第11章泌尿系统常见疾病及血液系统疾病的药物治疗ppt课件.ppt

药学综合知识与技能,第十一章泌尿系统常见疾病及血液系统疾病的药物治疗,重点与难点,重点：急慢性肾炎、肾病综合症的临床表现及药物治疗方案，几种贫血的药物治疗。难点：肾病综合症的分型，严重再生障碍性贫血的药物治疗，巨幼细胞性贫血的血象。,1,2,目录,第一节 消化系统常见病的治疗,第二节 血液系统疾病的治疗,第一节 消化系统常见病的治疗,一、缺铁性贫血 二、再生障碍性贫血 三、巨幼细胞性贫血,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗,一、急性肾小球肾炎 二、慢性肾小球肾炎 三、肾病综合症 四、其他,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗,一、急性肾小球肾炎（AGN）,简称急性肾炎（AGN）：是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球炎症病变。特点：急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率下降等，可伴有一过性氮质血症，好发于儿童及青年，大部分预后良好。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 急性肾炎,1.病因及发病机制,链球菌感染后（APSGN）感染性 除链球菌以外的细菌 非APSGN（少见）病毒、支原体、疟原虫 梅毒、钩端螺旋体 由A组溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病最为多见。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 急性肾炎,链球菌致肾炎菌株抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠/水潴留血容量增加,少尿，无尿,水肿高血压、急性循环充血,蛋白尿血尿管型尿,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 急性肾炎,（1）前驱感染 90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间：1）呼吸道：6-12天，发热、颈淋巴结大、咽部渗出。2）皮肤感染：14-28天。,2.临床表现（轻重不一）,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 急性肾炎,（2）典型表现,（1）水肿、少尿：水肿一般仅累及眼睑及颜面部，重者23天遍及全身，呈非凹陷性。水肿明显时尿明显减少甚至尿闭，12周尿量增多后浮肿消退。（2）血尿、蛋白尿：30%40%病人有肉眼血尿，持续12周即转镜下血尿。可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，20%可达肾病水平。（3）高血压：血压可自轻度至中度增高，常与水肿程度平行，在12周后随尿量增多，循环负荷减轻而逐渐恢复正常。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 急性肾炎,（3）严重表现,1）心力衰竭：水钠潴留使血容量增多，表现为气急、不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律等左右心衰竭症状。2）高血压脑病：血压急剧升高，导致脑血管痉挛或高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。3）急性肾功能不全：肾小球滤过率下降，水钠潴留，导致急性肾功能不全，表现为少尿无尿、氮质血症、高钾低钠、代谢性酸中毒等。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 急性肾炎,3.诊断,诊断要点,起病前 13周有前期链球菌感染史。临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。血清C降低，伴或不伴ASO升高。,IgA肾病 慢性肾炎急性发作 特发性肾病综合征 其他病原体感染的 肾小球肾炎 急进性肾炎 继发性肾炎,鉴别诊断,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 急性肾炎,4.治疗（自限性疾病，无特异治疗）,（1）休息 1）起病2周内应卧床休息。2）水肿消退，尿量增加，血尿消失，血压正常可轻微活动。3）血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。4）尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。（2）饮食水肿、高血压者：限盐（6g/d）、限水。食盐：氮质血症者：限蛋白-优质动物蛋白0.5g/（kg.d）（3）抗生素治疗 消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应，如青霉素5万/(Kg.d),1014天。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 急性肾炎,（4）对症治疗 1）水肿尿少：利尿剂氢氯噻嗪，严重者用呋塞米。2）降压：硝苯地平（首选）、卡托普利（与硝苯地平交替用更佳）3）严重循环充血的治疗：限水、限盐；速尿利尿；透析（血透、腹透）；血管扩张剂（酚妥拉明、硝普钠）。3）高血压脑病的治疗：治疗原则“降压、止痉、脱水、利尿”。硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用。搐者可应用安定；伴脑水肿，宜采用速效利尿剂。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 急性肾炎,5）急性肾衰的处理 保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复，少数急性肾功能衰竭者需要短期透析。,预后：95%完全恢复 5%持续尿异常 死亡病例1%预防：防治感染,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗,二、慢性肾小球肾炎（CGN）,1.概述（1）定义：简称慢性肾炎，由蛋白尿，水肿，高血压，血尿，肾功能损害为主要表现的原发性肾小球疾病（2）临床特点：进展缓慢，病情迁延并缓慢持续进行性发展，最终至慢性肾衰竭病因多种，病理类型和疾期也不尽相同，仅有少数迁延不愈的急性肾炎可转入慢性肾炎。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 慢性肾炎,个体差异大，症状轻重不一：（1）部分表现持续的无症状尿异常。（2）部分早期腰膝酸痛、疲乏、纳差，最后可至尿毒症。（3）部分以高血压为主，甚至出现高血压脑病、眼底出血、视乳头水肿等。（4）部分以大量蛋白尿、水肿为主。,血尿、蛋白尿,水 肿,高血压,2.临床表现,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 慢性肾炎,3.诊断,诊断要点,尿检异常、水肿及高血压病史达一年以上。肾功能：早期可正常，随病程进展而受损。肾活检：病理学示各种肾小球损害或小管间质损害。,血尿、蛋白尿、水肿、高血压的患者，还需排除下列肾病：高血压肾病、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、紫殿性肾炎、痛风性肾病、遗传性肾炎、糖尿病肾病。,鉴别诊断,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 慢性肾炎,4.治疗,目的：防止或延缓肾功能恶化；改善或缓解临床症状；防治并发症。,（1）一般治疗：限水、盐多休息；低蛋白与低磷饮食和必需氨基酸补充；避免加重肾损害的因素。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 慢性肾炎,（2）药物治疗 1）积极控制高血压和减少尿蛋白 高血压是加速肾小球硬化、肾功能恶化的重要因素。力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg；蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 慢性肾炎,抗高血压药物：ACEI或ARB：贝那普利（洛丁新）、氯沙坦（代文）钙阻滞剂：硝苯地平（心痛定）、氨氯地平（络活喜）受体阻滞剂（一般不单独使用）：倍他洛克 利尿剂：氢氯噻嗪(双克）、呋塞米（速尿）其中：ACEI类降压药还可减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应首选。ACEI与ARB均有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 慢性肾炎,2）糖皮质激素和细胞毒药物 一般不主张积极使用 若患者肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌症者可试用，无效者逐步撤去。3）血小板解聚药物 如大剂量潘生丁（300400mg/d）、小剂量阿司匹林（40300mg/d）：可减轻肾脏病理损伤，延缓肾炎进展，保护肾功能，特别是对增生型肾炎尤为重要。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗,三、肾病综合征（NS）,概 述 肾病综合征不是一种独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群，是由多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿，并常伴有相应的低蛋白血症、水肿、高脂血症等一组临床表现。NS不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现和防治各有特点。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 肾病综合征,原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身的疾病；继发性肾病综合征是继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病在病变过程中累及肾脏。原发性NS从根本上讲，都属于免疫介导性炎症疾病：1)免疫介导引起肾小球滤过血浆蛋白超过肾小管重吸收而形成大量蛋白尿，导致血浆清蛋白降低而引起水肿。2)低蛋白血症刺激肝脏合成蛋白质时，脂蛋白合成也增加，加之后者分解下降，故出现高脂血症。,（1）发病机制,1.肾病综合征的发病机制及分类,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 肾病综合征,（2）分类,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 肾病综合征,2.临床表现及检查诊断,常因上呼吸道感染、受凉及劳累起病，发病急缓不一，一般起病较急，也可缓慢或隐匿发病。,（1）NS的诊断标准为：大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d；低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L；水肿；高脂血症。其中（1）与（2）为必备条件。（2）肾病综合征的诊断步骤：首先确诊肾病综合征；可进一步肾功能检查，了解肾功能受损程度，肾活组织 病理检查明确明确肾小球病变类型；明确是否有并发症。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 肾病综合征,3.并发症1)感染：蛋白血症而致机体抵抗力低下，易并发各种感染.部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道、皮肤。2）血栓、栓塞并发症：原因：高凝+高粘因素。（尤其血白蛋白20g/L时）部位：肾静脉（常见）、下肢血管、肺动脉等。3）急性肾衰竭：有效血容量不足而致肾血流量下降，引起肾衰。少尿为主要表现，可出现体位性低血压、休克、氮质血症等。可随扩容、利尿处理而好转。4）蛋白质及脂肪代谢紊乱,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 肾病综合征,利尿消肿,一般治疗,降脂和抗凝治疗,糖皮质激素,免疫抑制药物,4.治疗,强调绝对卧床休息以保持平卧体位，限制水钠摄入，采用低盐、优质蛋白质饮食。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 肾病综合征,利尿消肿,一般治疗,降脂和抗凝治疗,糖皮质激素,免疫抑制药物,4.治疗,（1）对激素效应差、水肿不能消退或尿量减少者，选用噻嗪类和保钾尿剂并用。效果不佳时改用呋塞咪或利尿酸钠同时加用保钾利尿药。（2）补充血浆及血清清蛋白。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 肾病综合征,利尿消肿,一般治疗,降脂和抗凝治疗,糖皮质激素,免疫抑制药物,4.治疗,严重高血脂者首选他汀类除降脂药，如辛伐他汀等。抗凝、溶栓药常用：肝素、华法令、双嘧达莫、阿司匹林、尿激酶等。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 肾病综合征,利尿消肿,一般治疗,降脂和抗凝治疗,糖皮质激素,免疫抑制药物,4.治疗,用药原则：起始足量、足疗程，缓慢减药、长期维持。常用激素有泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等。起始大剂量：如泼尼松3060mg/d。根据患者对激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”、“激素依赖型”和“激素抵抗型”三类，其进一步的治疗措施应有所区别。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 肾病综合征,利尿消肿,一般治疗,降脂和抗凝治疗,糖皮质激素,免疫抑制药物,4.治疗,此类药副作用较大，一般不作为首选或单独治疗用药。可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。常用药物有环磷酰胺、环孢素、骁悉、他克莫司等。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗,四、其他,1、急性肾衰竭（ARF）简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，肾功能短时间内急剧恶化，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征。ARF的治疗原则：去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进行血液净化治疗。2、慢性肾衰竭（CRF）不可逆转的肾单位丧失及肾功能损害，按肾小球滤过率大小可分为四期：“肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾衰竭期和尿毒症期”。CRF治疗原则：尽早发现进展期肾脏疾病，延缓肾功能不全的发展，防治尿毒症并发症，完善肾脏替代治疗前的准备和适时开始透析治疗。,第一节 泌尿系统常见疾病的治疗 其他,3、肾移植排异反应 肾移植与透析结合是治疗不可逆肾衰竭的有效措施。肾移植患者需终身服用免疫抑制药，预防移植后排异反应。据供受者配型相符程度、患者需制定个体化治疗方案：常用的免疫抑制药有环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）、吗替麦考酚酯（MMF）等，通常是几种不同作用途径的药物联合用药。,第二节 血液系统疾病的治疗,一、缺铁性贫血（IDA）,概述 定义：IDA是最常见的一种贫血，由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。可发生在任何年龄，婴幼儿和育龄妇女发病率较高。一般分为三个阶段:贮铁耗尽（ID）、红细胞内缺铁（IDE)、缺铁性贫血（IDA）。,第二节 血液系统疾病的治疗 缺铁性贫血,1.病因及发病机制,第二节 血液系统疾病的治疗 缺铁性贫血,（1）铁需求量增多而摄入不足 1）需求量增多人群：,儿童,孕妇,哺乳期,2）铁摄入不足：乳类、谷类、植物性食物含铁少肝脏、肉类、鱼类、蛋黄、豆类含铁多单纯素食、挑食、偏食易引起IDA,第二节 血液系统疾病的治疗 缺铁性贫血,（2）铁吸收障碍,1）食物搭配不合理影响铁吸收：茶、牛乳、咖啡抑制铁吸收稀盐酸、VitC、果糖、氨基酸促进铁吸收2）胃肠道疾病：胃大部分切除、胃空肠吻合术胃酸缺乏、慢性胃炎、肠炎等,第二节 血液系统疾病的治疗 缺铁性贫血,（3）铁的丢失过多,慢性失血是本病最常见的病因：,钩虫感染,肠息肉,慢性失血病,消化道溃疡、肿瘤,月经量过多、痔疮,第二节 血液系统疾病的治疗 缺铁性贫血,一般贫血表现：苍白、无力、头晕、腹泻、头晕、耳鸣、心悸、气促、纳差、皮肤苍白等。,2.临床表现,皮肤黏膜：结膜及甲床苍白，皮肤干燥、萎缩，毛发干燥、脱落，指甲扁平、反甲或脆裂。,儿童：可有生长发育迟缓、智力低下、注意力不集中等症状等。,第二节 血液系统疾病的治疗 缺铁性贫血,皮肤黏膜苍白,反甲,口角炎,第二节 血液系统疾病的治疗 缺铁性贫血,3.缺铁性贫血的诊断标准,1）小细胞低色素贫血：男性Hb120g/L，女性Hb110g/L，孕妇Hb100g/L；MCV80fl，MCH27pg，MCHC0.32；红细胞形态可有明显低色素表现。2）有明显的缺铁病因和临床表现，铁剂治疗有效。3）血清（血浆）铁10.7mol/L（60g/dl），总铁结合 力64.44mol/L（360g/dl）。4）运铁蛋白饱和度0.15。,第二节 血液系统疾病的治疗 缺铁性贫血,5）骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%。6）血清铁蛋白（SF）14g/L。符合第（1）条和（2）（6）条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。,正常染色蓝色的铁小粒,铁小粒缺乏时,第二节 血液系统疾病的治疗 缺铁性贫血,4.治疗（1）病因治疗 IDA的治疗应先去除导致缺铁的病因，如：1）营养不良引起的应改善饮食；2）月经过多引起的应调理月经；3）恶性肿瘤引起的应手术或放、化疗；4）消化性溃疡引起的应抑酸治疗等。,第二节 血液系统疾病的治疗 缺铁性贫血,（2）补铁治疗 1）口服补铁：为首选 药物：常用的有硫酸亚铁、富马酸铁、右旋糖酐 铁，每天口服元素铁150-200mg即可。注意事项：饭后服用减少胃肠道刺激。进食谷类、乳类和茶类等会抑制铁剂的吸收，鱼、肉类、VC可加 强铁剂的吸收。疗效观察：3天自觉症状改善，1 周后网织红细 胞达高峰，2 周后 HB 上升，1-2月HB 恢复正常，B正常 后继续服用4-6个月。,第二节 血液系统疾病的治疗 缺铁性贫血,2）注射铁剂：适用于不能耐受口服铁剂，或有铁吸收障碍的患者。药物：右旋糖酐铁（最常用），试验后，首次50mg，如无头痛、过敏性休克等不良反应，每日或隔日给100 毫克，直至总量。,第二节 血液系统疾病的治疗,二、再生障碍性贫血（AA）,1,骨髓造血功能低下,2,全血细胞减少贫血出血感染,3,免疫治疗有效,概 述 简称再障，系多种原因引起的骨髓造血功能障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。,第二节 血液系统疾病的治疗 再障,1.分型依据：病情、血象、骨髓象、预后,第二节 血液系统疾病的治疗 再障,2、病因及发病机制,其他因素,病 毒感 染,物理因素,X线、镭、放射性核素,肿瘤、慢性肾衰、PNH及妊娠,原因不明,肝炎病毒、微小病毒B19等,氯霉素类抗生素、磺胺类、抗肿瘤类及苯等,第二节 血液系统疾病的治疗 再障,骨髓衰竭、造血干细胞损伤,第二节 血液系统疾病的治疗 再障,3、临床表现,第二节 血液系统疾病的治疗 再障,出 血,口腔念珠菌感染,第二节 血液系统疾病的治疗 再障,4、诊断,1987年国内制定的再障诊断标准：1）全血细胞减少，网织红细胞百分数1%（该值高低，反映了骨髓造血功能的盛衰），淋巴细胞比例增高。2）一般无脾肿大，抗贫血药物治疗无效。3）骨髓至少一个部位增生减低。（如有增生活跃，有巨核细 胞明显减少，3个/片）4）能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、急性白血病、恶组等。,第二节 血液系统疾病的治疗 再障,再障的分型诊断,第二节 血液系统疾病的治疗 再障,第二节 血液系统疾病的治疗 再障,5、治疗（1）支持治疗：1）保护隔离，注意个人卫生，减少感染机会。2）忌服影响造血及血小板功能药物，避免出血。（2）对症治疗：1）严重贫血：输红细胞悬液，但不宜过多。2）严重血小板减少、出血：用促凝血药、输血小板悬液 3）严重感染：广谱抗菌素,第二节 血液系统疾病的治疗 再障,（3）针对发病机制的治疗：1）慢性或轻型再障-以雄激素治疗为主：雄激素：康力龙、安雄、达那唑、丙酸睾丸酮等 免疫抑制剂：CSA 2）重型再障-以免疫抑制剂为主：免疫抑制剂：ALG/ATG、CSA、皮质激素联合治疗。造血干细胞生长因子：成分血支持；防治感染。造血干细胞移植：40岁，无并发症，有供者。,三、巨幼细胞性贫血（MA）是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏或者是其它原因导致DNA合成障碍所引起的一种贫血。特征是大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼细胞，这种细胞在骨髓内未发育成熟就被破坏，出现无效造血，严重时呈现全血细胞减少。约95%系体内维生素B12和（或）叶酸缺乏所致，称为营养性巨幼细胞性贫血。,第二节 血液系统疾病的治疗,1.病因及发病机制,第二节 血液系统疾病的治疗 MA,第二节 血液系统疾病的治疗 MA,VB12催化,四氢叶酸,核分裂、增殖时间Hb合成不受影响,RBC核发育落后于细胞浆,核幼浆老巨幼变 血细胞，易破坏,贫血,叶 酸,VB12 叶酸,第二节 血液系统疾病的治疗 MA,2、临床表现（1）贫血：面色黏膜苍白、疲乏无力、心悸、气短，少数患者伴有粒细胞及血小板的减少，易发生感染和出血。（2）消化道症状：早期食欲减退、腹胀、腹泻，部分患者出现舌炎、舌面光滑呈“镜面舌”或舌质降红呈“牛肉舌”（3）神经精神症状：四肢麻木、感觉异常、步态不稳、双下肢无力、少数患者出现狂躁、嗜睡等精神症状。,第二节 血液系统疾病的治疗 MA,舌面光滑,牛肉样舌,第二节 血液系统疾病的治疗 MA,3、辅助检查,外周血象：呈大细胞性贫血；红细胞数下降；白细胞、血小板可减少。骨髓象：增生活跃，以红系增生为主，可见各阶段的巨幼红细胞。血清叶酸和VtB12测定：血清维生素B12100ng/L（正常值200800ng/L），血清叶酸3g/L（正常值56g/L），对诊断有重要价值。,第二节 血液系统疾病的治疗 MA,第二节 血液系统疾病的治疗 MA,4、治疗（1）病因治疗（2）补充治疗 1）维生素B12的补充：维生素B12肌内注射，每次100g，每周23次。2）叶酸的补充：叶酸口服每次5mg，每日3次。维生素B12、叶酸，连用数周，直到临床症状好转、血象恢复正常为止，重症贫血并发心功能不全或明显感染者可输入红细胞。,