主动脉夹层课件.ppt
主动脉夹层与 神经系统华润武钢总医院神经内科 陈杭英,一、概述,主动脉夹层（AD）越来越多 很多胸、背、腰、腹痛后猝死的与此病相关很多不明原因猝死与主动脉夹层有关,一、概述,病因：高血压，马凡、Turner、Ehlers-Danlos综合征、妊娠期、血管炎 病理：囊性中层坏死有关。,二、分型,三、AD常见表现,多样性、复杂性、易误诊、易漏诊1、疼痛2、休克与血压异常3、夹层破裂或压迫症状,1、疼痛：,可见于90%以上的患者。起病形式：突发；比心梗更快，性质：搏动样、撕裂样、刀割样程度：剧烈，难以忍受；常伴血管迷走神经兴奋表现，大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥。时间：持续性，部分可缓解，缓解后可再发部位：提示分离起始部位，有迁移。较广泛,1、疼痛：,疼痛部位提示分离起始部位：前胸-近端；肩胛间区-起始远端；颈、咽、额或牙疼痛升主动脉或主动脉弓 胸痛见于1、2、3型；腹痛多3型。少数无疼痛。多因发病早期出现晕厥或昏迷疼痛游走提示范围在扩大,2、休克与血压异常,早期因剧痛而有休克外貌，焦虑不安。早期血压升高（80%90%），低血压：心包填塞、外膜破裂，头臂血管受压血压不对称,3、夹层破裂或压迫症状,3.1、心血管表现动脉瓣关闭不全。脉搏减弱或消失或不等，心绞痛或心肌梗死；心包填塞、上腔静脉综合征,3、夹层破裂或压迫症状,3.1、心血管表现动脉瓣关闭不全。脉搏减弱或消失或不等，心绞痛或心肌梗死；心包填塞、上腔静脉综合征,3、夹层破裂或压迫症状,呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或破入气管、支气管引起咯血等，有时可窒息。,3、夹层破裂或压迫症状,消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。,3、夹层破裂或压迫症状,泌尿系统：累及肾动脉，可引起腰痛及血尿。肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭 或肾性高血压等。,3、夹层破裂或压迫症状,四肢缺血症状：累及腹主动脉或髂总动脉；脉搏减弱、消失，肢体发凉和发绀。肠系膜上动脉受累，肠坏死，出血；肝动脉闭塞，黄疸及血清氨基酸转移酶升高。,3、夹层破裂或压迫症状,神经系统：缺血改变。可出现头晕、一过性晕厥、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及 昏迷；其中50%为一过性。压迫神经。喉返神经声嘶；颈交感神经节霍纳(Horner)综合征等。,四、主动脉夹层神经系统表现,1、脑缺血性病变脑梗死的表现，右侧半球多见，少数患者可 出现精神症状。TIA、短暂性全面性遗忘,四、主动脉夹层神经系统表现,2、缺血性脊髓病变主要累及胸段、腰骶段脊髓，出现截瘫、束带感；颈段脊髓受累罕见。（因为来自主动脉的肋间动脉和腰动脉参与胸段和腰骶段脊髓供血）,四、主动脉夹层神经系统表现,四、主动脉夹层神经系统表现,3、其他神经系统受 压迫症状1）Horner征：主动脉夹层 压迫颈交感神经节；2）声带麻痹：喉返神经受累，需与构音障碍相鉴别；,四、主动脉夹层神经系统表现,4、夹层波及神经系统红旗征1）主动脉区疼痛或胸、腹部不适的病史；2）左侧偏瘫；3）短暂性或者波动性的神经系统症状；4）一过性低血压或者休克；5）心动过缓；6）双侧脉搏、血压不对称；7）心脏杂音；颈动脉杂音。,五、辅助检查,心电图：胸部平片：上纵隔、主动脉弓、主动脉外形异常。主动脉内膜钙化影推测主动脉壁的厚度。正常在23mm，310mm：可能夹层；10mm肯定夹层。钙化外移：示单纯主动脉瘤。,五、辅助检查,彩超：可见“双环”高回声，两条分离的回声带。内膜摆动征，真假双腔征。可显示部分主动脉夹层的破口心包或胸腔积液、主动脉返流、动脉根扩大,五、辅助检查,CT：可显示病变的主动脉扩张。钙化内移：5mm增强：低密度的内膜瓣，真腔和假腔。间接征象,五、辅助检查,CTA：可显示病变的主动脉扩张。钙化内移主动脉夹层，主动脉内膜撕裂所致内膜瓣及破口，真腔和假腔。间接征象,五、辅助检查,五、辅助检查,2023/1/18,26,五、辅助检查,五、辅助检查,五、辅助检查,主动脉MRA能直接显示主真假腔，显示撕裂的位置、内膜片或血栓。显示与主动脉分支的关系。不能直接检测主动脉瓣关闭不全，,五、辅助检查,血管造影：可显示病变的主动脉扩张。内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况 估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等，,六、鉴别诊断,6.1、急性心肌梗死鉴别：心梗常逐渐加重，多于胸骨后或心前区，可向左上肢及左侧肩背部放射，夹层的疼痛常突发剧烈，常呈撕裂样，部位较为广泛，阿片类效果不佳；两者均可出现脸色苍白、出汗、四肢皮肤湿冷等类似休克的症状，但夹层血压一般不低，心梗通常有低血压。,六、鉴别诊断,6.1、急性心肌梗死鉴别：心电图及心肌标志物：急性心肌梗死通常有典型的心电图ST-T的动态变化，及心肌标志物改变，而主动脉夹层的心电图无特征性改变，除非少数情况累及到冠状动脉，假如这样，鉴别将相当困难，非CT、MRI等辅助检查不可。,六、鉴别诊断,6.2、急性肺动脉栓塞鉴别：表现为胸闷、憋喘，也可首发剧烈胸痛为，患者多有紫绀、憋喘，查体P2亢进。心电图显示右束支传导阻滞或“SIQIIITIII”，取血检查可见D-Dimer升高，超声心动图可见肺动脉压升高，肺动脉CT可明确诊断。,六、鉴别诊断,6.3、急性胰腺炎鉴别：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食史，查体上腹部正中有明显压痛。血尿淀粉酶升高，腹部B超常可发现胰腺肿大。,6、鉴别诊断,6.3、急性胰腺炎鉴别：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食史，查体上腹部正中有明显压痛。血尿淀粉酶升高，腹部B超常可发现胰腺肿大。,七、举例例1左侧偏瘫、疼痛（外院）,患者男，45 岁，于 数小时前体力活动后出现右肩部疼痛，可忍受，并向颈部放射。服药后好转。2小时前左侧肢体无力入院。查体：BP 134/70 mmHg，HR 45 次/分，神志清楚，言语不清，偏盲。左侧面部感觉障碍，偏身感觉减退，肢体无力。NIHSS评分为 17 分。拟予静脉溶栓。,例1左侧偏瘫、疼痛（外院）,在准备期间，患者血压突然下降96/50 mmHg）伴心动过缓（40 次/分），神经系统症状恶化。胸主动脉增强 CT 检查：升主动脉扩张，经胸超声心动图示重度主动脉瓣关闭不全。CTA主动脉夹层。疼痛、行动过缓、血压下降、左侧偏瘫要警惕疼痛往往被忽视,例2右侧偏瘫、疼痛（外院）,男性，70岁。于19h前出现胸闷、胸痛，持续不缓解，就诊于当地医院排除心肌梗死，考虑肺栓塞，主动脉夹层不除外。于3h前出现言语不能，右侧肢体活动不灵。查体血压正常。运动性失语，右侧肌力0级，右侧病理征（）CTA：主动脉全程夹层左侧多见，右侧瘫痪也有，伴有疼痛的要注意,例3右侧偏瘫、疼痛（外院）,男性，46岁。入院前2h出现右侧肢体麻木、活动不灵，后逐渐出现言语不清，有高血压病史。入院查体：BP94/47mmHg。言语欠清晰，四肢肌力5级，右巴宾斯基征（），右下肢针刺觉减退。50分钟症状缓解（3），但四肢末端厥冷。初步诊断为短暂性脑缺血发作。,例3右侧偏瘫、疼痛（外院）,1小时后右肩背部疼痛，四肢末端冰冷较前缓解。BP为101/55mmHg。急查心肌酶示CK、CK-MB正常。5小时后疼痛剧烈。鲜红便血2次，血压下降85/55mmHg。主动脉全程夹层诊断：主动脉夹层 DeBakey 型 急性肠系膜动脉缺血短暂性脑缺血发作，有疼痛、血压低者要警惕,例4左侧偏瘫（本院）无痛,患者男，66岁，长期烟酒，无其它。突发昏迷。查体：血压不对称。昏迷，眼球右凝视。左侧面瘫、肢瘫，病理征+。头颅 CT无特殊。CTA-主动脉夹层 为什么不疼？血压不对称者要警惕，溶栓前必须检查,例5右侧偏瘫、无痛（本院）,患者男，45 岁，无危险因素。突发右侧偏瘫。无疼痛。查体：血压、脉搏正常，双侧对称，心脏无特殊，神志清楚，失语。眼球凝视左侧。言语不清，右侧面瘫、肢体无力、偏身感觉减退，。头颅 CT正常。心电图：窦缓。静脉溶栓？ICTA-主动脉夹层 为什么不疼？,例6双下肢瘫痪、疼痛（本院）,患者男,67岁,有高血压。中腹疼痛伴双下肢乏力3小时。入院查体：血压正常，双侧对称，心脏无特殊，双下肢肌力2级,双上肢肌力5级,。CTA-主动脉夹层,例7双下肢瘫痪（外院）无痛,患者男,37岁,2d前患者出现双下肢乏力,测收缩压为240mmHg，口服降压药，稍缓解,5h前出现双下肢瘫痪,伴黑朦入院查体左血压152/86mmHg，右血压144/89mmHg(侧),神志清,右侧锁骨下及颈动脉区可闻杂音,双侧桡动脉搏动正常,双下肢肌力0级,双上肢肌力4级,病理征阴性,例8夹层？,患者男，68 岁，突发左侧偏瘫、意识模糊。背部不适。查体：辗转不安。血压、脉搏正常，双侧对称，心脏无特殊，意识模糊，眼球凝视右侧。左侧偏瘫。心电图、心梗三项正常。静脉溶栓停止？后血压下降，呼吸困难，死亡。,例9夹层？,老年男性。偏瘫入院。1天后剧烈腰背痛。继休克，数小时后死亡。心电图、心梗三项正常。,例10夹层？,患者女，78岁。突发右肢无力、语言不清、意识模糊。查体：意识模糊，右肢活动差，病理征+。2小时候清醒。夜间血压一过性下降。腰疼、尿频。上厕所时突发呼吸心跳停止。心电图、心梗三项基本正常。,八、经验总结,怀疑急性缺血性卒中或脊髓病，特别是要溶栓的患者，要注意：询问有无疼痛，有无缓解复发体检注意：双侧血压、脉搏是否对称、有无包块、心脏颈部是否有杂音；有无心跳过缓可疑患者进行影像学诊断或排除主动脉夹层,八、经验总结,以下情况要高度警惕：1）神经系统症状合并背痛、胸痛、腹痛。2）神经系统症状合并尤其不明原因低血压！3）波动性的神经系统症状4）左侧偏瘫需警惕AD；5）神经症状并急性心肌缺血、下消化道出血、急性肾功能、肝功能损害等。,2023/1/18,51,
