机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件.ppt

机械通气呼吸功能监测及其临床应用,机械通气呼吸功能监测及其临床应用,机械通气（MV)呼吸功能动态监测,掌握呼衰患者病理生理变化和严重程度调整MV模式及其参数和FiO2改善或纠正缺O2、CO2潴留和酸碱失衡防治MV并发症评估疗效和预后,机械通气（MV)呼吸功能动态监测掌握呼衰患者病理生理变化和严,机械通气改善通气功能,MV目的 VE、VA、PACO2（PaCO2）、pHVAVTfVAVE（1VD）（VTf）（1VD/VT）VD/VT（PACO2PECO2）/PACO2（0.28-0.45，0.6MV）PECO2FECO2（PB47）PACO2VCO2/VA0.863 VA与VT、f、VD（VD/VT）、VCO2相关MV充分呼气时间，免肺过度充气,机械通气改善通气功能MV目的 VE、VA、P,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,肺顺应性,静态肺顺应性（CL.st）无气流下，测定从FRC（PA=PawPatm）至TLC的经肺压与肺容积关系曲线（P-V、V/P）健康者接近TLC的压力，一般为30-35cmH2O不同肺部疾病有其不同的P-V曲线特性呼衰MV一般不作CL.st(P-V)，因需测经肺压(Ptp)（肺泡压胸内压或食道压）,肺顺应性静态肺顺应性（CL.st）,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,呼吸系统（胸肺）总顺应性测定,CRS.st的P-V（V/P）脱离呼吸机、肌肉完全松弛、密闭、测定分段注入100-200ml后停2秒的PA，直至PA达50cmH2O，需1-1.5分钟 重症ARDS不能断离MV、PEEP会使LIP消失CRS.dyn的P-V（V/P）Raw V20-60L/min LIP和HIP不易确定，15L/min会LIP、HIP V3L/min、I/E0.8、f5、PEEP0、FiO2100%，接近CRS.st的P-V曲线动物实验研究ARDS的CRS.st、CRS.dyn，为临床MV治疗ARDS提供理论和参考数据,呼吸系统（胸肺）总顺应性测定CRS.st的P-V（V/,机械通气监测呼吸系统顺应性和气道阻力,CRS.stVT/Pplat（PEEP+PEEPi）60-100ml/cmH2O（健康者）肺炎、肺水肿、肺不张、胸腔积液、气胸、腹内高压均变小CRS.dynVT/（PpeakPEEP）50-80ml/cmH2O（健康者）气道阻力和吸气流量增加均会变小Raw（PpeakPplat）/V（吸气流量）5-15cmH2O/L.S-1（健康者）支气管痉挛吸解痉剂使Raw,机械通气监测呼吸系统顺应性和气道阻力CRS.stVT/P,sfds,sfds,机械通气通气功能监测（一）,VT 潮气量F 呼吸频率VE 每分钟通气量VA 每分钟肺泡通气量VD/VT 死腔气与潮气量之比PACO2（PaCO2）肺泡CO2（动脉CO2）分压,机械通气通气功能监测（一）VT,机械通气通气功能监测（二）,设置 监测 影响因素定容MV VTVTi PI变化 Raw、CL、Cw定压MV P PI VTi变化 Raw、CL、CwMV管 VTe VTi 空气滤 VT、VTi、VTe 道压缩 膜阻塞 漏气 VTi和 PSV时 f与CV的f和自主 VTeVTe 呼吸f有关,机械通气通气功能监测（二）,VEVTfVA（VTVD）fVE（1-VD/VT）VD/VT（PACO2PECO2）/PACO2 PACO2 PaCO2 PECO2（混合呼出气）FECO2（PB47）健康者 0.280.38或0.330.45 若0.6 需MVPACO2VCO2/VA0.863VCO2VEFECO2（每分钟呼出气CO2浓度）所以 PACO2（PaCO2）与VD/VT和VCO2异常有关,机械通气通气功能监测（三）,VEVTf机械通气通气功能监测（三）,VD/VT与ARDS死亡率的关系,N Eng L J Med，2019，346：1281-1286,VD/VT与ARDS死亡率的关系N Eng L J Med，,呼吸肌力量测定,最大吸气压（MIP）于RV位，阻断气道作最大吸气的口腔压 20cmH2O，撤机失败最大跨膈压（Pdimax）跨膈压（Pdi）反映平静呼吸肌的收缩力，指腹内压与胸内压之差，而Pdimax为FRC位，阻断气道后最大用力吸气产生的跨膈压。,呼吸肌力量测定最大吸气压（MIP）,呼吸肌耐力测定,张力时间常数（TTdi）TTdi（Pdi/Pdimax）（Ti/Ttot）反映呼吸中膈肌能耗与膈肌呼吸作功储备的比值，TTdi0.150.18 呼吸肌疲劳阈值 TTdi0.15 可停呼吸机驱动时间常数（DTm）DTm（P0.1/MIP）（Ti/Ttot）与TTdi存在明显线性相关，综合评价呼吸中枢驱动、吸肌耐力的指标 DTm0.4时，能停机。,呼吸肌耐力测定张力时间常数（TTdi）,呼吸中枢运动（P0.1）,P0.1 阻断气道下，测得吸气开始0.1秒的口腔压力 健康者参值6cmH2O 停呼吸机失败（COPD呼衰）,呼吸中枢运动（P0.1）P0.1,内源性呼气末正压（PEEPi）,PEEPi 由于气道阻力增加，呼气流量受限，肺过度充气，致呼气时间短于肺内气 体排至FRC位所需时间，形成肺泡气 道内压高于大气压PEEPi 增加吸气肌作功、影响MV的同步性 PEEPi MV人工气道、通气方式、大VT或高 VI、呼 气时间、f PEEPi PEEP、吸入支气管扩张剂,内源性呼气末正压（PEEPi）PEEPi,各种呼衰PEEPi的发生率和压力范围,诊断病例数发生率PEEPi范围（cmH2O）COPD4545,PEEPi COPD患者气道阻力，肺弹性，呼气不完全，FRC致使肺弹性回缩，肺泡压上升，产生内源性呼气末正压。COPD患者自发呼吸时，吸气开始收缩，首先要克服呼气末肺弹性回缩力做功，产生一定负压抵消PEEPi方能产生触发负压。PEEPi增加机械通气者呼吸肌做工，过高PEEPi会促使呼吸肌疲劳，停机困难，COPD缓解期，PEEPi为2.41.6cmH2O，发作期48.9cmH2O，X 7.13cmH2O,PEEPi,PEEPi COPD患者气道阻力，肺弹性，呼气不完全，,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,时间,压力,容量,流量,Time,正常,呼气阻力,呼气时间,肺容量或压力,呼气末暂停,自动PEEP=内源性PEEP,呼气末气流,功能残气量,时间压力容量流量Time正常呼气阻力呼气时间肺容量或压力,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,PEEP 为呼气末气流停止时，气道肺泡压 处于预定正压的一种机械通气方式防止小气道陷闭，肺泡萎缩不张，改善气体分布和VA/QA、Qs/Qt、PaO2,PEEP,PEEP 为呼气末气流停止时，气道肺泡压,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,PEEP的作用,减少吸气肌负荷作功 避免进一步充气过度和PEEPi 扩张气道，降低吸气阻力 Ti，Ti/Ttot 扩张萎陷气道和肺泡，利分泌物排出 气体分布均匀，改善VA/QA比例失调，QA/QT PaO2SaO2，改善通气 增加FRC使肺泡压、食道压，中心静脉压升高，低血容量患者，心输出量，血压，中心静 脉SaO2,动静脉血氧饱和度差,PEEP的作用 减少吸气肌负荷作功,机械通气改善氧合功能,PEEP 复张陷闭气道和肺泡（PEEPi）肺间质、肺泡水肿 Ti 改善VA/QA、DLO2、QS/QTVIO2（230L）PaO260mg、SaO2或SpO290-95%FiO2 维护CO、DO2控制出入流量、利尿剂,机械通气改善氧合功能PEEP 复,设置PEEP值取决于不同疾病（一）,COPD 克服陷闭气道、PEEPi（X 7cmH2O）7cmH2O、虽PaCO2、CO、DO2、PVO2 PEEP 35cmH2O哮喘 PEEPi（13.520cmH2O）、支气管痉挛 PEEP扩张支气管有限 高PEEP会PA，致肺损伤，影响血流动力学 PEEP 35cmH2O,设置PEEP值取决于不同疾病（一）COPD 克服陷闭气道,设置PEEP值取决于不同疾病（二）,ARDS 克服肺泡萎陷 LIP2cmH2O PEEP 51015cmH2O心源性肺水肿 改善氧合、心脏前后负荷 舒张期心室充盈、冠状动脉血供肺纤维化 PEEP 25cmH2O 改善氧合胸腹部手术 PEEP 35cmH2O FRC预防肺泡（呼吸功能、老人）萎陷不张，改善氧合，降低感染,设置PEEP值取决于不同疾病（二）ARDS 克服肺,换气功能监测（一）肺泡与动脉血氧分压差,P（A-a）O2 反映总肺的换气功能（VA/QA、DLO2、QS/QT)PAO2（Patm47）FiO2PACO2/RPAO2PEO2PIO2（VD/VT)/（1-VD/VT）VD/VT（PaCO2PECO2）/PaCO2吸空气 P（A-a）O215mmHg 年老者30mmHg，100%O2应100mmHg,换气功能监测（一）肺泡与动脉血氧分压差P（A-a,换气功能监测（二）混合静脉血分流量监测,吸2030分钟纯O2，作动脉血气分析，将所得的结果代入Fick公式：QS/QT0.0031（PAO2PaO2）/0.0031（PAO2 PaO2）（CaO2CVO2）PAO2Patm47PaCO2CaO2CVO2为动脉血和混合静脉血氧含量差，健康者以5代入，心肺疾患者以3.5代入健康者QS/QT3%5%，吸纯O210%，如1520%可脱离呼吸机,换气功能监测（二）混合静脉血分流量监测吸2030,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,动脉血气监测,动脉血气分析 PaO2、SaO2、PaCO2、pH、HCO3、K、Na、Cl 客观评价呼衰性质、严重度、酸碱失衡和电解质紊乱 指导MV治疗、疗效考核及其预后脉搏血氧饱和度（SpO2）无创动态监测、调整FiO2，必要时作动脉血SaO2比较氧合指数（PaO2/FiO2）健康者参照值为400500mmHg。ALI300mmHg，ARDS200mmHg,动脉血气监测动脉血气分析,通气模式及其参数设置与调整,根据疾病的病理生理及个体病情变化用简易呼吸器作跟随患者频率、较高 FiO2，逐增加VT，待改善PaO2、PaCO2 和pH。了解其病理生理，来设置MV参数通过MV呼吸功能监测调整MV参数,通气模式及其参数设置与调整根据疾病的病理生理及个体病情变化,自主辅助通气,控制通气CV（VCV、PCV）自主辅助通气 ASV符合呼吸生理 肺底部肺泡扩张，VA，改善VA/QA良好人机配合、减少呼吸肌作功和缓解疲劳PSV的PI比IPPV（CV）的PI低8cm H2O,肺损伤和对血流动力学的影响减少通气过度或不足，减少镇静剂和肌松剂应用常用自主或自主辅助通气模式：CPAP、PSV、SIMV、Bi-CPAP、PSVPEEP、PSVSIMVPEEP、Bi-CPAPPSV,自主辅助通气控制通气CV（VCV、PCV）自主辅助,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,控制MV 失去神经，膈肌代偿 上肺气多 上肺区血少 VA/QA 小VT 下肺气少 下肺区血多 VA/QA 较大VT 下肺气多 防下肺泡陷闭，微小不张较大VT自主呼吸（PSV）防肺泡陷闭，微小不张,机械通气对通气与血流的影响,控制MV 失去神经，膈肌代偿机械通气对通气与血流的影响,合理选用机械通气模式（二）控制通气（CV）,无自主呼吸（心跳鄹停呼吸停止、神经肌肉疾病）过度消耗的自主呼吸MV，需镇静、麻醉、肌松剂）CV失去自主呼吸代偿（对VA/QA和血流动力学影响）易通气过度或不足，抑制分泌物咳出、增加反复感染机率,合理选用机械通气模式（二）控制通气（CV）无自主呼吸（心跳,机械通气改善通气功能,MV目的 VE、VA、PACO2（PaCO2）、pHVAVTfVAVE（1VD）（VTf）（1VD/VT）VD/VT（PACO2PECO2）/PACO2（0.28-0.45，0.6MV）PECO2FECO2（PB47）PACO2VCO2/VA0.863 VA与VT、f、VD（VD/VT）、VCO2相关MV充分呼气时间，免肺过度充气,机械通气改善通气功能MV目的 VE、VA、P,监测呼吸功能，实施MV个体化（一）手控简易呼吸器面罩辅助通气,操作便捷、适合现场抢救空气入口贴阔胶布，空气量，VIO2、FiO2串入储雾器或射流雾化器，吸支气管扩张剂和糖皮质激素逐吸气压（VT），PaCO2、PaO2 和pH 了解呼吸病理生理、设置呼吸机模式和参数,监测呼吸功能，实施MV个体化（一）手控简易呼吸器面罩辅助通,SIMV 设P（VT）和f VEVE自主VE VTiVTPSV VT取决IPAP或IPAPPEEP，自主吸气力、CL、Cw和Raw f、Ti/Te和VE不稳定SIMVPSVPEEP 辅助与控制结合 氧合,监测呼吸功能，实施MV个体化（二）PSV+SIMV+PEEP,SIMV 设P（VT）和f VEVE自主VE监测呼,IPAP逐（102530）、PEEP（31015）压力上升时间、VIO2或FiO2监测VT、f、VE、Vleak、Ti/Te、SpO2呼吸幅度、f、节律较平稳、辅助呼吸肌活动消失、胸肺呼吸协调、配合MV治疗20分钟后，采动脉血、接近患者所需PaO2、PaCO2和pHBiPAP S/T 30cmH2O（IPAP、PEEP、VT、f、VE、Vleak、Ti/Te、压力上升时间）符合上述要求,监测呼吸功能，实施MV个体化（三）,IPAP逐（102530）、PEEP（31015）,经MV治疗病情加重，为了解病理生理，需全面呼吸功能监测的大型呼吸机监测VTi、VTe、Ppeak、Pplat、Pmean、CRS.st、CRS.dyn、Raw、PEEPi、P0.1。各种曲线波形（P-t、V-t、P-V和V-V）的变化Bi-CPAPPSV,监测呼吸功能，实施MV个体化（四）,经MV治疗病情加重，为了解病理生理，需全面呼吸功能监测的大型,COPD急性失代偿II型呼衰,MV前缓解期 O2 CO2 PaCO2 pH AB 意识障碍 敏感性（mmHg）无CO2潴留 好 7080 显著 稍 显著 CO2潴留 差 70120 较明显 较明显（180）,COPD急性失代偿II型呼衰,COPD急性失代偿II型呼衰,MV后缓解期 IPAP pH PaCO2 AB、BE 电介法（mmHg）无CO2潴留 50-65 变化大,COPD急性失代偿II型呼衰,慢性呼吸衰竭,PaO24550mmHg睡眠时应予以口鼻面罩辅助机械通气氧疗，提高睡眠质量高血压，肺动脉压、心肌损害、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心率失常，睡眠瘁死。,慢性呼吸衰竭PaO25055mmHg,重视睡眠呼吸监测（健康者）,NREM 大脑皮层行为调节功能几乎丧失中枢及外周化学感受器对低O2、高CO2敏感性，对呼吸阻力负荷增加代偿，VT、f、VE(20%)、VD/VT PaO2 4-8mmHg、PaCO24-6mmHgREM VE、节律不规则、f、VT、血气波动较大,重视睡眠呼吸监测（健康者）NREM,COPD睡眠监测,REM VE 35.5-39%。VT、VD PaO2、SaO2、PaCO2（10mmHg）伴CO2潴留 SaO2 60%PaCO2更高 CheyneStokes 呼吸 睡眠效率差、入睡延缓、醒觉周期频繁,COPD睡眠监测REM,PaO2从56mmHg降至43mmHgPAH从37mmHg升至55mmHgSaO2与PAH呈负相关SaO260%，RBC生成素PaO2、PaCO2、肺血管收缩、内皮调节功能失调和肺血管重建致肺心病,COPD睡眠监测（REM）,PaO2从56mmHg降至43mmHgCOPD睡眠监测（RE,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS PSG示呼吸暂停及低通气30次/7h或AHI5次/hOSAHS的PAH发生率为17-42%OSAHSCOPD的PAH发生率为60-70%OSAHS发生心衰2.38倍心衰患者OSAHS发生率为37%、4460%,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS PSG示呼吸,OSAHS与心力衰竭,深吸气使胸腔负压，左室跨壁压（心内压与胸内压差）和反复缺O2、觉醒、交感神经，使BP，左室后负 胸腔负压，静脉血回流，右室充盈，室间隔左移，左室充盈,左室前负左室前负，后负荷，CO、DO2 后负荷，交感神经兴奋、心率，加重心肌缺血、导致左室肥大，最终致心衰,OSAHS与心力衰竭深吸气使胸腔负压，左室跨壁压（心内压,OSAHS,建立几周后OSAHS的模型狗出现：持续高血压 左心室肥大 左心室功能障碍和肺间质水肿,OSAHS建立几周后OSAHS的模型狗出现：,CPAP治疗OSAHS,中断SAS导致反复缺O2再灌注损伤免胸腔负压过度增加对心脏的损害降低交感神经兴奋、恢复动脉压力感受器灵敏度，增加心率变异度和迷走神经张力降低氧化应激、降低内皮源性缩血管因子分泌，增加内皮源性NO，改善内皮介导的血管舒张功能降低白天、晚上BP Bi-PAP治疗COPDOSAHS的II型呼衰,CPAP治疗OSAHS中断SAS导致反复缺O2再灌注损伤,危重哮喘呼衰MV,重症哮喘经积极治疗，病情加重PaO245mmHg，pH7.35PSV（15-20cmH2O）PEEP（35cmH2O）雾化吸入支气管扩张剂，糖皮质激素VT 300-500ml I/E=1:2.545%FiO250%,危重哮喘呼衰MV重症哮喘经积极治疗，病情加重,突发性危重哮喘治疗,广泛支气管痉挛 支气管扩张剂、激素 急性 PaO2 高浓度氧窒息 急性PaCO2 机械通气 pH 7.256.8 补碱剂 神志改变、呼吸心脏骤停心肺复苏 脑损害（植物人）,突发性危重哮喘治疗 广泛支气管痉挛 支气管扩张剂、激素,胡：女，48岁，哮喘年，加重半天，低热咳嗽，入院,胡：女，48岁，哮喘年，加重半天，低热咳嗽，,机械通气治疗ALI、ARDS,ALI、轻度ARDS主要为肺间质水肿及肺泡水肿（肺外性ARDS更明显）自主呼吸 VT600-1200ml f25-40次/min、PaO27.45-7.52 PSV（15-20cmH2O）PEEP（5-10cmH2O）f 25-30次/min、VI80-120L MV 6h后氧合明显改善，FiO260%,机械通气治疗ALI、ARDSALI、轻度ARDS主要为肺间质,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,机械通气治疗重症ARDS,重症ARDS 两肺广泛炎症伴渗出性肺水肿、浅快呼吸 VD/VT0.6、CRs.dyn45mmHg pH60-95%使SaO290%可 允许CO2潴留和一定程度酸中毒Bi-CPAP（510、22-30cmH2O）PSV（22-30 cmH2O）,机械通气治疗重症ARDS重症ARDS 两肺广泛炎症伴渗出性肺,机械通气治疗ARDS伴“肺纤维化”,ARDS的肺水肿和渗出炎症明显吸收，伴“肺纤维化”，缺氧仍严重，或伴CO2潴留，仍需MV PSV（45mmHg，pH尚代偿，需吸较高FiO2（40%左右）,机械通气治疗ARDS伴“肺纤维化”ARDS的肺水肿和渗出炎症,重视不明原因气急,既往无呼吸病史反复证实PaO2，SaO2，PaCO2,pH 胸片无异常发现吸氧流量5L/分，f30次面罩MV，PSV600ml，PEEP 5cmH2O后PaO2，f 减少多脏器功能不全。,重视不明原因气急既往无呼吸病史,人工气道机械通气,吸入气压气体进入食道，胃引起腹胀或肠梗阻严重腹胀者面罩机械通气氧疗（3），改气管插管，F3035/min需长期氧疗者，作气管切开上呼吸道损伤，阻塞,人工气道机械通气吸入气压,机械通气治疗心源性呼衰,MV可改善心源性肺水肿和换气功能MV降低心脏前后负荷，舒张期心室充盈下降，改善冠状动脉血供PSV（15-20 cmH2O）PEEP（5-10 cmH2O），FiO250%强心利尿等治疗，数小时可取得疗效,机械通气治疗心源性呼衰MV可改善心源性肺水肿和换气功能,机械通气呼吸功能监测及其临床应用课件,肺间质纤维化机械通气,P-V呈低顺应性DLco,缺氧小VT,快f,较高FiO2,低PEEPMV原发病难治愈,预后不良,肺间质纤维化机械通气P-V呈低顺应性,防治胸腹部手术呼衰机械通气,肺功能障碍,肥胖,老年(70岁)术前适应面罩机械通气术后支持(PSV+PEEP、Bi-CPAP）胃管引流排气、小肠管鼻饲营养,防治胸腹部手术呼衰机械通气肺功能障碍,肥胖,老年(70岁),对面罩和人工气道机械通气要求,Bi-PAP S/T型呼吸机 IPAP 30cmH2O、监测IPAP、EPAP、VT、f、VE、吸气上升时间伴漏气补偿多功能监测的中大型呼吸机选择组织相容性和密闭性（30cmH2O）好的口鼻面罩重症者在面罩上插入胃管和小肠管，能排气减压，免胃内容物误吸和鼻饲,对面罩和人工气道机械通气要求Bi-PAP S/T型呼吸机,对面罩和人工气道机械通气要求,IPAP30cmH2O，需改作人工气道MV人工气道气囊注气量在预置压力MV不漏气确保人工气道通畅保持呼吸机空气滤尘膜清洁运送重症呼衰、ALI、ARDS患者不能断离MV（Bi-PAP机加上蓄电池或作简易呼吸器人辅助通气）,对面罩和人工气道机械通气要求IPAP30cmH2O，需改作,重症者在面罩上插入胃管和小肠管，能排气减压，免胃内容物误吸和鼻饲IPAP30cmH2O，需改作人工气道MV人工气道气囊注气量在预置压力MV不漏气确保人工气道通畅保持呼吸机空气滤尘膜清洁运送重症呼衰、ALI、ARDS患者不能断离MV（Bi-PAP机加上蓄电池或作简易呼吸器人辅助通气）,对面罩和人工气道机械通气要求,重症者在面罩上插入胃管和小肠管，能排气减压，免胃内容物误吸和,以病人为本，发挥机械通气监测功能,病人100%不肯用无创，更不能耐受有创MV医生应树立合理应用MV能改善100%病人的通气和换气功能医生经2-6小时MV实践，达到接近病人所需要的IPAP、PEEP、VT、f、VE、FiO2和SPO2，血气证实PaO2、PaCO2、pH均有改善 病人呼吸幅度、f和节律较平稳，胸腹呼吸协调、辅助呼吸肌活动消失，情绪稳定，能较好地配合MV治疗以病人为本（重视病人主诉和微小变化），及时发现问题、分析问题和解决问题更新MV治疗急慢性呼衰的观念，提倡早用早获益，重症更有用,以病人为本，发挥机械通气监测功能病人100%不肯用无创，更不,