早产儿临床问题与管理 PPT课件.ppt
早产儿临床问题与管理,早产儿定义,胎龄 37 周出生的新生儿超未成熟儿，极早早产儿（EPI）Extremely Premature Infant 胎龄 28 周,低出生体重儿（Low Birth Weight-LBW）出生体重 2500克 极低出生体重儿（Very Low birth weight-LBW）出生体重 1500克超低出生体重儿（Extremely Low birth weight-ELBW）出生体重 1000克,早产儿发生率,LBWVLBWELBW英、美 7%1%03%我国7.45%0.69%0.14%部分地区达8%-10%,早产儿概况,死亡率 12.7 20.8%不等ELBW1、70年代以前 死亡率90-100%，围产儿死亡不包括2、70-80 年代 呼吸管理技术提高，存活增多3、90年代 发达国家，死亡率 20-30%,出生前和出生时处理,1、了解病史；2、积极复苏；,体温调节和保暖呼吸和呼吸管理脑损伤代谢紊乱胃肠功能与营养问题心血管问题,黄疸早产儿视网膜病 ROP感染随访,早产儿常见问题及临床管理,一、体温调节与保暖,产热少：基础代谢率低、肌肉活动少 缺乏棕色脂肪、糖原储备少 散热多：皮下脂肪少、体表面积大体温调节功能差：缺乏寒冷发抖反应、汗腺发育不全 易发生低体温，导致寒冷损伤,产房温度26 28，湿度70%出生后迅速将全身擦干，放在预热棉 毯中，不让患儿裸露，预热暖箱出生时抢救必须在辐射加热床进行根据中性温度设置暖箱温度尽可能在暖箱中进行各种操作注意头部的保暖,一、体温调节与保暖,不同体重新生儿中性温度,一、体温调节与保暖,日龄 1-1011-2021-3030 温度 35 34 33 32 湿度100%90%80%70%,一、体温调节与保暖,ELBW的暖箱温度和湿度,呼吸管理,1、一般吸氧：鼻导管吸氧、头罩吸氧、温箱吸氧；经皮氧饱和度维持在85%-93%之间，不宜超过95%；2、持续气道正压呼吸：NRDS、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等；3、机械通气：常频、高频；,二、呼吸问题与呼吸管理,1、呼吸窘迫综合征（NRDS）2、呼吸暂停（Apnea）3、慢性肺部疾病（CLD）,CPAP 对轻症或早期 RDS 可先用 CPAP 压力以 4 5 cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）为宜；不要等到血气异常，及时使用CPAP可减少机械通气的使用；,二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS,1、新生儿呼吸窘迫综合症-NRDS,肺表面活性物质（PS）治疗,PS 药品：天然PS疗效比人工合成PS好给药时间：早期给药剂 量：每次100mg/kg左右给药次数：如FiO20.5或MAP8 cmH2O，应重复给药，间隔时间约10-12小时,二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS,给药方法气管内滴入 气雾法？,肺表面活性物质（PS）治疗,二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS,机械通气,CPAP无效或病情加重，改用机械通气常频通气高频通气给PS治疗者，PEEP 不宜太高，3-4 cmH2O，过高可导致气胸,二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS,合并症治疗,合并症成为RDS 主要死因感染、颅内出血、肺出血、PDA、BPD、肺动脉高压等,二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS,2、新生儿呼吸暂停-Apnea,加强监护刺激呼吸药物治疗CPAP机械通气原发病的治疗,二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea,药物治疗,氨茶碱：负荷量4 6 mg/kg、维持量每次 2 mg/kg 半衰期短，需多次给药 监测血浓度，保持在 5 15 ug/ml不良反应：烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血 高血糖,二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea,枸橼酸咖啡因 优点：半衰期长，脂溶性高，透过血脑屏障快 负荷量：20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg）维持量：5mg/kg，每天1次，静脉滴注 血浓度：维持在1020ug/ml纳洛酮：用于母亲产前（4-6小时）用过麻醉剂或经氨茶碱治疗后效果不理想者；,二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea,药物治疗,继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病 如改善氧供、控制感染、纠正代谢紊乱、维持正常体温等,二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea,原发病治疗,CPAP 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，用鼻塞CPAP，压力3 cmH2O机械通气 呼吸暂停频繁发生CPAP无效 呼吸机参数一般不需要很高,二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea,1、呼吸支持：尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，尽早撤离呼吸机 2、限制液体量：应限制液体入量，并使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小,3、慢性肺部疾病：支气管肺发育不良（BPD）,二、呼吸问题和呼吸管理-CLD,3、糖皮质激素 炎性反应在BPD发病中起重要作用，激素具有抗炎作用，但不良反应较多 不宜常规使用激素预防BPD,二、呼吸问题和呼吸管理-CLD,4、抗感染 机械通气及BPD常并发肺部感染 而感染可促使BPD的发生和发展 多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素5、营养支持：,三、呼吸问题和呼吸管理-CLD,三、早产儿脑损伤,1、颅内出血2、脑白质损伤（PVL）3、其他,发病率 15%1500 g 尸检其发生率5070%80%发生在生后3天内、多在1周内早发：24 48小时晚发：2周以后,1、脑室周围、脑室内出血-SEH/IVH（Subependymal hemorrage/intraventricular hemorrage),三、早产儿脑损伤-SEH/IVH,及时、准确地对早产儿进行复苏、防止低氧和高碳酸血症避免液体输入过多过快、渗透压过高减少操作和移动、保持安静生后常规用 VitK1 静脉滴注？药物预防？,三、早产儿脑损伤-SEH/IVH,防治,后遗症,病死率 脑室内出血 50%脑实质出血 75%脑室扩张神经发育预后：取决于病灶的位置与轻重,三、早产儿脑损伤 SEH/IVH,2、脑室周围白质软化（PVL）,1、病史：早产、缺氧缺血、机械通气、低 PaCO2、低血压、感染等因素2、后果：严重者发生脑瘫3、影像学检查：常规头颅B超检查CT或MRI检查,三、早产儿脑损伤 PVL,尚无有效的治疗方法，重在预防定期随访头颅B超和神经行为测定、以利早期发现强调早期开始康复治疗，减少后遗症,三、早产儿脑损伤 PVL,四、代谢紊乱,低血糖症高血糖症,血糖监测：每天3-4次，直到血糖稳定早期喂养：对可能发生低血糖症者 生后1小时即开始喂10%葡萄糖 生后23小时开始喂奶,四、代谢紊乱 低血糖,1、低血糖症,静脉滴注葡萄糖血糖12 mg/kg.min仍不能纠正低血糖 可加用氢化可的松（5mg/kg.d)病因治疗：对反复发生或顽固性低血糖症,四、代谢紊乱 低血糖,主要病因：静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高血糖症；药物性高血糖症病临床问题：尿糖和渗透性利尿，脱水，烦躁 严重高渗血症导致颅内出血，引起呼吸暂停,四、代谢紊乱 高血糖,2、高血糖症,防治监测血糖根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度控制非补液性液体葡萄糖的浓度和滴注速度,四、代谢紊乱 高血糖,血糖持续 15 mmol/L(270 mg/dl)可用胰岛素 皮下注射正规胰岛素0.1-0.2u/kg，q 6-12 h 并密切随访血糖，防止发生低血糖症如用静脉注射：0.02 0.1 u/kg h（必须严格控制）,四、代谢紊乱 高血糖,胰岛素应用,五、胃肠功能与营养问题,1、喂养不耐受、喂养困难2、坏死性小肠结肠炎（NEC）3、胃食管反流（GER）4、微量营养素缺乏5、代谢性骨病,能量摄入：开始 30 Kcal/kg d，以后每天增加 10 Kcal/kg d 需摄入120 150 Kcal/kg d 脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配蛋白质 3 4 g/kg d、碳水化合物 8 22 g/kg d、脂肪 4 9 g/kg d水：正常 可耐受150 200 ml/kg d疾病 控制在120 130 ml/kg d其它：同时补充维生素、微量元素等,五、胃肠功能与喂养问题,1、营养需求,经口喂养：适用于吸吮、吞咽功能较好者胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调者间隙胃管法：操作简单，可较快地促进肠道成熟持续胃管法：不易引起腹胀，常有不耐受、胃潴流经幽门喂养非营养性吸吮,五、胃肠功能与喂养问题,2、肠道内喂养,母乳对早产儿更为有利、早产儿配方奶 但对超低出生体重儿，未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂 无法母乳喂养者，选用早产儿配方乳,五、胃肠功能与喂养问题,乳类选择：,肠道外营养：对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外喂养,五、胃肠功能与喂养问题,六、心血管问题,动脉导管的开放心功能不全肺动脉高压,六、心血管问题-PDA,消炎痛 静脉滴注或拴剂灌肠 副作用:肾功能损害、尿量减少、出血倾向布洛芬 首剂 10 mg/kg，第2、3剂每次 5mg/kg，间隔24小时静脉滴注，副作用较消炎痛少手术结扎,1、动脉导管开放（PDA）,六、心血管问题-PDA,心肌收缩力较差，易发生心功能不全 症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重 治疗：保护心肌，限制液体量 多巴胺，多巴酚丁胺,六、心血管问题 心功能不全,2、心功能不全,1、治疗原发病2、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒3、改善循环功能4、吸入一氧化氮（iNO）：注意不良反应5、硫酸镁 首剂200mg/kg，缓慢静脉滴注（30min）维持量2030mg/kg.h，浓度5%监测肌张力、血压、心率、呼吸等,六、心血管问题-PPHN,3、肺动脉高压,减少医源性失血给重组EPO 防治，H 或 ivgtt，疗程4周同时给维生素 E 10 mg/d，分2次口服元素铁 1mg/kg.d 可防止早产儿迟发性贫血,七、早产儿贫血,七、早产儿贫血,输血指征 抽血量 5 10%Hb 4%，可推迟输血,七、早产儿贫血,八、早产儿黄疸,应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法,不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准,出生 24h 48h 72h 出生体重光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血1000g15 57 57 79 7 91010001500g 16 59 69 813 9 111515002000g 16 510 610 1015 1012 151720002500g 17 511 712 1217 1214 1618,八、黄疸,九、早产儿视网膜病（ROP）,1、诊断（1）视网膜发育未成熟是根本原因（2）宫内感染、长时间吸入较高浓度氧、休克等亦是重要发病因素（3）主要发生在VLBW，胎龄越小发生率 越高，在ELBW发生率可达50-60%,2、防治（1）必须严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜超过95%（2）对极低出生体重儿，应在生后第 3-4 周 开始常规进行眼底检查,九、ROP,如无ROP病变，隔周查1次，到矫正胎龄42周 如发现 I 或 II 期ROP病变，需每周查2次 如发现 III 期域值病变，需激光或冷凝治疗 如发现 IV 期病变需行巩膜环扎手术,九、ROP,十、感染问题,极低出生体重儿 发生败血症高达16.4%长期住院者 30%,十、感染问题,1、临床表现 不典型，病情进展很快、常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡3、辅助检查 血培养、CRP、血常规、血气分析、尿培养、胸片等,1、预防为主 严格消毒隔离制度，尽可能避免接触患儿 医务人员必须洗手,减少侵袭性操作2、尽可能获得细菌学资料 根据病原特点和药敏结果选用抗生素,十、感染,随 访,重点是神经系统的发育、早期发现问题、早期干预治疗,总 结,早产儿尤其是ELBW问题将是新生儿领域研究的重要课题体现了围产医学的水平提高生存率及生存质量,
