神经外科手术入路与体位ppt课件.ppt

神经外科手术入路与体位,一、颅脑手术的切口形状,1、马蹄形或“n”或“U”形切口：最为常用。如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。,2、弧形：如翼点入路切口、枕 下乙状窦后弧形切口等。,翼点入路切口标记,乙状窦后入路切口,3、直切口：如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。,颞肌下减压直切口,4、拐杖或倒拐杖切口：见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。,术前切口标记线,5、“S”状切口及梭形切口：见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。,枕下“S”形切口,6、问号形切口：如标准外伤大骨瓣减压术切口，改良翼点入路切口等。7、抛物线切口：8、“T”形切口：9、三角形切口：,额颞部切口或扩大翼点入路,Mayfield头架固定脚放置,Mayfield头架,二、经典入路切口：,（一）、额部冠状开颅切口：1、用于经额叶入路、额下入路、经终板入路、经胼胝体间入路等。2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。,3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶部向地面后伸1015.4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方。,（二）翼点入路：,1、适应证：1）所有位于前循环的动脉瘤；2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上动脉瘤；3）额叶和前颞叶动、静脉畸形；4）额颞叶病变；5）鞍区和鞍上病变。,翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈H型，少数呈N型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。,2、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转2030.对于前部病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度可适当减少。头顶部向后倾1015，使颧突位于视野的最高点。,3、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中点或上矢状线。,翼点入路经典切口标记,还有改良翼点入路或称额颞入路、扩大翼点入路。,额颞部切口或扩大、改良翼点入路,（三）颞部入路：,1、适应证：1）颞叶病变，尤其是颞叶中、后部病变；2）海马病变及侧脑室颞角病变；3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿等。2、切口：颞部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。,（四）颞下入路,1、适应证：1）鞍旁、颅中窝底的病变；2）上斜坡的病变；3）通过小脑幕裂孔向上生长的肿瘤，幕上部分较大。4）岩尖部病变。2、切口同颞部入路切口形状。,（五）枕下乙状窦后入路：,1、适应症：1）桥小脑角肿瘤；2）三叉神经痛；3）面肌抽搐；4）前庭神经切断术；5）舌咽神经和膝状神经节痛；6）后循环血管性病变。,2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。,乙状窦后入路切口,（六）乙状窦前入路：,1适应证：当岩斜区肿瘤体积较大，而且肿瘤的幕下、上部分基本相等，任何单纯的幕上或幕下入路不可能很好地显露肿瘤的全貌时，需要采用乙状窦前入路,2体位：侧卧位或仰卧位，头向对侧旋转，使岩骨位于最高点，头架固定。3切口：始于耳前颧弓，绕向耳上方，向下终止于乳突后1cm,呈问号形。,（七）枕下中线或旁中线入路,1、适应证：1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变；2）、Chiari畸形减压 2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位,3、切口：枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上颈椎。,（八）远外侧入路：,1、适应症：1）延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变；2）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔的硬膜外病变；3）风湿病和生长发育性疾病累及椎动脉；4）椎动脉和基底动脉连接处的动脉瘤；5）位于前方近中线的动、静脉畸形。,2、体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈45，头向对侧旋转45，向下倾斜30，同侧肩部向下牵拉，使手术入路有更大的空间，乳突置于手术野的最高点。3、切口：一般为“C”形切口，若有枕颈融合，应用马蹄形切口。“C”形切口从耳廓上方开始，围绕耳廓弯向乳突尖，到达第1颈椎水平的胸锁乳突肌。,（九）枕部经小脑幕入路,1、适应证：适用于松果体区及第三脑 室后部病变 2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。3、切口：马蹄形切口,（十）幕下小脑上入路,1、适应证：适用于松果体区或第三脑室及小脑上蚓部、半球的病变 2、体位：坐位或侧卧位 3、切口：采用中线直切口或马蹄形切口。,四、各病变的手术入路,1、垂体瘤手术入路：1）经鼻蝶入路：2）经口鼻蝶入路：3）冠状开颅经额下入路：4）经翼点入路：5）经颞下入路,2、脑膜瘤手术入路：1）矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤手术入路：若在额部，则可取冠状开颅或马蹄形切口；其余部位可取过中线的马蹄形切口 2）蝶骨嵴脑膜瘤手术入路：可采用翼点入路切口 3）鞍旁脑膜瘤手术入路：可采用经翼点或经颞下入路,4）鞍结节脑膜瘤手术入路：可采用冠状开颅额下入路 5）嗅沟脑膜瘤手术入路：可采用冠状开颅额下入路 6）小脑幕上脑膜瘤手术入路：采用枕部经小脑幕入路,7）小脑幕下脑膜瘤手术入路：采用幕下小脑上入路 8）枕大孔区脑膜瘤手术入路：远外侧手术入路 9）岩斜区脑膜瘤手术入路：采用颞下入路、乙状窦前或后入路、远外侧手术入路,3、桥小脑角区病变：1）颞下入路：2）乙状窦前入路：3）乙状窦后入路：,例 左侧桥小脑角区听神经瘤,4、松果体区病变 1）经枕部小脑幕入路：2）幕下小脑上入路：,例 松果体区脑膜瘤,5、侧脑室肿瘤 1）额角入路：以侧脑室前角穿刺点为中心做马蹄形切口；2）三角区入路：做顶枕部马蹄形切口。,例 左侧脑室肿瘤,6、小脑蚓部病变 1）枕下后正中入路：2）枕下旁正中入路：,注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作。,注意：1）、避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血；2）、最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉；3）、考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高2030时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。,谢 谢,