骨科术后疼痛治疗课件.ppt
骨科术后镇痛,德宏州第二人民医院外三科张炳志,组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织和国际疼痛研究协会,急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动,疼痛定义及危害,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2019;28(1):78-81,疼痛治疗的含义：,是指对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能障碍疾病或体征，采用药物，神经阻滞，微创介入各种综合治疗方法，达到治愈的目的。,疼痛,外科手术的本质是对病人有益的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性,围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段,外科择期手术 75.5%的病人担心术后疼痛,92%的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映镇痛不足,50%以上病人术后 72 h仍疼痛不止。,常见骨科手术的术后疼痛程度,中华骨科杂志 2019;28(1):78-81,术后疼痛-急性疼痛 致痛因素：化学因素-内源性致痛物质-降低痛阈的物质 物理因素-肿胀、牵拉、挛缩、张力、感染、炎症等,内源性生化物质：乙酰胆碱、5-HT、组胺、前列腺素、P物质、缓激肽 神经递质 内源性致痛因子,疼痛不仅仅是生理性的,常用镇痛药物,阿片类镇痛药,对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs),局麻药,阿片类镇痛药概述,阿片类药物的应用,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,阿片类药物作用特点和应用限制,Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.2019;25:153-191.Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.2019:23-50.Power I et al.Surg Clin North Am.2019;79:275-295.,阿片类药物的问题,长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限（只对静止时疼痛有效）突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用增加医疗资源消耗,特殊问题,呼吸抑制 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常尿潴留瘙痒、皮疹,副作用,1 Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.2019;25:153-191.2 Power I et al.Surg Clin North Am.2019;79:275-295.3 Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.2019:23-50.,Wheeler M,et al.J Pain.2019 Jun;3(3):159-80,阿片类药物PCA给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统(呼吸抑制后果最严重),瘙痒症,中枢神经系统(常见过度嗜睡),尿潴留,不良事件发生率(%),胃肠道(恶心呕吐最常见),阿片类药物静注/肌注,围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应,围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差，不利于术后早期运动和恢复。,NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，临床应用广泛,NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗1全球每天服用此类药物的患者达3400万1在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物1,对乙酰氨基酚,NSAIDs(除对乙酰氨基酚),临床常用镇痛药物2,镇痛,镇痛,阿片类药物,镇痛+抗炎,徐建国等，疼痛药物治疗学，2019:132-133孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2019:28-29,具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。具有中等程度的镇痛作用。对慢性钝痛效果好。不产生欣快症、无成瘾性。,18,非甾体抗炎药,NSAIDs常见不良反应,Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.2019;24(suppl 49):7.,前列腺素,前列腺素,传统NSAIDs,抗炎镇痛,传统NSAIDs在抗炎镇痛的同时造成消化道损伤和血小板功能抑制,选择性COX-2抑制剂（治疗剂量）,前列腺素正常分泌,前列腺素,选择性COX-2抑制剂,抗炎镇痛,选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比显著降低胃肠道损伤和血小板 功能抑制,消化道损伤血小板功能抑制,消化道、血小板功能正常,传统NSAIDs(治疗剂量),NSAIDs药物作用机制,重视患者的GI风险,高龄1如关节置换术患者使用激素1如脊髓损伤，脊柱术后患者使用抗凝药物1如关节置换术患者应激性溃疡,使用NSAID的高危人群,1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2019;28(1):78-81,非选择性NSAIDs 会增加 胃肠道溃疡、出血风险,这时使用非选择性NSAIDs是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草？,1.Samad TA,et al.Nature.2019;410(6827):471-52.Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2019;31(1):6-13,正常疼痛感受曲线,刺激强度,痛觉异常,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉超敏,COX-2抑制剂,9.2,0.9,5.5,10,8,6,4,2,0,痛觉敏化,抑制痛觉超敏,疼痛强度,选择性COX-2抑制剂抑制痛觉超敏,提高痛阈,COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛,骨科手术患者术后疼痛特点,疼痛强度大,8-10分；术后疼痛出现早局部炎症反应强烈：可加重疼痛需尽早功能锻炼，术后镇痛要求高，时间长（10-14d）各年龄段，创伤患者多数为年轻，关节置换者多为老年人，胃肠道风险较高硬膜外麻醉与抗凝剂或影响血小板功能药物的平衡,术后药物止痛要求,起效快、持续时间长满足术后管理要求病人舒适度药物的安全性给药途径方便尽量减少吗啡类用量,86.27,91.54,VS.,P0.05,术后48小时,研究表明：帕瑞昔布显著增加术后早期关节活动度,武小波,杨宇君,向川等.中国医疗前沿.2019;5(23):64-65.,一项随机、对照研究，纳入60位于2009.6-2019.5间行单侧膝关节置换术患者，随机均分为帕瑞昔布组和安慰剂组，术前1h帕瑞昔布40mg IM，术后6h再次给予帕瑞昔布40mg IM，两组均于术后即刻静脉使用PCIA。,VS.,P0.05,术后24小时,76.24,82.23,疼痛VAS评分(0-10),安慰剂组,帕瑞昔布组,所有患者(n=120),椎间盘切除术(n=40),脊柱减压术(n=40),脊柱融合术(n=40),*,*,*P0.05,18%,*,*,*,14%,16%,23%,Jirarattanaphochai K,et al.Spine.2019 Jan 15;33(2):132-9.,显著降低术后运动痛,COX-2抑制剂的益处,中枢外周双重止痛机制抑制痛觉超敏，减少阿片类药物用量及副作用降低慢性疼痛风险选择性抑制COX-2，胃肠道副作用小对出血及骨愈合无影响促进功能恢复，提高患者满意度,1.Gottschalk A et al.Nature.20192.麻醉药品临床使用与规范培训3.Reuben SS,et al.Can J Anaesth.2019;52(5):506-124.Simon LS et al.Arthritis Rheum.2019;41:1591-16025.Ekman Ef,et al.Arthroscopic and Related Surgery,2019;635-42.,术后应用与注意事项,中小手术后镇痛大手术与阿片药物联合多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,Question?,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。,临床上常在下列类型药物之间进行组合：NSAIDs、局麻药和阿片类,多模式镇痛：特耐联合PCA显著减少吗啡用量,显著减少阿片类相关不良反应,对照组(n=89),恶心 呕吐 排尿困难 四肢无力/虚弱 瘙痒,帕瑞昔布/伐地昔布组(n=104),*P0.05 P0.01,*,14,8,11,43,11,6,0,1,30,2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,T.J.GAN,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2019;48:1194-1207,阿片类相关不良事件(例),联合PCA显著减少阿片类相关不良反应,34,三阶梯镇痛方案及原则,基本原则：1.按阶梯给药2.口服/无创给药3.按时给药4.个体化5.注意具体细节 重度 强阿片类药物+非阿片类药物+铺助药物 中度 弱阿片类药物+非阿片类药物+铺助药物轻度 非阿片类药物+铺助药物,第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物（非甾类抗炎药），该药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效。但当使用一种NSAID药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他类药物，而就直接升到第二阶梯用药。,第二阶梯：首次使用弱阿片类药物加NSAID可产生良好的止疼效果。但当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药。,第三阶梯:强效阿片类药物以吗啡为代表。长期应用阿片类药物可引起欣快症和成瘾性。,遵循三阶梯治疗原则-1,口服给药方面-能口服的尽量口服；随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择-警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法,遵循三阶梯止痛原则-2,按时给药-按照药物半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解-反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有临时医嘱,遵循三阶梯止痛原则-3,按阶梯给药-根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物-反对无计划用药及错误的处方搭配-要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应-强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物,遵循三阶梯止痛原则-4,用药个体化-药物的选择，必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理-根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,遵循三阶梯止痛原则-5,注意具体细节：-目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量-密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应,强调综合治疗,疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特性，要采取多元化治疗。,总结,围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。超前镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛觉敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛(multimodal analgesia)联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。,多家建设无痛病房医院共同推荐,长期医嘱：术前3天，塞来昔布 200mg，BID；(术前1小时/手术结束缝皮前,静注 帕瑞昔布 40mg)术后，盐酸布桂嗪50mg 肌注 BID 连用3-5天 帕瑞昔布 40mg BID 静注 3天 重度疼痛：地佐辛 10mg 肌注 BID 连用3天继续序贯 塞来昔布 200mg，BID 2-3周西乐葆+特耐 是无痛病房疼痛控制的基础用药，加用阿片类药及镇痛泵。根据疼痛的控制情况，调整临时医嘱。,契合镇痛新模式，推动镇痛新理念，从容应对围手术期镇痛需求,外三科镇痛方案NSAIDs类 阿片类 辅助用氯诺昔康 吗啡 神经妥乐平双氯芬酸钠 哌替啶 卡马西平塞来昔布 布桂嗪 加巴喷丁 地佐辛 乙哌立松,备注：选用帕瑞昔布需使用奥美拉唑40mg QD 3天 选用此镇痛方案患者需注意保持通便，酌情使用通便药物酌情使用辅助药物,入院前疼痛宣教及评分,住院期间疼痛评分,住院期间超前镇痛,镇痛治疗后,缓解疼痛也是实现对基本人权尊重和人性化治疗的具体体现我们的研究目的就是探讨在围手术期护理干预联合使用自控镇痛(PCA)等多模式互补镇痛对术后的影响,寻找一种最佳的方式。,外三科疼痛管理团队总负责人：陈应东医生组组长：张炳志成员：科室各位临床医生护理组负责人：杨从芳护理组组长：张翔、徐英成员：科室各位护理人员,谢谢！,关爱人生 关爱疼痛让所有人享受无痛生活！期待各位同事们的教导！,
