HPV与宫颈癌筛查课件.ppt

.,HPV检测与宫颈癌筛查,张峻霄,西北妇女儿童医院妇二科,.,重点内容,一.HPV检测与宫颈癌筛查,二.HPV检测的临床应用,三.HPV疫苗,.,他的发现使人们了解了HPV感染的自然过程，使人类首次了解HPV诱导癌变的病毒机制并为开发预防性抗人乳头瘤病毒疫苗奠定基础。宫颈癌是唯一病因明确的肿瘤 持续高危型HPV感染从HPV感染到宫颈癌，一般需要1020年早发现、早治疗，可以预防和根治,HPV&宫颈癌,08年诺贝尔医学奖获得者豪森教授,.,.,HPV基因结构示意图,长控制区,早期转录基因区:E6、E7基因 E6、E7蛋白,晚期转录基因区:病毒壳粒的蛋白质,.,人乳头瘤病毒（HPV）可以导致宫颈癌、阴道癌、外阴癌、肛门癌、阴茎癌和头颈癌及癌前病变等多种癌症，HPV 疫苗接种作为一级预防可以降低 HPV 相关癌症的发生。,.,子宫颈癌：一个全球性的问题,女性恶性肿瘤中第二位生殖道恶性肿瘤第一位新发病例：全世界4647万/年 亚洲占一半 23.5万/年 中国13万/年我国宫颈癌：3-4万人死亡/年 发病率上升、年轻化趋势,.,人乳头瘤病毒(HPV),微小的病毒：嗜上皮性病毒，由双链DNA（8000个bps）分子的病毒颗粒及包裹其外的衣壳蛋白组成 在空气中可存活10+小时庞大家族：目前有200+种型别HPV，约 35 种型别与生殖道感染有关大约 20 种型别与癌症相关，与宫颈癌相关的高危型HPV有13种:16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68；低危型别有:6,11,40,42,43,44传播途径：直接感染（性接触/主要传播途径）间接感染,.,连续两次（间隔9-12个月）检测HPV为阳性，视为持续性感染30岁以上者在第一次检测阳性时，可看做是持续性感染，给予高度重视（dr.singer）,HPV 的要点,HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数妇女会在感染HPV 9-16个月后通过自身免疫把病毒清除掉。（男性数周）持续感染HPV高危型病毒是引致并维持高度病变的必要条件。,.,民众开始意识到宫颈癌的危害,2002：李媛媛2003：梅艳芳2009.3.22：耶德古迪(英国明星）2010.3 香港艳星狄娜,.,子宫颈癌是WHO建议在世界范围内开展筛查的肿瘤,宫颈癌是感染性疾病因此可预防目前唯一可以早期发现并治愈的癌症！不进行筛查未来十年患病率将上升25%防治的关键在诊治早期病变,预后和诊断时的期别及最初的治疗措施直接相关,.,HPV流行概况,HPV感染的现患率估计为 25-39%(10%-30%)生殖道HPV感染的高峰年龄是18-28岁35岁后，5-10%为高危HPV持续感染状态农村多于城市，少数民族多于汉族随着年龄逐渐增大,持续感染率逐渐增加,筛查目的：发现子宫颈癌前病变与早期癌 子宫颈上皮内瘤样病变（CIN）癌前病变：HSIL CIN2/CIN3,.,HC2 HPV DNA检测：重要的早期筛查及辅助诊断手段（1）细胞学检查:巴氏,液基细胞学（2）肉眼观察:（3）阴道镜检查:阴道镜可将宫颈放大1640倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。（4）活检:应先作碘试验，在未染色区取材，可提高准确性，以防漏诊。,宫颈癌的临床筛查方法：,.,形态学筛查法存在问题,假阴性结果(10-30%)面临医疗纠纷，检测敏感度差，尤其在提示腺体病变方面更低重复性不好：同一张涂片由不同的细胞学大夫看，结果可以完全不一致，需要富有经验的专家无法预测患病的风险度，每年的检查，以及许多假阳性的结果引致资源浪费，增加筛查成本在等待复查中承受焦虑和精神压力,常用宫颈癌初筛方法的时效性,HPV感染,病毒基因整合入细胞,机体识别免疫反应,感染细胞存活增生,癌前病变,宫颈癌,HPV感染与宫颈癌发生的时序关系：(10-20年),DNA(基因)诊断,细胞学诊断,巴氏涂片法(Pap smear)用于筛查:假阴性率可高达55%病毒培养、血清免疫学：操作复杂，很难判断HPV的载量及分辨亚型当前检测HPV感染以基因诊断为主,细胞学共识,细胞学曾经是成功的，使宫颈癌下降了70%细胞学有许多局限性：敏感性低（平均只有50%）需大量人力物力 重复性差，无标准化 液基细胞学：无明显数据证明对检测CIN2+的病变有更高的敏感性（1991-2007已发表的60多个研究结果的总结）Arbyn M:IARC,Lyon,France,HPV检测作为初筛手段Chris J.L.M,MeijerDept.of Pathology,Vrije University Medical Center,荷兰的“POBASCAM”研究和瑞典“SWEDSCREEN”研究，总参与筛查人数超过3万，追踪3-5年。结论：高危型HPV检测在首次筛查中找出CIN2+病变比细胞学高50-60%。以HPV检测作为初筛方法，延长筛查间段，比细胞学更安全更有效。单独HPV检测与HPV+细胞学双联检测的敏感性无明显差异。,5000名妇女参加宫颈癌筛查,其中有50名妇女患CIN2，CIN3,如果只用液基细胞学进行筛查，13名CIN2，CIN3患者可被漏诊，因此液基细胞学检测敏感度仅为75。,如果单独使用HPV检测进行筛查，只有3名CIN2，CIN3没有被诊断出来，因此HPV检测的敏感度为98。,如果联合细胞学和HPV检测进行筛查，只漏诊1名CIN2，CIN3患者，因此HPV细胞学的敏感度为98-100%。,HPV检测共识,HPV检测应作为初筛首选方法 HPV检测比细胞学具有更高的敏感性（高 30%-50%）HPV检测比细胞学更客观，更标准化 HPV检测作为初筛方法，对HPV+/PAP-的人群的追踪管理将成为重点。,.,目前宫颈病变筛查的临床路径,细胞学,阴道镜检查,病理检查,高危型HPV,确诊法,治疗依据,筛查,.,未来宫颈病变筛查的临床路径-郎景和教授,细胞学,阴道镜检查,病理检查,高危型HPV,确诊法,治疗依据,筛查,EUROGIN推荐的采用HPV作为初筛的筛查流程Cuzick et al.;2008 EUROGIN,宫颈癌筛查方案-2008 EUROGIN,.,2006年ASCCP要点,如果HPV检测方法不可靠，要想得到本指南所期待的临床结局，是难以想象的；因为本指南是根据可靠的HPV检测结果所制订的。在执行过程中，采用不可靠的检测手段，有可能增加对患者的伤害。要合理使用指南，需要实验室必须使用经过实验和临床已经验证，其重复性、临床敏感性、特异性和阳性与阴性预测值对宫颈癌和确诊的癌前病变而言，都证实可以接受的检测方法，并且是FDA 正式文件批准和/或经同行评议的发表的科学文献所证实的测定手段。,.,重点内容,二.HC2检测的临床应用,一.HPV检测与宫颈癌筛查,二.HPV DNA检测的临床应用,HC2:针对宫颈癌病因进行检测，从而达到宫颈癌早期筛查的目的基因杂交信号扩大仪，德国QIAGEN,最新最早期宫颈癌筛查技术,二代基因杂交捕获技术,.,美国FDA 欧洲CE中国SFDA,300多篇专业期刊的学术文章中超过30个国家，共100万以上妇女参与的临床试验研究超过4000万个致癌HPV检测是使用HC2 HPV检测,HC2 HPV 检测 临床HPV检测领域的金标准,美国癌症协会指南美国妇产科学会指南美国妇科肿瘤学会指南美国阴道镜和宫颈病理协会世界卫生组织国际癌症研究所推荐国际宫颈癌防治联盟指南EUROGIN会议推荐中国宫颈癌筛查及早诊早治指引,.,1.HC2 HPVDNA 检测 用于宫颈癌早期筛查的意义,良好的预测性：浓缩高危人群:阴性预测值99.9%可做为宫颈癌风险性指标:HPV阳性强烈提示病变存在早期提示病变安全延长筛查间隔漏诊最低:敏感度98%有效减少不必要的阴道镜和病理检查；,HPV检测临床应用需明确的要点：,告诉HPV阳性的妇女，她只是感染了HPV，这不是疾病，CIN才是疾病。针对CIN治疗，不针对HPV进行治疗。治疗：“治病就是治毒”,.,2.对细胞学结果不明确的病例的分诊,减少过度诊断和过度治疗缩短诊断程序，提高诊断效率减少漏诊，和失诊，浓缩高危人群合理使用阴道镜减少病人经济及心理负担,发生率1.6-7.7%（USA）。约15-30%得高度病变来自ASCUS。约有78%ASCUS病人阴道检查结果正常。ASCUS的妇女心理压力并不低于结果为高度病变的妇女。对ASCUS病人的追踪检查费用耗资巨大。,为什么对ASCUS的妇女要进行追踪、管理？,.,3.作为治疗愈后的追踪手段,（建议术后6、12个月复查HPV）提示病变是否完全切除预测癌变是否可能复发术后HPV载量应表现为下降或消失,&疾病先于病毒出现，病毒又先于病变消失而消失。,病灶清除的最佳预测,巴氏涂片术后常仍为阳性，但只有5%仍为CIN,阴道镜检查术后通常比较困难去判断,HPV-DNA 检测HPV 在治疗后可能转阴，只有持续阳性才有复发的可能,CIN干预原则,CIN 2/3：常有高危型HPV持续感染史为癌前病变，进展率高，宜积极治疗年轻患者可局部切除治疗治疗前提：足够手术视野 足够切除范围 保证术后标本诊断准确度 患者的知情同意,.,5、可做为形态学检测的质控手段,在细胞病理学方面，长岛犹太医学中心每月监测ASCUS中高危型HPV的阳性比例，以此作为质量保证程序的一部分。ASCUS和高危HPV阳性的相互关系，可用于评估整个实验室以及单个的细胞学质量和细胞病理学家。ASCUS和高危型HPV阳性关系与真实情况的差异，可反映可能存在的趋势并可以加深对细胞形态学的进一步认识。HPV TODAY2006第9期美国细胞病理实验室HPV辅助检测,案例,1964年出生2007-1-29：细胞学正常，HC2 HPV+2007-5-11：细胞学正常2007-7-25：细胞学正常2008-3-3：细胞学正常，HC2 HPV+2008-4-21：阴道镜：原位腺癌2008-4-30：激光锥切,.,案例,.,案例,.,宫颈癌的预防,加强健康教育，提高防范宫颈癌的意识早期/定期妇科检查。有性生活的妇女，均应定期做HPV检测（一生中至少应做一次）。尤其是30岁以上的妇女，根据检测结果，决定筛查间隔及时治疗宫颈病变和生殖道病毒感染，提高局部免疫力。,.,什么人应该做HC2 HPV 检测？,准备怀孕的妇女从未做过宫颈癌筛查：有数据城市70%的人没有做过筛查18岁以前有性行为有三年或以上性生活或21岁以上有性生活您或您的性伙伴有多个性伴侣口服避孕药白带增多、白带异味生殖道反复感染性生活出血、不规则阴道流血有尖锐湿疣、淋病等性病史暴露在HPV高危环境下的人群：包括医务人员无钱治疗的HPV（+）细胞学（-）的人要重点追踪,.,可能发展的应用,妇女体检-体检科/孕前筛查最有效的远离宫颈癌的措施院内关怀-住院患者(各位妇科疾病产后妇女)研究数据-,专家共识：宫颈癌的“元凶”是高危型HPV感染高危型HPV感染是宫颈癌的必要条件没有HPV感染，就没有宫颈癌预防HPV感染，就是预防宫颈癌治病就是治毒,.,普及宫颈癌筛查从提问开始：你做过宫颈癌筛查吗？你用的液基、HC2、还是联合方法筛查呢？,.,.,HPV 疫苗的诞生hrHPV 是导致宫颈癌的必要因素，人们对此研发了预防性 HPV 疫苗。已证实 HPV 疫苗高度有效，且符合花费-效益比、符合宫颈癌与 HPV 感染间的关系，还可对极少 HPV 暴露的青少年进行预防。HPV 病毒外壳直径 5055 nm，为 20 面对称体，每个病毒颗粒包括 360 个主要衣壳蛋白 L1 拷贝和 72 个次要衣壳蛋白 L2 拷贝；重组 L1 基因表达的蛋白，无论有无 L2 蛋白，合适条件下都会自我组装成病毒样颗粒（VLP），因而 HPV L1 VLP 构成了现有预防性 HPV 疫苗。,.,乳头瘤病毒 VLP的结构模型*,VLP(20,000 kD),72 Capsomeres,L1 壳粒(280 kD),5 x L1,L1 蛋白(5557 kD),VLP=Virus-like particle,HPV 病毒样颗粒（VLPs）的组装,.,随机对照试验-HPV 疫苗,.,53,1 Villa et al.Lancet Oncol.2005;6:271-278.2 Harper et al.Lancet.2004;364:1757-1765.,.,1 Villa et al.Lancet Oncol.2005;6:271-278.2 Harper et al.Lancet.2004;364:1757-1765.,表 1.3 种美国 FDA 批准的 HPV 疫苗的基本信息Cervarix（2vHPV）Gardasil（4vHPV）GARDASIL 9（9vHPV）生产商GSK Merck Merck 靶向 HPV 类型 HPV16,18 HPV6,11,16,18 HPV6,11,16,18,31,33,45,52,58疫苗构成 20 mg HPV16 20 mg HPV18 VLPs 20 mg HPV6 40 mg HPV11 40 mg HPV16 20 mg HPV18 VLPs 30 g HPV6 40 g HPV11 60 g HPV16 40 g HPV18 20 g HPV31 20 g HPV33 20 g HPV45 20 g HPV52 20 g HPV58 VLPs接种程序 0,1,6 月 0,2,6 月 0,2,6 月蛋白表达系统 杆状病毒 酿酒酵母 酿酒酵母 辅剂 500 mg 氢氧化铝 50 mg 单磷酯酰脂质 A 明尼苏达沙门氏菌 R595 脂多糖的无毒衍生物 225 mg 硫化羟基磷酸非晶体铝 225 mg 硫化羟基磷酸非晶体铝FDA 批准时间 2009/10/16：925 岁女性 2006/6/28：926 岁女性 2009/10/16：926 岁男性（尖锐湿疣）2010/10/22：926 岁男性（肛门癌）2014/12/10：926 岁女性、915 岁男性ACIP 推荐 女性 3 剂疫苗 11 或 12 岁接种，可至 26 岁 女性 11 或 12 岁接种，可至 26 岁 男性 11 或 12 岁接种，可至 21 岁 MSM 或免疫缺陷男性可至 26 岁 女性 11 或 12 岁接种，可至 26 岁 男性 11 或 12 岁接种，可至 21 岁 MSM 或免疫缺陷男性可至 26 岁,.,为什么主要针对16/18二个型别?,.,目前的研究结论,HPV VLP疫苗有很好的耐受性疫苗具有高度免疫原性疫苗诱导高的抗体滴度疫苗可以有效降低：持续性HPV感染 HPV相关临床疾病疫苗对那些从未感染过疫苗包含的HPV型别的妇女，或者先前感染过随后清除病毒的妇女有作用（需要更多数据），但是对那些目前正感染疫苗包含的HPV型别的妇女似乎无效。,.,值得注意的问题,HPV 16/18 疫苗接种将会成为使妇女远离子宫颈癌危险的有效方式。筛查会和疫苗接种同时存在很长的时间-HPV有很多不同的致癌型别，而疫苗接种并没有覆盖所有的致癌型别。,1.Sankaranarayanan R et al.Int J Gynaecol Obstet 2005;89 Suppl 2:S412;2.Muoz N et al.Int J Cancer 2004;111:27885;3.Goldie SJ et al.J Natl Cancer Inst 2004;96:60415;4.Harper DM et al.Lancet 2004;364:175765;5.Goldie SJ et al.In t J Cancer 2003;106:896904.,.,结束语,“子宫颈癌是第一个有望可以预防的妇科癌肿(WHO/IARC)”“我们不可以阻断子宫颈癌的发生，但可以防止死于子宫颈癌。”原因：位置表浅 病因明确 疾病演变时间长 有较成熟的干预方法,.,结束语,HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，其相对危险度或危险度比值比高达250。归因危险百分比超过95%；HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌相当长的时间内筛查仍然是预防子宫颈癌的主要手段 第二代杂交捕获(HC)试验检测HPV-DNA：灵敏度和特异度分别为95%和85%，可用于粗筛高风险人群 如果合理运用HPV检测与液基细胞学筛查方法，可查出98%以上的病人3.HPV预防性疫苗研发已获成功，成为人类历史上第一个癌症疫苗，是子宫颈癌预防领域的里程碑！,3.关于HPV疫苗四价疫苗（16，18，6，11）FDA批准用于9-26岁的女性两价疫苗（16，18）FDA批准用于10-25岁的女性接种3年后，预防99%由16/18引起的CIN2，3对于曾感染过的妇女，有效性为44%有效性至少在5-9.5年应该在性生活开始前，即11-12岁常规接种接种后仍应该接受常规的细胞学筛查在2014年墨尔本的年会上，美国学者报告了九价HPV疫苗（6/11/16/18/31/33/45/52/58），临床结果表明，九价HPV疫苗预防CIN2/3或更坏病变的有效性为96.3%，防御VIN、VIN2/3或更坏病变的有效性为100%。,谢 谢!,谢 谢!,