临床输血与创伤急救课件.ppt

扬州洪泉医院 急诊科 陈国清,临床输血与创伤急救,目 录,临床输血临床输血新理念临床输血管理规范创伤出血估计创伤复苏（指南解读）创伤输血（指南解读）合理用血、规范输血输血安全（不良反应）,主要内容：,临床输血,输血（blood transfusion）定义：静脉输注全血或血液成分以补充血液或血液成分的丢失，缺乏或过多破坏，达到维持有效循环血量和恢复血液的携氧能力，抗感染，提高血浆蛋白，增加凝血功能的治疗目的。输血的历史：体液学说（希波克拉底，2500年前）放血疗法（柳叶刀 THE LANCET由来）动物-人的输血（著名的病人：莫里）人-人输血（1918年 James Blundell 输血手术，The Lancet,1928）血型匹配研究（兰士台纳：发现ABO血型，Otternberg：血型匹配）血液抗凝（Lewisohn：柠檬酸抗凝）成份输血、自体输血,血液的组成：,血液的主要成份：1 血浆:5560，包括水、气体、无机盐类、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白质和脂类等。2 血细胞:4045 包括红细胞、白细胞、血小板等 血浆部分恢复快，输液+组织间液血管内；细胞成分必须靠外来补充，其中红细胞占94，血小板5，白细胞1。,血液的组成：,血液的生理特性：,1.血量 约占体重的7，按70公斤计，约5000ml，妊娠期血量可增加23%25%。2.血液的比重 全 血:1.0501.060；血 浆:1.0251.030；红细胞:1.090 3.血液的黏滞性 血液的相对黏滞性为45，血浆为1.62.4。4.血浆渗透压 血浆渗透压约为313mOsm/L，在37时，与生理盐水等渗5.血浆的pH 正常人血浆的pH为7.357.45。,血液功能：,运输功能：O2，CO2 维持机体内环境的相对恒定 提供反馈信息，参与体液调节 防御和保护功能 凝血与生理止血,血细胞的生成与破坏,仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占2.5109个左右。.红细胞的破坏 RBC平均寿命为120 天。.血小板的破坏 血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，其平均寿命714天。.其他血细胞的破坏 如中粒细胞在循环血液中停留8小时左右进入组织，一般3天后将衰老死亡。,主要血液制品的成份：,临床输血新理念,不输新鲜(全)血 尽量不输亲缘血大力开展自身输血 缺什麽补什麽,更新临床输血理念-全血“全”吗？,全血并不“全”血液离体后即发生保存损害;血小板4保存12小时丧失大部分活性；Pt保存24小时丧失全部活性；中性粒细胞4保存48小时丧失大部分功能,24小时丧失全部功能；和因子4保存13天活性丧失50%。,全血的缺点大量输全血可使循环超负荷；全血输入越多,患者代谢负担越重；全血除红细胞外,其余成分均达不到治疗浓度；全血容易产生同种免疫,不良反应多；全血中的白细胞是传播血源性病毒的主要媒介。,全血使用适应证：既需补充红细胞携氧，又需补充血容量的患者。1.体外循环；2.换血（新生儿溶血病）；3.大出血的患者,更新临床输血理念-新鲜血比库血更“新鲜”,库血也“新鲜”保存全血中的红细胞输入受血者体内24小时后，有正常携氧功能的红细胞复原率达70%。使用CPD保存液的期限为21天，使用CAPD保存液为35天。全血在储存过程中可出现衰老变化，如ATP、2、3 DPG活力下降（1/2恢复时间为38小时，全部恢复需24小时），这些衰老变化在输入患者体内后可恢复。,新鲜血不安全一天内难以完成HBsAg、HCV-Ig、艾滋病抗体、梅毒试验等。质量控制部门来不及抽检。已存在的病源体来不及灭活。梅毒螺旋体4保存72小时可灭活；疟原虫4保存两周大部分灭活。,结论：新鲜血不安全；保存良好的库血在保质期内能满足临床需要；除大量输血（24小时超过4000ml）外无需输注全血。,输新鲜血的临床指征,除纠正贫血外还需尽快恢复红细胞携氧能力的患者，应输新鲜红细胞（以ACD保存液保存5天，CPD保存10天的红细胞）。如大量输血的患者（24小时大于4000ml），因库血中红细胞2、3DPG活力的回升需一定的时间，（1/2恢复时间为38小时，全部恢复需24小时）。以补充白细胞为目的,应输8小时内的白细胞制品。以补充血小板为目的,应输保存期内的血小板制品（专用的保存袋，22左右，震荡条件下，可保存5天）。以补充凝血因子为目的,应输24小时内的新鲜血浆或新鲜冰冻血浆（溶解后不超过24小时）。,输血有益无害吗？,输血无益：无预防血液成分减少的作用白蛋白半衰期长,氨基酸释放慢,无营养作用免疫球蛋白浓度低,人份单一,起不到增加免疫力的作用,输血潜在危害：输血不良反应多输血反应发生率210%,每1/8002500受血者严重输血反应甚至危及生命给以后的治疗带来潜在的困难（免疫）输血传播疾病乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒等.虽严密检测仍有一定感染率；原因:1.试剂及方法的敏感度；2.丙肝病毒等产生抗体前有一窗口期,结论：无输血指征的输血，对患者有害而无益。,急性出血一定要输全血吗？,动物实验表明:单纯输血可使红细胞恢复到原来水平,但细胞外液仍缺28%，死亡率80%；输全血加血浆,则细胞外液仍得不到充分补充，死亡率70%.；先输平衡盐液再适当输血则动物存活率达70%。结论：出血不一定要依靠输血才能提高患者生存率，及时的补液是治疗的关键，必要的输血也必不可少。,急性出血目前通常做法,1.轻度失血：失血量血容量15%，一般小于800ml。只输晶体盐液,补充血容量即可，不必输血。24小时后输入的液体可渐排出体外。此间血浆蛋白等可由肝脏合成或组织液补充达正常水平，失去的红细胞补充约需1个月。中度失血：多指成年人一次失血量在10001500ml。治疗应快速输液及一定量的红细胞及全血(维持血压及 Hb100g/L)。重度失血：多指成年人一次失血量15002000ml。输液及红细胞、全血外,还要加新鲜冰冻血浆及白蛋白。,急性出血目前通常做法,大量输血：24小时内输入的血量等于或大于受者的血量。应注意：新鲜血应占50%：（以ACD保存液保存5天，CPD保存10天的红细胞）。稀释性低凝血综合症：补充血小板，维持在 50109/L以上，补充凝血因子，输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、钙剂等。副作用：循环超负荷；高钾血症；枸橼酸中毒,枸橼酸中毒,枸橼酸中毒定义：主要是低钙的表现，颜面部麻木、手足抽搐、血压下降。ECG可S-T段延长、T波低平，严重者可出现室颤、心脏骤停。输血1000ml时有近5g枸橼酸或枸橼酸钠进入体内。枸橼酸的中毒水平为1g/L。肝脏可迅速分解枸橼酸，一般不会引起中毒。肝功能异常、低温麻醉、新生儿易中毒。预防和治疗：减少库存较长的血，钙剂治疗,输血的二重性,不可替代性全血 血细胞制剂 血浆制品输血治疗的有效性维持有效循环改善携氧止血抗感染,高风险性输血的不良反应,致命的输血反应.免疫因素:溶血、过敏、发热、输血后紫癜、TA-GVHD输血传染病：各种病毒肝炎、CMV、HIV、EBV、成人T白血病病毒、梅毒、爱滋病、疟疾。,输血管理规范,规范与法规：临床输血技术规范2000年医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令2011 何子毅 四川科学技术出版社临床输血进展2012 陈小伍 北京出版社输血治疗学1998 刘景汉 人民军医出版社临床输血指南2010欧洲严重创伤出血处理指南美国临床输血规范与实践第三版美国输血实践与指南第二版英国临床输血手册第四版,创伤液体复苏与输血指南与共识,严重创伤输血专家共识2013.8中华创伤杂志严重创伤输血专家共识解读2013.8中华创伤杂志严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013版）2013.8中华急诊医学杂志特殊情况下紧急输血专家共识2013.6中国急救医学低血容量性休克复苏指南2007 中华医学会重症医学分会创伤液体复苏指南2007 欧洲,创伤失血估计,闭合性骨折出血情况估计（见左图）手掌大小创面：500ml单根肋骨骨折：150ml胸、腰椎骨折：5001000ml胸腔出血：肋膈角消失：250ml第四前肋：500ml第二前肋：800ml一侧全满：15002000ml纱布称重法纱布（单块二层）：1835ml棉垫：150200ml,创伤失血量估计：,失血量估计和休克分度正常人血容量为70-80ml/kg。70kg男性血容量约为5000ml，临床症状取决于失血量和速度。失血量 百分比 休克表现 500ml 10%一般无临床表现。500800ml 15%心率，无休克症状。1000-1200ml 20%心率加快、血压下降 早期休克。1500-1800ml 30%明显休克 2000-2400ml 40%重度休克,由临床症状判断出血量：,临床评估出血量：,休克指数（shock index）：SI=HR/BPsHCT法评估出血量：显性失血评估法：纱布称重法吸引容量法,正确的评估是为液体复苏、输血治疗提供依据，而重要脏器的灌注是我们的目标。,创伤早期液体复苏：,复苏的时机？量？速度？液体选择？推荐：限制性液体复苏；早期明确出血部位、出血量；早期进行手术干预；防治低体温、纠正酸中毒；及时补充凝血因子、血小板，纠正凝血功能,创伤输血原则：,创伤患者早期快速进行2000ml的晶体复苏后，需根据复苏效果进行评估，同时积极采用高级创伤生命支持（早期干预、控制出血），进行科学、合理用血，及时纠正失血性贫血，提高携氧能力，并有效防治创伤凝血病，除失血性休克外，不主张用血液制品来纠正低血容量。复苏早期同时采血，进行输血前相容性、输血前病原学检测、凝血功能（PT、APTT、Fib、INR、TEG）、血常规、生化、动脉血气。成份输血治疗后选择性重复监测相关指标。推荐以碱缺失和血乳酸浓度评估和监测失血和休克程度，并指导液体复苏。不推荐以单次Hb、HCT检测结果作为独立指标决定是否输血治疗，而应结合患者出血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心肺功能综合考虑。不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗。严重创伤输血专家共识2013，中国创伤杂志2013.8：706710,红细胞输注：,目的：纠正贫血、提高携氧能力，保证组织氧供；不能作为扩容剂使用；红细胞可影响血小板的附壁及功能，从而参与止血。对于急性大量失血和血液动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞。对于复苏后创伤患者，Hb70g/l和（或）Hct0.21时，推荐输注红细胞，使Hb维持在7090g/l、Hct维持在0.210.27；对于复苏后的创伤患者，Hb在7090g/l、Hct在0.210.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞；若合并组织缺氧症状，PmvO235mmHg、SvO265%，和（或）碱缺失加重，血乳酸浓度增高，推荐输注红细胞；,输注红细胞,对于复苏后的创伤患者，Hb100g/l，可以不输红细胞；对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效的或伴有充血性心功能衰竭的症状时，Hb80g/l，考虑输红细胞对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb100g/l，考虑输注红细胞；对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb100g/l时，考虑输注红细胞；在复苏完成后，如果患者合并急性肺损伤或ARDS的风险，应尽量避免输注含白细胞成份的红细胞；对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间14天的红细胞，以减少创伤凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生；,输注新鲜冰冻血浆（FFP）,目的：补充凝血因子以预防出血和止血。避免用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。当PT、APTT1.5倍参考值、INR1.5或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP;对于严重创伤大出血、预计需要输注红细胞20U的患者，推荐尽早积极输注FFP；对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐使用FFP;推荐输注的首剂量为1015ml/kg（凝血因子含量上升2540%）,然后根据凝血功能及其它血液成份的输注量决定进一步输注量；对于口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐使用FFP（58ml/kg）。紧急逆转华法林凝血功能，1998英国血液学标准委员会推荐使用凝血酶原复合物（PCC），使用无法止血时，推荐使用FFP。,血小板输注,用于其计数减少和（或）功能异常伴常渗血的患者，以防止出血。对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板；血小板100*109/L，可以不输注；对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100*109/L以上；推荐首次输注剂量为2U/10kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板（1袋250*109/L）；推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量；如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温（体外循环、肾功能减退、抗血小板治疗等），TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注不受上述限制。,Fib和冷沉淀输注：,Fib和冷沉淀一般用于大出血和Fib1.0g/l、凝血因子缺乏症以及血管性血友病对去氨加压素无效者。对于大出血的患者，Fib下降先于其它不稳定凝血因子，提高阈者有利于改善患者预后，故当Fib1.52.0g/l或TEG表现为功能性Fib缺乏时，应输注Fib或冷沉淀，而对于产科大出血的患者，下降更快，更加推荐早期补充冷沉淀；推荐首剂Fib34g或冷沉淀23U/10kg输注，可以使Fib提高0.51.0g/l；值得注意：冷沉淀输注前15分钟，速度5ml/min，输注15U至少需要30min.,止血药物：,抗纤溶药物：对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤药物；推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予降纤药物；氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早使用；如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益；根据TEG指数指导降纤药物治疗；一旦出血得到控制，应停用降纤药物；抑肽酶副作用明显，不推荐使用。氨甲环酸：首剂1g，10min内滴入，随后120mg/h泵入，维持8h.6-氨基已酸：首剂100150mg/kg，随后1.5ml/kg/min泵入。,止血药物：,重组活化因子：对于钝性伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成份及降纤溶药物，HCT0.24，血小板50*109/L,Fib1.32.0g/l，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已纠正，仍然存在顽固性出血，推荐考虑使用rFa；首剂：90ug/kg，没有指征者不推荐使用；对于穿透伤患者，作用有限。凝血酶原复合物：对于紧急逆转华法林的创伤患者，推荐使用PCC；当使用无法止血时，推荐使用FFP。不推荐对创伤出血患者使用去氨加压素，如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可考虑使用去氨加压素治疗顽固性微血管出血；不推荐使用凝血酶浓缩物治疗创伤性出血。,大量输血方案（massive transfusion protocol MTP）,方案一：红细胞：血浆：血小板=6：4：1输注12U红细胞：800ml血浆：1U血小板方案二：红细胞：血浆：血小板=1：1：1输注1U红细胞：100ml血浆：1U血小板方案何者更优，目前尚无定论；应根据患者临床表现及实验室检查结果及时调整输血量。,MTP启动阈者：,输血不良反应：,输血反应率为 2%10%发热过敏反应溶血反应输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）细菌污染,输血传播疾病病毒传染病肝炎(乙、丙、丁)病毒,，HCV多见，CMV，HIV疟疾,梅毒,弓形体病等,现已少见严格对血源检查和控制杜绝有偿献血采血后复查并对病毒灭活大量输血反应长期输血反应免疫抑制 循环超负荷,溶血反应：,原因异型血输入或受者是AIHA患者保存期过长,室温下放置过久血液中加入高渗或低渗溶液表现：红细胞在受者体内异常破坏轻:一过性发热,血红蛋白尿和黄疸重:输少量血后,腰剧痛,头涨胸闷,寒战高热,恶心呕吐,呼吸急促,休克,肾功能衰竭,DIC迟发溶血反应Rh不合,多次输血,当同种抗体(抗D或抗E)效价达一定程度即引起溶血预防严格核对制度配血时有弱凝或有冷凝集時不能輸血治疗:注意肾功能不全的可能,溶血反应的处理与治疗,找溶血的证据查受者血浆游离血红蛋白,结合珠蛋白,血清胆红素,血红蛋白尿输血后第一次尿呈酱油色有助溶血诊断找溶血原因核查供受者的血型纪录,原标本重新確定血型 包括ABO,Rh受者红细胞coombs试验,(+)表示输入细胞被抗体致敏立即停止输血观察T,P,R,Bp,水电平衡,肝肾功能,DIC重症可用新鲜同型血浆3000ml进行血浆交换,抗休克,保持肾血流量,防止急性肾功能衰竭扩张血容量:补碱性液,低右,同型血浆多巴胺,氢化可的松等纠正血容量后,使用速尿保持尿量100ml/h治疗急性肾功能衰竭和DIC,规范创伤救治是提高创伤救治水平的保障！,提高创伤救治能力，我们关注的要点：现场出血、止血情况；从入院到CT检查时间；创伤液体复苏早期开展情况；从入院到定血型、交叉配血的时间；从检查到全套血液检查结果获得时间；从入院到损伤控制性手术的时间；从液体复苏到到输血的时间；从复苏开始到复苏后评价；从输血到输血后的评价。,谢谢关注！,