流行性乙型脑炎 ppt课件.ppt

流行性乙型脑炎Epidemic encephalitis B,南方医科大学第一附属医院传染病学教研室,目的和要求：1.掌握乙脑临床表现、脑脊液特点、诊断要点、鉴别诊断及治疗原则。2.熟悉乙脑发病机制、病毒的特性及其抵抗力、流行特征。血清学诊断方法。3.了解乙脑的病理改变特点及预防措施。讲授重点:流行性乙型脑炎确诊、治疗的原则和方法。,简述General description,流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B)简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质病变为主的急性传染病。流行于夏秋季，多发生于儿童。临床上以高热、意识障碍、惊厥或抽搐、病理反射及脑膜刺激征为主要特征。重症者伴有呼吸衰竭,病死率高达20%50%，可留有严重后遗症。,病原学Etiology,乙脑病毒encephalitis B Virus:属虫媒病毒乙组的黄病毒科，核心为单股正链RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。为嗜神经病毒，抗原性稳定，人或动物感染后可产生补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。病毒抵抗力弱，但耐低温和干燥。对常用消毒剂如酸、乙醚均很敏感。,流行病学Epidemiology,（一）传染源:包括家畜、家禽和鸟类；其中猪（特别是幼猪）是主要传染源，感染率可达100%，人不是重要传染源（病毒血症期5天）。,流行病学Epidemiology,（二）传播途径：蚊虫叮蛟。库蚊、伊蚊、按蚊都能传播本病。三带喙库蚊为主。既为传播媒介，也是储存宿主。蚊虫的飞行（活动）半径约1-2.5KM。,流行病学Epidemiology,（三）易感人群：普遍易感，多呈隐性。病人与隐性感染之比为1:10002000。10岁以下（尤其26岁）发病较多。病后免疫力强而持久，罕有二次发病者。母亲传递的抗体对婴儿有一定的保护作用。,流行病学Epidemiology,（四）流行特征：1、疫区:乙脑流行于亚洲东部的热带、亚热带及温带地区。在我国，除东北北部、青海、新疆及西藏等地外的其他地区均是疫区。,8月13日，山西省运城市临猗县人民医院，几位亲属在照顾一位乙脑感染者。当日上午，山西省运城市卫生局公布，运城市9县区自7月13日发生首例蚊虫叮咬引发流行性乙型脑炎疫情以来，截至目前共报告病例60例，其中死亡19人，经过卫生防疫部门的努力，目前疫情已得到控制。新华社记者 江宏景 摄（2006年）,中新网郑州 八月二十四日电(记者 赵晖)记者今日从河南省疾控中心了解到，今年七月份，该省乙脑(流行性乙型脑炎)的发病人数为四百三十七例，死亡十四例。八月十六日，河南信阳市中心医院传染病房医务人员正在抢救一名“乙脑”儿童患者,陕西报告186例乙脑病例7人死亡 新华网西安 8月17日电,记者从陕西省卫生厅了解到，鉴于全省乙型脑炎发病数不断上升，防治形势严峻，省卫生厅日前发出紧急通知，要求各地卫生部门和疾控中心严防乙脑暴发流行。据了解，截至8月14日，陕西省今年共报告乙脑病例186例，7例死亡。,流行病学Epidemiology,2、季节性:亚热带及温带8090%的病例都集中在7、8、9三个月内。3、地理环境:可随地理环境、气温和雨量轻度波动。4、流行状况：高度散发性，同一家庭罕见同时有多个患者。,发病机理Pathogenic Mechanism,注射百日咳菌苗或患脑囊虫病、癫痫,病毒的毒力与数量机体的免疫力和其他防御机能,发病机理Pathogenic Mechanism,乙脑的发病机制有：1、直接侵袭：使细胞变性、坏死、胶质细胞增生和炎性细胞侵润。2、免疫损伤：抗原-特异IgM抗体沉积，激活补体系统和细胞免疫，使脑细胞和血管受损。有病变部位不平衡，如脑膜病变较轻，脑实质病变较重；间脑、中脑病变重，脊髓病变轻。,病理 Pathology,图注：大脑和脑膜充血水肿和出血、软化灶。,大体标本：大脑皮质、间脑和中脑最为严重。,病理 Pathology,图注：神经细胞肿胀变形，胞浆突起消失，Nissl小体减少。少突胶质细胞增生，环绕退变的神经细胞，形成卫星现象。,神经细胞病变神经细胞变性、肿胀和坏死，形成软化灶。可发生钙化或形成空洞。,病理 Pathology,图注：脑实质内小血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，炎细胞增生围绕血管周围间隙，形成血管套。,细胞侵润和胶质细胞增生 形成“血管套”。,病理 Pathology,图注：小胶质细胞增生侵入变性坏死的神经细胞内（），形成吞噬现象，称噬神经细胞像。,血管病变形成脑水肿。,临床表现Clinical feature,潜伏期421天，一般为1014天。典型经过为四期：（一）初期 13天，起病急，体温12天达3940，伴头痛、恶心、呕吐，多有神情倦怠和嗜睡。小儿可有呼吸道症状或腹泻。有颈强直及抽搐。,临床表现Clinical feature,（二）极期 第410天，突出表现为全身毒血症状及脑部损害症状，经过“三关”。,高 热,抽搐,呼吸衰竭,临床表现Clinical feature,1.高热 是乙脑必有表现。体温高达40以上。一般持续710天，重者可达3周。热度越高，热程越长则病情越重。,临床表现Clinical feature,2意识障碍：由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷；早12天，多38天出现。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现。昏迷越深，时间越长，病情越重。一般在710天左右恢复正常，重者持续1月以上。,临床表现Clinical feature,3惊厥或抽搐：由高热、脑实质炎症及脑水肿引起。多见于病程25天，可为局部或全身性，持续时间不等，均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸暂停。,临床表现Clinical feature,4呼吸衰竭：最重症状和主要死因。主要是中枢性呼衰，可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。呼吸表浅，节律不整。表现为双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止。少数为外周性呼衰，可因呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞和肺部感染引起。节律始终整齐。主要表现为呼吸先快后慢、胸式或腹式呼吸减弱、发绀。,临床表现Clinical feature,如伴脑疝则表现：面色苍白，喷射呕吐，反复或持续抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高热。昏迷加重或烦躁不安。瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。小儿有前囟突出，视乳头水肿。,临床表现Clinical feature,5脑膜刺激征。6其他神经系统症状和体征：锥体束受损痉挛性瘫痪。小脑及动眼神经受累眼球震颤、瞳孔扩大或可缩小，不等大，对光反应迟钝等。植物神经受损尿潴留、大小便失禁。,临床表现Clinical feature,（三）恢复期 经25天体温 正常，昏迷 清醒 神经精神症状多在2周恢复正常。部分病人13月。表现为低热、多汗、神志迟钝、痴呆、吞咽困难、失语、瘫痪等。经积极治疗，多在6个月内恢复。,临床表现Clinical feature,（四）后遗症期 虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约520%。以意识障碍、痴呆、失语、瘫痪、扭转痉挛及精神失常最为多见。积极治疗，可部分恢复。癫痫可持续终生。,临床表现Clinical feature,据病情，乙脑有4型：轻型、普通型、重型、暴发型。轻型和普通型占2/3。初期重型多见,后期轻型多见。,临床表现Clinical feature,体温 神志 脑膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遗症 轻型 40 昏迷 明显 反复 3周 常有 极重 41 深昏 明显 持续 3周 严重,实验室检查Lab.exam,1血象：WBC 1020109/L，N80%，核左移，嗜酸粒细胞可减少。2脑脊液检查：压力，澄清或微混，WBC50500 106/L（只反应炎性渗出情况，与病情轻重无关）；初中性为主，以后淋巴细胞为多。蛋白稍增加，糖定量正常或偏高，氯化物正常。鉴别诊断：化脑IgM，结脑IgA、IgG，而病脑后期IgG。,实验室检查Lab.exam,3血清学检查（1）特异性IgM测定：二巯基乙醇（2-ME）耐性试验：患者血清标本在2ME处理后抗体效价低4倍即为试验阳性。第3-4天即呈阳性，两周达高峰，可早期诊断。IgM抗体捕获酶联免疫法（ELISA）;间接免疫荧光法；（2）补体结合试验和血凝抑制试验用于回顾诊断。,实验室检查Lab.exam,4病毒分离 病程第1周内死亡病例的脑组织可分离到病毒（无水酒精或50%甘油-RNA），但脑脊液和血液中不易分离到。,并发症,发生率约10%，以支气管肺炎最多见，多因痰阻或人工呼吸器后引起。次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。重型病人应警惕应急性溃疡致上消化道大出血。,诊断Diagnosis,（一）流行病学资料 明显的季节性，79月。病前在流行区有蚊虫叮咬史。多为少年儿童。多近期内无疫苗接种史。（二）症状体症：突然发热、头痛、呕吐、意识障碍，逐渐加重；可见脑膜刺激征，幼儿前囱膨隆；病理反射征阳性；重症可迅速出现昏迷、抽搐、呼吸衰竭等表现；小儿常见凝视与惊厥。（三）实验室检测：WBC及中性细胞升高；脑脊液符合病脑改变；血清学检测可确诊。,鉴别诊断differential diagnosis,（一）中毒型痢疾（必要性）共同点：儿童夏秋季节多见，临床发热、昏迷、惊厥、呼衰症状相似。不同点:乙型脑炎：发展较慢、休克极少见，脑脊液检查异常,乙脑特异性IgM(+)；治疗对症为主。中毒性菌痢：起病急，早期出现循环衰竭，采用直肠拭子或灌肠取便，镜检可见WBC、RBC及PC，培养有痢疾杆菌生长。治疗抗菌对症为主。,鉴别诊断differential diagnosis,（二）化脓性脑膜炎 共同点：症状类似，有发热、昏迷、惊厥，脑膜刺激症。不同点:化脓性脑膜炎：冬春季节多见。流脑早期即可见瘀点。肺炎双球菌、链球菌以及其他化脓性脑膜炎多见于幼儿，常先有或同时伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻窦炎或皮肤化脓病灶。脑脊液化脓性。乙脑：夏秋季节多见，无原发病灶。发展较慢，脑脊液为病毒性,乙脑特异性IgM(+)；,鉴别诊断differential diagnosis,（三）结核性脑膜炎共同点：症状类似，有发热、昏迷，脑膜刺激症。不同点:结脑：病程长，可有接触史。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物减低，蛋白可增加；放置后脑脊液出现薄膜，涂片可找到结核杆菌。乙脑：夏秋季节多见，常有昏迷、惊厥，脑脊液为病毒性,乙脑特异性IgM(+)；,鉴别诊断differential diagnosis,（四）流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、柯萨奇及埃可病毒等所致中枢神经系统感染 共同点：症状类似，脑脊液病毒性。不同点:腮腺炎可先现脑膜脑炎的症状，后发腮腺肿胀，鉴别时应注意接触史。少数乙脑病人可有弛缓性瘫痪，易误诊为脊髓灰质炎，但后者并无意识障碍。柯萨奇病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒等也可引起类似症状。应根据流行病学资料，临床特征及血清学检查加以区别。,预后Prognosis,病死率小于10%，轻型和普通型多能 恢复。重型和暴发型病 死率可达20%-50%。多发生在极期，主因为中枢性呼衰。存活者可有不同程度后遗症。,治疗Therapy,乙脑病情重，变化快，无特效 疗法，重点是对症治疗三关。早 期可用抗病毒治疗。（一）一般治疗 病室安静；昏迷护理，保护角膜，防止舌咬伤；口腔护理，皮肤清洁，防止生褥疮；定时拍背、翻身、吸痰，防止肺感和坠床；注意病情，水盐平蘅；足够的营养。,治疗Therapy,（二）对症治疗 1降温 物理降温为主，室温控制在30。药物降温为辅，消炎痛、牛黄清心丸、柴胡注射液等。最后可采用亚冬眠疗法，肌注氯丙嗪及异丙嗪各0.51mg/kg/次，每46小时一次，同时加用物理降温，使T38。,治疗Therapy,2惊厥或抽搐 据原因处理。多数抽搐降温即可。呼吸道分泌物阻塞及时吸痰。脑水肿或脑疝立即脱水。脑实质炎症镇静剂或亚冬眠疗法。频繁的抽搐可加用氢化考的松。低钙补钙。低血钠性脑病3%盐水。,治疗Therapy,镇静剂应用原则：早用。肌松即停。个体化。常用药物如下：（1）安定 1020mg/次（0.10.3mg/kg）。（2）水合氯醛。（3）异戊巴比妥钠（阿米妥钠）0.10.4g/次（510mg/kg）。,治疗Therapy,3呼吸衰竭的治疗 脑水肿脱水 中枢性呼吸衰竭呼吸兴奋剂 洛贝林、尼可刹米 改善微循环，减轻脑水肿东莨菪碱、654-2、酚妥拉明 保持呼吸道通畅，必要时切开或插管。,治疗Therapy,4皮质激素 中、重型病人，有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用。氢化考的松510mg/kg/日或地塞米松1020mg/日，儿童酌减。,治疗Therapy,5恢复期及后遗症的处理（1）药物治疗（2）高压氧治疗。（3）理疗、按摩、中医针灸，超声波治疗。（4）功能锻炼。,预防Prophylaxis,预防Prophylaxis,乙脑的预防主要采取灭蚊防蚊和预防接种为主的综合性措施。1、控制传染源：隔离病人到体温正常。人畜分离，搞好卫生。流行前对幼猪接种等。2、切断传播途径：防灭蚊。3、保护易感人群：通过预防接种提高特异免疫力。目前国际上主要使用的乙脑疫苗有三种，即日本的鼠脑提纯灭活疫苗、中国的地鼠肾细胞灭活疫苗和地鼠肾细胞减毒活疫苗。,主动免疫：接种乙脑疫苗,疫苗来源：鼠脑灭活疫苗、地鼠肾细胞灭活疫苗、地鼠肾细胞减毒活疫苗接种对象：6-12个月婴幼儿。初次进入流行区者接种方法：1岁时首次免疫2针（1ml)，间隔12周；2岁时加强免疫1针(0.5ml)；610岁时再各加注1针(0.5ml)。接种时间：乙脑开始流行前1个月完成保护率：85-98%注意事项：过敏，不能与伤寒菌苗同时注射，中枢神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。,预防Prophylaxis,地鼠肾细胞减毒活疫苗接种后抗体阳转率达85%100%，保护率达85%98%。疫苗注射的对象主要为流行区6个月 10岁儿童。初种2次，在流行前1个月开始，每次皮下注射0.5ml，间隔714天复种1次，以后2年和610岁分别加强注射一次。注意不良反应，不能与伤寒三联疫苗同时注射，有中枢神经病患和酒精中毒者禁用。,日照口岸从进口木片中检出大量库蚊和伊蚊,2006年8月29日上午，日照出入境检验检疫局登上停泊在锚地的“日照港”号实施锚地检疫，该船装载着来自印度尼西亚的27209.849吨相思木木片，这是日照口岸首次进口印度尼西亚木片。在开仓对货物检验检疫时，检验检疫人员在六个船舱中均检疫发现大量三带喙库蚊、二带喙库蚊及一定数量的埃及伊蚊。,课文小结,流行性乙型脑炎是亚洲地区病毒性脑炎的主要原因。是由受感染的蚊子传播的。主要分布于东南亚以及前苏联远东地区和西太平洋一些岛屿。在我国除了东北北部、青海、新疆、西藏外均有乙脑流行，呈季节性流行。全世界每年约3000050000例发病，10000人死亡，主要发生在儿童，在流行地区，年发病率在10-100/10万人口，15岁以下儿童感染多见。大多数感染仅引起隐性感染或轻微病例。典型病例临床上高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征无特异性治疗方法，主要是对症治疗以及针对并发症的处理疫苗是控制流行性乙型脑炎的最重要的方法,思考题,某男，5岁，农村散居儿童。于2004年8月3日因发热4天，意识障碍2天伴抽畜2次入院。患儿无乙脑疫苗接种史，院外诊断“脑炎”，治疗不详。查体：T 40.2C，双瞳孔等大，光反射灵敏，有明显脑膜刺激症，双肺有少量痰鸣，肝肋下1cm。试分析其可能的疾病及发生发展，需要的辅助检查。【思考提示】易感儿童，流行期脑炎表现脑脊液、特异性抗体确诊,