IDSA念珠菌指南课件.ppt

念珠菌病管理临床实践指南：美国感染病学会2009年更新,Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America,内容,指南发行背景相对于2004年的主要变化念珠菌属敏感性念珠菌病管理中的抗真菌药物卡泊芬净在念珠菌病管理中的应用特殊人群的管理检查和评估总结,2,跨越5年的更新：2004 2009,从2004年以来，念珠菌病的管理发生了显著改变新药问世新研究发表预防高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的前瞻性资料问世可疑成人侵袭性念珠菌病的经验性治疗数据问世,Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,整合至新版指南中,此前版本：2004年发行Clin Infect Dis 2004;38:161-189,3,指南的主要变化：2009 vs.2004,2004年IDSA指南,2009年IDSA指南,主要变化内容 棘白霉素和广谱唑类抗真菌药在念珠菌血症、其他形式侵袭性念珠菌病和粘膜念珠菌病管理中的正确使用,Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000,4,2009念珠菌病管理指南：发生变化的领域,念珠菌血症的治疗可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗新生儿念珠菌病治疗念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗,5,念珠菌属的敏感性,I:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感;a 棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的,6,2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,大部分成人患者的一线治疗推荐(A-I),氟康唑 负荷剂量 800 mg(12 mg/kg),随后400 mg/d(6 mg/kg/d),棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d米卡芬净：100 mg/d阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d,针对不同人群，专家组赞同的用药选择,棘白菌素类(如卡泊芬净）：中重度重度患者；近期使用过唑类药物的患者(A-III),氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者(A-III),棘白菌素转换为氟康唑：对氟康唑敏感（如白色念珠菌）、病情稳定的患者(A-II),7,2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,光滑念珠菌的治疗推荐,首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)未明确分离株敏感性时，不建议换用氟康唑或伏立康唑(B-III)对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用唑类完成治疗(B-III),近平滑念珠菌的治疗推荐,推荐采用氟康唑(B-III)对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III),8,2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,可选治疗：两性霉素B的使用推荐,如果对其他抗真菌药物不耐受或无其他抗真菌药物可以选择两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d)0.51.0 mg/kg/d或脂质体两性霉素B(LFAmB)35 mg/kg/d(A-I)分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者建议从AmB-d或LFAmB转换为氟康唑(A-I),可选治疗：伏立康唑的使用推荐,400 mg(6 mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200 mg(3mg/kg)，2次/d，治疗念珠菌血症有效(A-I)但是与氟康唑相比优势很小推荐作为1)克柔念珠菌或2)伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的降阶梯口服治疗(BIII),9,2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,疗程和其他推荐,无明显转移的念珠菌血症患者推荐疗程：血液中念珠菌清除及念珠菌血症症状消失后2周(A-III),对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者强烈建议拔除静脉导管(A-II),10,2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,大部分患者的一线治疗推荐,LFAmB：35 mg/kg/d(A-II),棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d(A-II)米卡芬净：100 mg/d(A-II)阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d(A-III),可选治疗：唑类药物的使用推荐,氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者可以选择负荷剂量 800 mg(12 mg/kg)，随后 400 mg(6 mg/kg/d)(B-III),伏立康唑：需要覆盖其他霉菌时400 mg(6 mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200 mg(3mg/kg)，2次/d(B-III),11,2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,光滑念珠菌的治疗推荐,首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)LFAmB：有效，但较少选用(B-III)对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用唑类完成治疗(B-III),近平滑念珠菌的治疗推荐,推荐采用氟康唑或LFAmB作为起始治疗(B-III)对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III),克柔念珠菌的治疗推荐,推荐采用棘白菌素（如卡泊芬净）、LFAmB或伏立康唑(B-III),12,2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,疗程和其他推荐,无明显转移的念珠菌血症患者推荐疗程：血液中念珠菌清除以及念珠菌血症症状消失后2周(A-III),对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者建议拔除静脉导管(B-III),13,可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者,氟康唑：负荷剂量 800 mg(12 mg/kg),随后每日400 mg(6 mg/kg)(BIII)卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/日(BIII)阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100 mg/d(BIII)米卡芬净：100 mg/d(BIII),起始治疗推荐,首选棘白菌素（如卡泊芬净）的患者：最近接受唑类治疗、病情为中重度或重度、光滑念珠菌或克柔念珠菌高危感染患者(BIII),如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是可选方案 AmB-d(0.51.0 mg/kg/d)或 LFAmB(35 mg/kg/d)(B-III),可选治疗推荐,AmB-d：两性霉素B脱氧胆酸盐制剂,14,可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：中性粒细胞减少患者,氟康唑：负荷剂量 800 mg(12 mg/kg)，随后400 mg/d(6 mg/kg/d)(B-I)伊曲康唑：200 mg/d(3mg/kg/d)，2次/dAmB-d：有效，但是发生毒性事件的风险高于 LFAmB(A-I),LFAmB：35 mg/kg/d(A-I)卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d(AI)伏立康唑：6 mg/kg，静脉2次/d，共2剂；随后3mg/kg，2次/d(B-I),起始治疗推荐,对于大部分中性粒细胞减少患者，在使用抗生素仍持续发热4天后开始经验性抗真菌治疗血清学诊断试验和CT扫描可能有帮助对于曾经接受唑类预防性治疗的患者，不应当使用唑类进行经验性治疗(B-II),可选治疗推荐,15,念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗,16,念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗,17,念珠菌病管理中的抗真菌药物：4大类抗真菌药物,多唏类两性霉素B脱氧胆酸盐制剂(AmB-d)两性霉素B脂质体(L-AmB)AmB脂质复合物(ABLC)AmB胶质分散体(ABCD)三唑类氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑,棘白菌素类卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净,氟胞嘧啶,18,念珠菌病管理中的抗真菌药物：AmB,AmB的大部分使用经验来自AmB-d3种脂质体剂型的AmB获准用于人体：ABLC,ABCD,L-AmB与AmB-d抗菌谱相同有不同的药理学特性和治疗相关不良事件发生率互换须谨慎AmB-d的剂量对于大部分形式的侵袭性念珠菌病，典型剂量是0.50.7 mg/kg/d敏感性差的侵袭性白色念珠菌感染，剂量为1 mg/kg/d脂质体剂型AmB的剂量侵袭性念珠菌病，典型剂量是 35 mg/kg/dAmB-d 相关的最常见不良事件肾毒性急性肾衰发生率高达 50%脂质体剂型的AmB价格高于AmB-d，但肾毒性显著减少,19,念珠菌病管理中的抗真菌药物：三唑类,成员：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑抗菌活性对大部分念珠菌属的抗菌活性相似对光滑念珠菌和克柔念珠菌的活性均较差所有唑类均抑制细胞色素P450酶加用或停用唑类药物时要认真考虑对现有用药方案的影响,20,念珠菌病管理中的抗真菌药物：棘白菌素,成员卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净剂型：全部是静脉制剂抗菌活性针对广谱念珠菌属，包括光滑念珠菌和克柔念珠菌，MIC均很低循证证据非对照/对照临床研究证实可以有效治疗食道和侵袭性念珠菌病不良事件：均很少,药理性质：使用方法：1次/d，静脉给药主要清除方式：非酶降解无需因肾功能不全或透析调整剂量少量卡泊芬净和米卡芬净经肝代谢，均不是细胞色素P450的底物在中-重度肝功能不全患者中，推荐减少卡泊芬净剂量治疗侵袭性念珠菌病的剂量方案卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50mg/d阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100mg/d米卡芬净：100 mg/d,21,念珠菌病管理中的抗真菌药物：氟胞嘧啶,抗菌活性针对大部分念珠菌属具备广谱抗菌活性，克柔念珠菌除外剂型：口服制剂药理性质半衰期短(2.44.8 h)肾功能正常患者用法：25 mg/kg，4次/d口服后吸收良好(80%90%)大部分药物以原型从尿中排出肾功能不全时需要调整剂量对于侵袭性疾病，例如念珠菌心内膜炎或脑膜炎，氟胞嘧啶很少单独应用，常与AmB联用,22,可疑念珠菌病经验性治疗,念珠菌血症,其他形式的念珠菌病,卡泊芬净在念珠菌病管理中的应用,23,卡泊芬净治疗念珠菌血症：指南推荐,非中性粒细胞减少患者,大部分患者的一线治疗药物-近期曾接受过唑类药物治疗-中-重度疾病-对唑类或两性霉素B过敏或不能耐受-克柔念珠菌或光滑念珠菌高感染风险负荷剂量70mg，随后50mg/d,中性粒细胞减少患者,大部分患者的一线治疗药物负荷剂量70mg，随后50mg/d,24,卡泊芬净治疗念珠菌血症：循证证据,卡泊芬净：中性粒细胞减少患者念珠菌血症治疗成功率可达50%70%,双盲对照研究:卡泊芬净vs.AmB-d,n=14,n=10,50%,40%,两项回顾性研究:卡泊芬净,AmB-d,氟康唑,68%,64%,64%,卡泊芬净,AmB-d,氟康唑,n=68,n=45,n=45,基线中性粒细胞减少患者念珠菌血症治疗成功率,25,卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：指南推荐,非中性粒细胞减少患者,一线治疗药物负荷剂量70 mg，随后50mg/d,中性粒细胞减少患者,一线治疗药物负荷剂量70 mg，随后50mg/d,26,卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：循证证据,卡泊芬净经验性治疗：疗效与L-AmB相当,总体成功率,基线有真菌感染患者的成功率,持续发热伴中性粒细胞减少患者经验性抗真菌治疗：卡泊芬净 vs.L-AmB,190/556,181/539,33.7%,33.9%,14/27,7/27,51.9%,25.9%,卡泊芬净(N=556),L-AmB(N=539),P=NS,P=0.04,TJ Walsh et al.NEJM 2004;351:1391-402,27,卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：循证证据,卡泊芬净经验性治疗：耐受性显著优于L-AmB,提前退出研究,任何药物相关不良事件,持续性发热伴中性粒细胞减少患者经验性抗真菌治疗：卡泊芬净 vs.L-AmB,14.5%,10.3%,2.6%,11.5%,54.4%,69.3%,肾毒性,卡泊芬净(N=556),L-AmB(N=539),*P=0.03；*P0.001,*,*,*,TJ Walsh et al.NEJM 2004;351:1391-402,28,卡泊芬净vs.L-AmB治疗可疑念珠菌病,TJ Walsh et al.NEJM 2004;351:1391-402,29,卡泊芬净vs L-AmB治疗可疑念珠菌病,TJ Walsh et al.NEJM 2004;351:1391-402,30,?,可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗,何时开展经验性抗真菌治疗,有侵袭性念珠菌病危险因素的重危患者无其他发热原因,开展经验性抗真菌治疗的依据,危险因素的临床评价侵袭性念珠菌病的血清学指标和/或非无菌部位的培养结果,31,如何进行经验性治疗？哪些患者需要进行经验性治疗？,经验性治疗的指征,具有高危因素的危重患者是重要的经验性治疗指征之一。除外其他原因的发热 临床、血清学标志和/或非无菌部位的培养结果提示侵袭性念珠菌病呼吸道分泌物培养阳性的念珠菌极少提示侵袭性感染，所以不应该作为抗真菌感染的指征。(A-III),33,肺念珠菌的诊断非常困难！,确诊：肺组织活检病理证实血培养阳性存在问题：确诊病例太少痰培养诊断价值太低,34,危重患者呼吸道分泌物分离出念珠菌的临床意义,25例机械通气、非粒缺的危重患者念珠菌的验出率40%,但是死亡后病理检查确定为念珠菌感染仅为8%（2/25）.患者整个肺的不同部位均有念珠菌的定植。呼吸道标本的念珠菌定量培养结果对念珠菌肺炎没有诊断重要的意义。,AJRCCM,1997;156:583,35,念珠菌积分(Candida score)判断IC,Leon C et al.Crit Care Med 2009 Vol.37,No.5,CS的评分标准,CS判断侵袭性念珠菌感染,36,定植或感染状态对患者预后的影响,57.7%,37,肺念珠菌感染的高危因素,碳氢酶烯类化疗深静脉置管全胃肠外营养,38,院内白念感染的归因死亡率,Clin Infect Dis 2003;37:1172,39,抗真菌的延迟治疗导致病死率增加,Morrell M.Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640,Garey KW,Clin Infect Dis 2006;43:25,40,对有侵袭性真菌感染高危因素的患者有必要进行及时的抗真菌治疗，否则将可能失去挽救患者生命的机会，但是也要注意避免过度治疗，导致增加药物不良反应和经济负担、导致耐药增加。,总结,2009指南更新下列内容正确使用棘白菌素和广谱唑类药物治疗念珠菌血症和粘膜念珠菌病 指南推荐棘白菌素(如卡泊芬净)用于中-重度疾病患者近期接受唑类治疗的患者指南指出既往接受唑类预防治疗的患者不应当使用唑类进行经验性治疗 指南中推荐卡泊芬净是下列情况的一线治疗选择念珠菌血症（中性粒细胞减少&非中性粒细胞减少）可疑念珠菌病的经验性治疗（中性粒细胞减少&非中性粒细胞减少）指南中推荐卡泊芬净是化疗诱导中性粒细胞减少患者预防性抗真菌治疗的一线用药关于氟康唑仍然是念珠菌血症患者的标准治疗是轻-中度患者的一线治疗尽早开始有效的治疗对于成功治疗念珠菌血症至关重要,42,谢谢!,