主要品种,在全球上市的碳青霉烯1：亚胺培南：1986美罗培南：1995厄他培南：2001多利培南：2007(中国未上市)只在东亚市场上市的碳青霉烯2：帕尼培南/倍他米隆：1993，日本、中国、韩国比阿培南：2002，日本、中国、韩国,Zhanel GG Drugs 2007;67:1027-1052Basetti M Curr Med Chem 2009;16:564-575,对-内酰胺酶的稳定性,碳青霉烯类对质粒介导的超广谱-内酰胺酶、染色体及质粒介导的头孢菌素酶(AmpC酶)高度稳定；可被金属-内酰胺酶水解灭活，造成碳青酶烯类抗生素耐药；,美平对G-菌覆盖广、敏感率高,90%/非常好,70%90%/尚可,70%/较差,敏感率/抗菌活性,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,对G-菌的MIC90 值对比,0.120.52832128,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,与亚胺培南相比，美平对革兰阴性菌的抗菌活性更强。,抗菌药物对大肠埃希菌的敏感率（CMSS2010）,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,中国13家教学医院大肠杆菌的敏感性变迁（CMSS),Pip/tazo：哌拉西林/他唑巴坦 Cefo/sul：头孢哌酮/舒巴坦,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,抗菌药物对肺炎克雷伯菌的敏感率（CMSS2010）,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,Pip/tazo：哌拉西林/他唑巴坦 Cefo/sul：头孢哌酮/舒巴坦,中国13家教学医院肺炎克雷伯菌的敏感性变迁（CMSS),CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,16株碳青霉烯不敏感的肠杆菌科菌株对抗菌药物的敏感和耐药情况,来自血、尿、腹水和伤口的标本,对于碳青霉烯不敏感的肠杆菌细菌，除黏菌素外,其他药物大多都不敏感。,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,肠杆菌科细菌在新旧两种折点下对碳青霉烯类药物的敏感性比较,应用新折点，美平对肠杆菌科细菌依然保持很高的敏感率。,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,5个年度对3420株肠杆菌科细菌MIC（CMSS2003-2010）MIC50 MIC90亚胺培南 0.25 2美平 0.032 0.125,NS:0.9-1.8%,NS:0.9-11.3%,美 平,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,抗菌药物对铜绿假单胞菌的敏感率（CMSS2010）,对绿脓杆菌，美平比亚胺培南的敏感率更高,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,Pip/tazo：哌拉西林/他唑巴坦 Cefo/sul：头孢哌酮/舒巴坦,中国13家教学医院铜绿假单胞菌的敏感性变迁（CMSS),CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,美罗培南和亚胺培南对733株绿脓杆菌的MIC（CMSS2003-2010）,美平,亚胺培南,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,抗菌药物对鲍曼不动杆菌的敏感率（CMSS2010）,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,Pip/tazo：哌拉西林/他唑巴坦 Cefo/sul：头孢哌酮/舒巴坦,中国13家教学医院鲍曼不动杆菌的敏感性变迁（CMSS),CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,抗菌药物对洋葱伯克霍尔德菌的敏感率（CMSS2010）,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,选择使用对病原体敏感的抗生素“S”=Success,恰当的抗生素治疗,可是：When“S”成功,解决方案是什么?不使用有怀疑的药物降低折点正确的剂量和给药方法,抗菌药物优化管理:补充策略,教育 对任何计划都是最重要的指南和临床路径 能改善抗生素使用联合治疗 推荐常规用于预防耐药发生依据不足降阶梯治疗 能减少抗生素使用并节约费用剂量优化 抗生素管理的一个重要组成部分静脉-口服转换 能减少住院时间及卫生保健费用,Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship:Clin Infect Dis.2007;44:159-77.,没有达到药效学目标的 in 16/19(84%)8/16(50%)：致病菌对经验性治疗药物耐药8/16(50%)：敏感但非最理想治疗6/8 致病菌MIC值位于折点上2/8 致病菌MIC比折点低1个稀释度,Mohr JF,et al.Diagn Micro Infect Dis 2004;48:125-30.,对于重症患者我们是否使用了有效的剂量进行经验性治疗,MODS的病理生理改变及对药物表观分布容积和清除率的影响,脓毒血症介导的血流量改变可能严重影响药物向组织输送肾功能不全和肝功能不全的高发生率脓毒血症起始相,表观分布容积和清除率增加常见,药物剂量必须调整负荷量尤其适用于水溶性抗生素，其表观分布容积在这种情况下明显增加由于体液、结缔组织及肌肉增加，肥胖患者水溶性抗生素表观分布容积增加。因此考虑初始药物剂量时必须考虑到肥胖这个因素。,ICU脓毒血症患者-内酰胺抗生素表观分布容积的改变,Joao Goncalves-Pereira,et al.Critical Care 2011,15:R206,正确的给药剂量,正确的给药剂量,Roberts JA et al.Int J Antimicrob Agents.2011;37(3):225-29,总结,恰当的药物合适的剂量适宜的疗程,正确的开始和结束:降阶梯&短疗程,早期，广谱经验性治疗根据当地病原谱和药敏结果选择抗菌药物优化抗生素使用(正确的剂量)保证早期最有效治疗维持有效性并降低耐药风险治疗早期考虑患者状况及培养结果适当降阶梯或停用抗生素尽可能短疗程用药避免无效治疗所节省的费用远远超过抗生素治疗的费用,Niederman MS.Semin Respir Crit Care Med.2006:27:45-50,Nicolau DP.Critical Care 2008;12(Suppl 4):1-5.,谢谢！,