第09章 抗心绞痛药物ppt课件.ppt
抗心绞痛药 Antianginal Agents,第09章,什么是心绞痛？,缺血性心肌病的常见症状典型症状：突然发生的胸骨后紧缩或压榨性疼痛向左前胸区和左上肢放射发作原因：心肌氧的供需平衡失调急剧、暂时缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代谢物,一、概述,决定心肌供氧与耗氧的因素,需氧,供氧,心肌收缩力,室壁张力,心率,左心室压力,心室容积,动静脉氧分压差,区域性血流分布,冠状血流,冠状血管阻力,主动脉血压,需氧,供氧,心肌缺氧,心绞痛,静息时心肌占全身耗氧量12心肌做功增加，耗氧量可增加4倍。,缺血性心脏病最常见病因冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）粥样硬化引起狭窄和闭塞（95%）痉挛性收缩血栓形成、斑块脱落、栓塞临床表现心绞痛心肌梗死严重心律失常猝死,心绞痛习惯性分型劳累性心绞痛 劳累性心绞痛病程稳定一个月以上冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量突然时诱发自发性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；不稳定性心绞痛介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：血栓形成、冠脉痉挛,抗心绞痛药物的作用机制,降低心肌耗O2降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效 心前后负荷室壁张力心率心肌收缩力,增加心肌供O2（增加冠脉供血）舒张冠A；解除冠A痉挛促进侧枝循环形成 降低心脏负荷减小心室舒张末期压力增加心内膜下区血流减慢心率提高冠A血流灌注抑制或消除血栓的生成,药物治疗心绞痛的目的控制症状 减少心肌损害预防发作,抗心绞痛药物分类,硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）受体阻断药（普萘洛尔）钙拮抗药抗血小板和抗血栓形成药其它类,二、各类抗心绞痛药物 硝酸酯类,常用药物：硝酸甘油(Nitroglycerin),药理作用舒张平滑肌，以松弛血管平滑肌作用最明显舒张V 舒张小A舒张较大的冠状动脉,硝酸甘油,抗心绞痛机制降低 心肌耗O2舒张V 前负荷 心室舒张压力 室壁张力舒张小A外周总阻力 后负荷,耗O2,硝酸甘油,舒张冠A，心肌供血供O2舒张较大的心外膜血管，狭窄的冠脉，侧枝血管，利于血液流入缺血区使冠脉血流重新分配血液从心外膜下区缺血的心内膜下区剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管降低左心室充盈压，增加心内膜供血保护缺血心肌细胞,硝酸甘油,阻力较大,阻力较小,(正常区域),(正常区域),硝酸甘油舒张血管作用,NO,松弛血管平滑肌的机制,Ca2+i,SH,脱磷酸化,硝酸甘油松弛血管平滑肌机制,1998年诺贝尔医学生理学奖得主,费里德穆拉德,路易斯 J伊格纳罗,体内过程特点,为硝酸多元酯，脂溶性大首关消除明显，口服生物利用度仅8%，不宜口服给药。舌下含服易吸收，无首过消除，生物利用度80%起效快速(13分钟)，作用持续时间短(2030分钟)，急救时常用。2硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可较长时间维持有效浓度。,硝酸甘油,临床应用,各型心绞痛特点速效、高效、方便、经济、迅速控制发作。提高运动耐量，改善缺血心电图，降低运动时心律失常的发生。,硝酸甘油,给药方法,一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次 0.4mg必要时min再给一次对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改为口服给药。预防贴膜片剂或其他长效硝酸酯类,硝酸甘油,治疗急性心肌梗塞疗效心肌损伤，缩小梗塞范围 欧美推行短时静脉给药，6小时使BP平均10（但不能90mmHg）结果心前负荷54%侧枝循环血流50%心肌梗塞范围51%,治疗难治性心功能不全舒张全身静脉及小动脉,降低心脏前负荷及后负荷。降低心室壁张力,减轻心脏负担。,不良反应 血管舒张所致,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,硝酸甘油,耐药性,持续给药可产生耐药性，短时停药即可恢复机制（多种假说）血管平滑肌SH耗竭（SH耗竭学说）对策 小剂量开始间歇给药法（每日不给药的时间8h）补充SH供体与AECI（卡托普利）、肼屈嗪合用,硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）,特点起效较慢口服2040分钟起效，舌下含服25分钟起效作用较持久口服作用持续时间为36小时，舌下含服23小时应用口服：预防心绞痛舌下含服：缓解心绞痛发作,-受体阻断药（-Receptor Blocker）,药理作用 减慢心率，降低耗氧量阻滞过多的NA兴奋受体 心率、心肌收缩力 耗O2量 抑制心收缩力，使心室容积增大，泵血时间延长 耗O2量,心肌总耗O2量,缺血区血供增加缺血区缺氧，血管扩张，非缺血区血管收缩，从而易使血液流向缺血区 心内膜区血流心率，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心内膜区,-受体阻断药,临床应用,稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适用急性心肌梗死：缩小心肌梗死范围禁用于变异性心绞痛！受体阻断，受体占优势，易致冠脉收缩,-受体阻断药,硝酸酯类和受体阻断药合用抗心绞痛优点,协同降低耗氧量 互相抵消不良影响受体阻断药取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收缩力增强硝酸甘油缩小受体拮抗药所扩大的心室容积和心室泵血时间延长,钙通道阻滞药,常用药物：硝苯地平（Nifedipine，心痛定）维拉帕米（Virapamil，异搏定）地尔硫卓（Diltiazem）,抗心绞痛作用,阻断L-型电压依赖性Ca2+通道舒张外周阻力血管后负荷室壁张力与心室射血时间心肌耗O2 抑制心脏收缩力、心率心肌耗O2（硝苯地平无此作用）强大舒张冠A作用心肌供O2 保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载抑制血小板聚集,钙通道阻滞药,临床应用,抗心绞痛对各型心绞痛有效变异心绞痛：首选nifedipine,钙通道阻滞药,三、临床用药原则,迅速救治急性发作 立即舌下使用硝酸甘油长期用药防治 硝酸异山梨酯对三型心绞痛均有效受体阻断药主要用于稳定型而禁用于变异型钙通道阻滞药虽对各型心绞痛均有效，但尤对变异型疗效好,合理配伍提高疗效硝酸甘油或钙通道阻滞药应与受体阻断药合用，取长补短，提高疗效，延缓耐受性产生选择最佳给药时机 稳定型心绞痛宜在早晨用药变异型心绞痛宜在睡前用药使用长效药物能提高依从性,各类抗心绞痛药物临床适应症比较,Questions,抗心绞痛药物主要有哪几类？简述各类的抗心绞痛作用机理和临床应用。硝酸甘油的不良反应主要有哪些？硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么?（从其作用原理解释合用疗效，不良影响互相抵消）,
