第八章心肺脑复苏ppt课件.ppt
心肺脑复苏,复苏概念,广义：有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复苏。“复苏”：指“心肺复苏”(cardiopulmonary resuscita-tion,CPR)，即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动.,复苏概念,复苏的终极目标是脑复苏，复苏初期就应积极防治脑细胞的损伤，将“心肺复苏CPR”扩展为“心肺脑复苏 CPCR”。,基础生命支持BLS-初期复苏 通过徒手操作，保持心脏有一定的输出量，供应重要脏器已氧合的血液。,进一步生命支持ACLS-后期复苏专业人员应用器械和药物进行抢救，包括建立静脉通道，纠正心律失常和药物治疗，以尽快恢复自主心跳和呼吸。,延续生命支持PLS-复苏后治疗 在急诊抢救室或监护室中进行，保持呼吸和循环功能正常，维持全身内环境的正常，直到病人神志恢复或放弃治疗。,心脏骤停,sudden cardiac arrest，SCA心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消失)患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘息等,心脏骤停原因：心源性心脏骤停：因心脏本身病变所致，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾病。非心源性心脏骤停：因其他疾患或因素影响到心脏所致，如呼吸停止、严重电解质与酸碱失衡、药物中毒或过敏、电击或溺水、麻醉和手术意外。,1 心室颤动,最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死和急性心肌炎其心脏应激性好，复苏成功率高.200-400次/分,2 心搏停顿,较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低.,3 心电机械分离,极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难.心室自主节律，但无心搏出量,心脏骤停指征,突然意识丧失。2颈动脉搏动不能触知。3呼吸断续或停止瞳孔散大.4皮肤粘膜呈灰色或发绀。,触摸颈总动脉搏动时间不超过10秒钟！,时间就是生命*-快,:早启动;早CPR;早除颤;早高级生命支持。2005年指南,:早启动;早CPR;早除颤;早高级生命支持 综合的心脏骤停后处理。2010年指南,C Circulation 人工循环A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸,目的是向心、脑及全身重要器官供氧，延缓机体耐受临床死亡的时间。力争在呼吸心跳骤停后4分钟内开始。时间就是生命*-快,基础生命支持BLS-初期复苏,单人复苏30:2,双人复苏30:2,初期复苏,提高抢救成功率的主要因素（2010指南）1、将重点继续放在高质量的CPR上 2、按压频率至少100次/分 3、胸骨下陷深度至少5 4、按压后保证胸骨完全回弹 5、胸外按压时最大限度地减少中断 6、避免过度通气,初期复苏,手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁,胸外心脏按压有效的指标；可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压mmHg,瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸瞳孔缩小，对光有反应，面色转红，神志渐清，脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸,仰头抬颏法,托下颌法,人工通气口对口/口对鼻口对气管导管吸口对防护罩/口对面罩面罩呼吸球人工呼,吹气时间宜短:持续2秒以上潮气量10ml/kg(约7001000ml)1200ml吹出的气体中氧浓度可达17%Pa02 75 频率:10次/,CPR的并发症,肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。,期心肺复苏的停止和持续,效果判断：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸 1.有效：瞳孔缩小，对光有反应，面色转红，神志渐清，脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸 2.停止：能摸到颈动脉，桡动脉在50次/分以上。3.停止复苏的条件：患者已恢复自主呼吸和心跳确认已死亡，指征：深度昏迷、无意识；无自主呼吸；心肺复苏抢救持续1小时以后，心电活动不恢复；瞳孔固定性散大30分钟以上。,与2005主要变化,2几个数字的变化：1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变.4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作 用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道 和呼吸5）除颤能量不变，但更强调CPR6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品7）维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%-98%8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,几个数字的变化：1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变.4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作 用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道 和呼吸5）除颤能量不变，但更强调CPR6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品7）维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%-98%8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,原因：1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。,进一步生命支持ALS,继续BLS;借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能;监测心电图，识别和治疗心律失常;建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡;,ALS应尽早开始，最好与BLS同时进行。,ALS的内容,.氧疗、建立人工气道、循环支持:输液输血药物治疗心脏除颤(Fibrillation)、电除颤、其他特殊治疗 目的促进心脏复跳，恢复自主循环提高心脑灌注压减轻酸血症提高室颤阈值,进一步生命支持ACLS-后期复苏,呼吸道管理-氧疗和人工通气 简易呼吸器法：适用于两人同时参与抢救，机械人工通气：气管插管呼吸机 气管插管中断按压时间不超过10s确认气管导管位置：临床评价：双侧胸廓有无对称起伏两侧腋中线听诊两肺呼吸音对称 呼吸CO2监测或者食管探测,监测：循环监测心电监测：心室停顿、心室纤颤心电机械分离有创血压中心静脉压：指导及评估复苏留置导尿管监测尿量、尿比重及镜检，评估肾的灌注和肾功能改变。保留胃管：,五、药物治疗：目的：是增加心肌血液灌注量、脑血流量；减轻酸血症，使其它血管活性药物能有效地发挥作用；提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。,复苏药物治疗,复苏时用药的目提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。增强心肌收缩力及心肌血液灌注量。维持循环稳定保证脑血流量防治心律失常(arrhythmia)。调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。复苏时的给药务必做到迅速准确。,药物治疗给药方式：外周静脉：用药后再静脉注射20ml液体骨内给药(IO)，中心静脉给药，气管内给药。,气管内给药-肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素利多卡因、-剂量为静脉给药量的22.5倍。-注射用水或生理盐水稀释至510ml，然后直接注入气管。,首选外周静脉给药：用药后再静脉注射20ml液体 并抬高肢体1020s气管内给药利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素气管内给药量应为静脉给药量的22.5倍。注射用水或生理盐水稀释至510ml，然后直接注入气管。,肾上腺素,肾上腺素心脏复苏中最古老，最有效。兼有及受体的兴奋作用。兴奋受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压改善心肌及脑的血液灌注，恢复已停跳心脏的心电活动。促进自主心搏的恢复心室纤颤由细颤转为粗颤以利于除颤标准剂量:1mg，必要时重复(3-5min)主张早期、大剂量、连续给药,血管加压素,为自身合成的抗利尿激素.药理作用：加压、抗利尿，大剂量（40U）时通过兴奋血管平滑肌V1受体产生产生非肾上腺素样的血管收缩作用，使外周血管阻力。增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。维持血流动力学方面血管加压素可能优于肾上腺素 不受酸血症影响.尤其适合复苏时间长,或困难复苏病人中应用.治疗剂量为40IU，单次用药。其半衰期为10-20分钟.,胺碘酮,心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，电除颤后仍然存在无脉性VT室速或室颤，负荷：300mg（或5mg/kg）IV/IQ 再次除颤如仍无效可于1015min后追加150mg对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者。如首次用药150mg后再追加150 mg维持：1mg/min（前6h）,0.5mg/min(后18h)第一个24h总量:2.02.2g以内第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况调整,阿托品,能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导，对窦性心动过缓有较好疗效尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者 用法:心脏停搏:1mg IV，35min重复心动过缓:首次 0.5 mg IV，每隔5分钟可重复注射直到HR达60次/分以上。心率恢复达60次/分以上总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。,Drugs利多卡因,纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤 提高室颤和电除颤阈值首次量:11.5mg/kg静注追加量:0.51.5mg/kg810min重复维持量:24mg/min总量3mg/kg,碳酸氢钠,复苏时混合性酸中毒:代谢性、呼吸性。发生顽固性室颤;使心收缩力减弱;使拟交感胺类药物的作用减弱。CPR时或自主循环恢复后，不推荐常规使用早期呼吸性为主，充分通气可纠正。CPR纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌注。首次剂量为1mmol/kg,其他,多巴胺适用于低血压或(和)心功能不全者。推荐剂量为520g/(kg min),超过10g/(kg min)可导致体循环和内脏血管的收缩，去甲肾上腺素适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者，开始以0.04 tg/(kgmin)并根据血压高低来调节。异丙肾上腺素主要用于治疗房室传导阻滞，严重窦性心动过缓且对阿托品治疗无反应者，也可以异丙肾上腺素治疗2-20 tg/min，维持心率为60次/分左右。,碳酸氢钠,适应症有效通气及胸外心脏按压10分钟后 PH值仍低于 7.2心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒。伴有严重的高钾血症。三环抗抑郁药或苯巴比妥过量者,电复律,电除颤：是治疗室颤最有效的办法；室颤在数分钟内就可能转为心搏停止。早期电除颤是决定复苏是否成功的关键因素之一。除颤延迟，除颤的成功率明显降低，每延迟1分钟成功率下降7%-10%。CPR 8分钟内除颤可使其预后明显改善。室颤有粗颤和细颤。初期复苏的各种措施再加注射肾上腺素，使细颤转变为粗颤。在现场救治用自动体外除颤器(AEDs)，具有心律自动分析和诊断功能。先施行5个循环的CPR，后再进行电除颤，除颤后应立即开始CPR。除颤器有单相和双相波形两种。单相波形除颤器首次电击能量360 J，重复除颤仍为360，双相波电除颤使用150-200 J即可有效终止院前发生的室颤。,液体治疗,相对或绝对的血容量不足组织的缺血缺氧，酸性代谢产物的蓄积。使血管平滑肌麻痹和血管扩张引起外周血管阻力降低;使毛细血管壁的通透性增加导致不同程度的血管内液外渗。低血容量对于自主心跳的恢复和维持循环稳定都是很不利的，对血管活性药也不敏感。初始复苏阶段应用胶体液并无明显益处，宜用盐水，避免使用葡萄糖液。,积极恢复有效循环血容量是复苏工作中一项基本的、十分重要的任务,综合的心脏骤停后处理。,在新指南里自主循环恢复后给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性，心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化。识别和治疗急性冠状动脉综合征（ACS）。降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。预测、治疗和防止多器官功能不全。,综合的心脏骤停后处理,确保循环功能的稳定 维持良好的呼吸功能 防治肾衰竭 脑复苏防治多脏器功能障碍基本内容:全身脏器支持及脑复苏,综合的心脏骤停后处理,确保循环功能的稳定循环功能的稳定是一切复苏措施之所以能奏效的先决条件严密监测循环功能。维持血压在正常或稍高于正常水平为宜，有利于脑内微循环血流的重建。,综合的心脏骤停后处理,维持良好的呼吸功能判断气管内插管的位置、有无肋骨骨折、气胸及肺水肿。根据血气分析结果调节呼吸器以维持良好的Pa0z,PaC0z及pH。维持良好的通气功能有利于降低颅内压，可借助轻度过度通气，维持PaC02在2535 mmHg)之间，以减缓脑水肿的发展。,综合的心脏骤停后处理,防治肾衰竭呼吸最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。尽量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物。纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物(如小剂量多巴胺)。复苏后应监测肾功能，包括每小时尿量、血尿素氮、血肌醉及血、尿电解质浓度等。,综合的心脏骤停后处理,控制血糖自主循环恢复后12h内无需严格控制12h后可应用胰岛素，但应防止发生低血糖。中枢神经系统支持,脑复苏是重点和关键CPCR成功标志,脑复苏治疗对无意识患者维持正常或略高于正常的平均动脉压；亚低温治疗，尤其注意保持头部低温；酌情应用脱水剂和神经营养药；高压氧治疗不推荐预防性使用抗癫痫药，但一旦抽搐立即抗惊厥治疗。,低温是众多措施中有效、肯定方法之一,控制高温：诱导低温：收益：减少神经损害。开始越早，持续时间越长，作用越明显。适应证：自主循环恢复后无意识但有满意血压（溺水、低温所致的SCA及复苏后低体温患者不实施）方法：通过血管内置入冷却导管，膀胱内注入冰生理 盐水，应用冰毯、冰袋、冰帽等 2005年：12-24小时，32-34，持续12-24小时 2010年：复苏开始，32-34，复苏48小时,高压氧的应用高压氧一方面提高了血液和组织的氧张力，增加了脑组织中氧的弥散距离，对脑水肿时脑细胞的供氧十分有利，另一方面由于高浓度氧对血管的直接刺激，引起血管收缩，血流量减少，从而使颅内压降低，改善脑循环，对受损脑组织的局部供血有利。,复苏结局,预后良好4min BLS8min ALS停搏15min昏迷48h现场抢救失败除有明确的不可救治的致死原因，理应进行进一步复苏不要轻易放弃ALS,复苏的结局,心脏死亡指心肺复苏30分钟以上，ECG仍呈直线。只要心电活动存在，室颤或频死QRS波，也应认为还有机会恢复自主循环。完全恢复神志完全恢复，无神经后遗症，能正常工作意识恢复但有智力障碍、共济失调和运动障碍等并发症,复苏的结局和停止抢救,大脑皮质死亡意识消失，但有呼吸及脑干功能。有对光和吞咽等反射疼痛刺激有反应，但无听觉、意识 及视觉皮层下生存(植物人？)，现称为社会死亡。,脑死亡诊断,脑死亡诊断深昏迷，对外界刺激无反应无自主呼吸无自主运动，肌肉无张力脑干功能和脑干反射消失，体温调节紊乱脑电图呈等电位上述表现持续72小时(2448小时)且排除低温、镇静或肌松药等因素的影响,临床执业助理医师资格考试历年真题解析,谢谢,
