病例讨论 烧伤患者的麻醉课件.pptx

病例讨论-烧伤患者的麻醉,病史回顾,患者，男性，43岁 7天前大面积热烧伤 准备全麻下行切痂植皮术,烧伤如何分类,烧伤涉及的全身体表面积 皮肤受损程度 烧伤原因 热力烧伤 电烧伤（深部组织受损严重）化学烧伤,烧伤如何分类,成人烧伤面积的评估 9分法：将体表面积分成多个9%患者手掌或手背占总体表面积的1%儿童烧伤面积的评估 参考Lund-Browder烧伤图谱,烧伤如何分类,烧伤如何分类,重度烧伤（美国烧伤协会）超过全身体表面积10%的全层烧伤（三度烧伤）成人部分真皮烧伤（二度烧伤）面积超过25%或婴幼儿和老年人部分真皮烧伤面积超过20%面部、手、足及会阴烧伤 吸入性、化学或电烧伤 烧伤前有严重内科疾病,烧伤如何分类,烧伤患者生存率的影响因素 年龄 烧伤体表面积百分比 烧伤深度 伴有肺损伤或合并有内科疾病,烧伤如何分类,大面积烧伤时肺的病理生理发生哪些改变,直接影响（吸入性肺损伤）通常局限于上呼吸道，可导致呼吸道水肿而威胁生命 下呼吸道也可因暴露于蒸汽、烟雾和燃烧产生的毒气而遭伤害 肺表面活性物质失活可导致肺泡塌陷和肺分流 典型的症状与体征 第一个24小时内可能没有任何症状和体征 喘鸣、声嘶、面部烧伤、鼻毛或睫毛烧焦、痰中或口咽部有烟灰、呼吸窘迫、邻近部位燃烧痕迹,大面积烧伤时肺的病理生理发生哪些改变,间接影响 渗出可能波及到整个微血管系统，并可导致肺水肿和ARDS 环绕胸廓的烧伤可降低胸壁顺应性，增加气道峰压 吸入CO使氧解离曲线左移，干扰组织中的氧释放，降低氧饱和度 血液中碳氧血红蛋白浓度增加，但动脉氧分压、脉搏氧饱和度及皮肤 颜色通常正常 CO与血红蛋白的亲和力是氧的200倍，但吸入100%纯氧可使碳氧血红 蛋白的解离半衰期从吸入空气时的4小时缩短至1小时以内 使用高压氧尚存争议，但条件允许，可考虑应用 含聚氨酯的物质燃烧（如绝缘体和墙板）释放氰化氢，其通过抑制 细胞色素氧化酶的活性进一步限制氧的摄取和利用 烧伤愈合期代谢显著增加，氧耗和二氧化碳产生增加,大面积烧伤对心血管系统产生什么影响,烧伤后12-24h，损伤部位及微血管系统的渗出增加会造成 血管内液大量转移至组织间隙，导致血管内血容量减少和 低血容量性休克 尽管红细胞遭到破坏，但因血容量减少，红细胞压积可能 会升高 血容量的减少和循环中心肌抑制物的作用使心输出量下降 烧伤24-48小时后，毛细血管完整性恢复正常，胶体液可 停留在血管内；组织间液重吸收、代谢需求增加和循环中 儿茶酚胺水平升高可导致高输出性心衰，血压与心率同时 升高或增快,大面积烧伤对心血管系统产生什么影响,烧伤患者的电解质如何改变,前期组织损伤引起高钾血症；后期由于肾排泄和胃液丢失 出现低钾血症 常用的药物治疗也可导致电解质失衡 磺胺米隆醋酸盐可抑制碳酸酐酶，吸收后导致高氯性酸中毒 硝酸银可降低血钠、氯及钾离子水平；高铁血红蛋白血症是其罕见 并发症 电烧伤产生的肌细胞损伤非常严重，可出现肌红蛋白尿，导致肾衰,切痂植皮术应该用哪些项目监测,静脉通路 至少需要两条大口径的静脉通路；如果开放外周静脉有困难，中心静脉应置入三腔导管 脉搏氧饱和度 心电图 皮肤电极不适用时可由针式电极替代,切痂植皮术应该用哪些项目监测,血压 通常采用有创动脉血压 备用无创血压监测，以防改变体位时有创动脉压失灵 容量 中心静脉压 肺动脉导管：适用于心肌功能不全、持续少尿或低血压、败血症患者 体温 最好维持于38 可通过使用保温毯、加热灯、提高手术室温度（24-27）、加热并 湿化吸入气体、加温静脉输液等措施减少低体温的发生,这类患者气管插管方面有什么特殊性,早期气管插管的适应证 面罩吸氧不能纠正的低氧血症 疑有或已经发生上呼吸道水肿或梗阻 预计转运途中呼吸监测困难 注意事项 在表面麻醉及镇静下行清醒气管插管是保障气道通畅最安全的方法 紧急气道梗阻或严重面部挛缩需行清醒纤支镜下气管插管 在急性复苏期、发生脓毒血症或使用了大剂量麻醉药时应谨防呕吐 与误吸 烧伤患者行气管切开可能会因肺部感染而增加死亡率,烧伤对麻醉药的药理学产生什么样影响,肌松药 去极化肌松药（司可林）专家建议：烧伤后24小时至烧伤皮肤完全愈合后2年内禁用 烧伤后，肌肉的乙酰胆碱受体数目增加，离子通道持续高敏感 血钾水平剧增，可导致心跳骤停 该反应与烧伤面积及深度无关，持续周期尚不清楚 非去极化肌松药 需要量超过正常用量 挥发性麻醉药 可能加重心肌抑制，需注意浓度调节，以免心血管系统失代偿 氟烷有致严重心律失常的可能性，因此对于为减少手术出血而使用 肾上腺素盐水纱布患者，最好不用氟烷,Thank You!,