第04节白血病病人的护理ppt课件.ppt
第四节 白血病病人的护理,内科护理学-血液系统疾病病人的护理,主 要 内 容,白血病概述,急性白血病,慢性粒细胞白血病,护理措施,讲授疾病,重点和难点,发病机制、辅助检查及用药护理,难点,护理评估、主要的护理诊断及护理措施常用化疗药物毒副作用及处理,一、白血病概述,1.定义 一类原因未明的造血干细胞恶性克隆性疾病，其克隆中的异常细胞（即白血病细胞）分化障碍、增殖失控、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，抑制正常造血并浸润其他器官和组织,血细胞的生成,血细胞对比,一、白血病概述分类和分型,1.根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程分类 急性白血病(AL)：起病急,病情发展迅速,骨髓及外周血中以异常的原始及幼稚细胞为主,一般超过20%,病程仅数月。慢性白血病(CL)：起病缓慢,骨髓及外周血中以异常的较成熟细胞为主,其次是幼稚细胞,原始细胞常不超过10%-15%。自然病程在1年以上。,一、白血病概述分类和分型,2.根据主要受累的细胞急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病(ALL)急性髓系白血病(AML)两类ALL按原始淋巴细胞的大小及形态分为L1、L2和L33个亚型;AML分为M0至M78个亚型。,流 行 病 学,1.我国白血病发病率为（34）/10万 在恶性肿瘤死亡率中，白血病居第6位（男性）和第7位（女性），但儿童及35岁以下的成人白血病占第1位2.我国AL多于CL、AML最多，其次ALL3.预后差异大 与分型、年龄、染色体等有关,二、急性白血病,概述,1.实质 造血干细胞的恶性克隆性疾病2.特点 骨髓中大量白血病细胞增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种器官3.临床特点 贫血、发热、出血和浸润等征象,病因及发病机制,护 理 评 估,健 康 史,1.病毒感染史2.放射性物质或化学毒物接触史3.特殊用药史4.家族史和相关疾病史,临 床 表 现,症状和体征,发热（感染）出血贫血：是急性白血病的早期表现,临床表现,1.发热：持续发热是本病最常见的症状和就诊的主要原因之一。半数病人早期有发热,高热可为继发感染所致；感染原因：成熟粒细胞缺乏,免疫力低下。感染常见部位是口腔、咽喉、肺部及肛周等,严重时导致菌血症或败血症。致病菌：最常见的致病菌为G-杆菌。,临床表现,2.出血 其主要原因是正常血小板减少、凝血异常、感染细菌毒素对血管的损伤。出血程度不同，部位遍及全身，尤其急性早幼粒细胞白血病，易合并DIC，出血更严重。常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿龈出血、口腔血肿、子宫出血,甚至颅内出血而死亡。,临床表现,3.贫血：呈进行性加重，是急性白血病的早期表现,为首发症状，随病情发展而进行性加重,其主要原因是正常红细胞生成减少。,临 床 表 现,症状和体征,2.白血病细胞浸润所致的表现（1）骨骼和关节：疼痛（2）肝、脾、淋巴结：肿大（3）中枢神经系统：CNSL（4）其他：皮肤、口腔、睾丸等,白血病细胞浸润所致的表现,(1)骨骼和关节疼痛：四肢骨骼、关节疼痛，尤其胸骨下端局部压痛，提示骨髓腔内白血病细胞过度增生。急性粒细胞白血病病人由于骨膜受累，还可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成粒细胞肉瘤（绿色瘤），其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。,白血病细胞浸润所致的表现,(2)肝、脾及淋巴结肿大：肝、脾轻度至中度肿大，但并非普遍存在。淋巴结肿大以ALL较多见。,白血病细胞浸润所致的表现,(3)中枢神经系统白血病(CNSL)：多发生在缓解期，表现为头痛、头晕,重者头痛、呕吐、颈项强直,甚至抽搐、昏迷。CNSL可发生在疾病的各个时期,尤其是治疗后缓解期,以儿童ALL最常见。是白血病髓外复发的主要根源。,白血病细胞浸润所致的表现,(4)其他：睾丸：出现无痛性肿大，多为一侧；口腔:牙龈增生、肿胀,护 理 评 估,心理-社会状况,确诊后,恐惧、难以接受,治疗中,恐惧、愤怒、绝望、孤独,远 期,消极悲观绝望厌世,护 理 评 估,辅 助 检 查,1.血液常规检查2.骨髓细胞学检查3.其他检查,血液常规检查,白细胞多在（10-50）109/L，少数低于4109/L或高于100109/L，白细胞过高过低预后较差，涂片分类检查可见数量不等的原始细胞及幼稚细胞，正常细胞性贫血；早期血小板轻度减少或正常,晚期明显减少。,骨髓象,是诊断急性白血病的必检项目和确诊的主要依据，骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞，若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可作出急性白血病诊断。,造血干细胞移植,一般治疗,CNSL防治,化疗,高白细胞症:WBC100109/L，不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率。白细胞淤滞症:当循环血液中WBC200109/L 时可发生,表现为呼吸窘迫、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统出血等。,联合化疗,护 理 评 估,治 疗 原 则,造血干细胞移植,造血干细胞移植,一般治疗,CNSL防治,化疗,联合化疗,护 理 评 估,治 疗 原 则,造血干细胞移植,高白细胞血症的紧急处理：一旦出现，紧急使用血细胞分离机，同时给予水化和化疗；预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、电解质紊乱、凝血异常等并发症。,造血干细胞移植,一般治疗,CNSL防治,化疗,联合化疗,护 理 评 估,治 疗 原 则,造血干细胞移植,产生尿酸肾结石，引起肾小管阻塞而发生高尿酸血症肾病。处理：病人应多饮水，以碱化尿液，遵医嘱口服别嘌醇，以抑制尿酸合成。,造血干细胞移植,一般治疗,CNSL防治,化疗,联合化疗,护 理 评 估,治 疗 原 则,造血干细胞移植,简称化疗,是目前白血病治疗最 主要的方法,也是造血干细胞移植的基础。(1)化疗阶段:分为诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。,诱导缓解,主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使患者尽可能在短时间内获得完全缓解（CR）。白血病的症状、体征消失；外周血中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，外周血分类中无白血病细胞；骨髓中原始+幼稚白血病细胞5%,造血干细胞移植,一般治疗,CNSL防治,化疗,联合化疗,护 理 评 估,治 疗 原 则,造血干细胞移植,由于化疗药物很难通过血-脑脊液屏障，隐藏在中枢经系统内的白血病细胞是白血病复发的最主要根源。因此，鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷等化疗药物,预防复发。,造血干细胞移植,一般治疗,CNSL防治,化疗,联合化疗,护 理 评 估,治 疗 原 则,造血干细胞移植,其方法是先用尽量将病人体内的白血病细胞全部杀灭，充分抑制病人的免疫功能，然后植入正常人的造血干细胞，使病人恢复正常的造血功能。近年来,，自体外周血干细胞移植，其结果使部分病人无病生存时间明显延长。,三、慢性粒细胞白血病,概述,1.实质 一种发生在多能造血干细胞的恶性克隆性疾病2.特点（1）髓系各个阶段细胞过度增殖（2）外周血中粒细胞显著增多并伴不成熟（3）Ph染色体阳性3.临床特点 明显脾大，发展缓慢，多因急性变而死亡,护 理 评 估,身 体 状 况,1.慢性期乏力、低热、多汗、及体重减轻等代谢亢进的表现。胸骨中下段压痛。脾大（巨脾）为最突出的体征，表现为左上腹不适。肝脏中度肿大，浅表淋巴结无肿大。WBC极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”。2.加速期和急变期,护 理 评 估,辅 助 检 查,1.血液常规检查：慢性期白细胞计数高于20109/L2.骨髓细胞学检查：骨髓极度增生或明显活跃，以粒细胞为主，中晚幼粒细胞明显增多3.染色体及其他检查,造血干细胞移植,一般治疗,分子靶向治疗,化疗,酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼,目前根治性的标准治疗,分子靶向治疗,护 理 评 估,治 疗 原 则,造血干细胞移植,白血病常用护理诊断/问题,皮肤完整性受损,1,与血小板过低有关,2,活动无耐力,与贫血、化疗药物副作用等有关,3,有感染的危险,与正常粒细胞减少有关,恐惧,4,与治疗效果差、死亡率高有关,5,潜在并发症,化疗药物的不良反应,护 理 措 施,一 般 护 理,1.休息与活动（1）病情轻或缓解期病人：适当休息，劳逸结合（2）体力差者：以休息为主（3）病情较重者：绝对卧床休息,护 理 措 施,一 般 护 理,2.病室环境（1）保持病室安静（2）光线柔和（3）减少探视（4）操作应相对集中（5）粒细胞缺乏者，采取保护性隔离，条件允许住无菌层流室,护 理 措 施,一 般 护 理,3.饮食护理（1）一般原则：高蛋白、高热量、高维生素（2）多饮水：化疗期间饮水量3000ml/d以上，预防尿酸性肾病（3）配合化疗：足够营养，增加食欲，少量多餐易消化,护 理 措 施,病 情 观 察,1.生命体征2.出血、贫血、感染表现3.进食情况及消化道反应4.监测尿量及辅助检查结果,护 理 措 施,对 症 护 理,1.缓解脾胀痛：卧床休息，左侧卧位；少食多餐；避免弯腰和碰撞腹部，以免脾破裂。2.防治感染：粒细胞 0.5109/L时，实施保护性隔离；减少探视；严格无菌技术。遵医嘱应用抗生素。3.出血及贫血的护理,护 理 措 施,用 药 护 理,七大防护,静脉炎,骨髓抑制,口腔溃疡,尿酸性肾病,消化道反应,护 理 措 施,用药护理,1.静脉炎及组织坏死的防护（1）合理选择静脉:中心静脉置管或弹性且粗直的外周浅静脉（2）预防静脉炎及组织坏死1）给药前：NS冲管2）给药中：速度慢3）给药后：NS冲管（3）静脉炎及组织坏死护理:立即停止药物输入；局部封闭治疗；冷敷、休息,护 理 措 施,用药护理,2.消化道反应的防护（1）饮食原则1）高热量、高蛋白、清淡、易消化2）避免高糖、高脂、辛辣刺激性食物3）避免饭后立即平卧（2）进餐环境:安静、舒适、通风良好,护 理 措 施,用药护理,（3）进餐时间1）胃肠道症状最轻时2）避免化疗前后2小时内进食3）必要时止吐药,护 理 措 施,用药护理,3.口腔溃疡的防护（1）漱口液选择 1）生理盐水2）过氧化氢溶液 3）碳酸氢钠溶液 4）制霉菌素溶液 5）氯己定溶液,护 理 措 施,用药护理,3.口腔溃疡的防护（1）含漱时间：1520分钟/次，至少3次/天（2）局部溃疡用药 1）碘甘油加蒙脱石散剂与地塞米松 2）溃疡贴膜 3）外用重组人表皮生长因子衍生物 4）四氢叶酸钙,护 理 措 施,用药护理,4.骨髓抑制、的防护（1）骨髓抑制 1）定期查血象 2）定期查骨髓象,护 理 措 施,用药护理,（2）脱发1）化疗前说明 2）化疗时心理准备3）配戴假发或帽子（3）尿酸性肾病 1）多饮水 2）口服别嘌醇，抑制尿酸合成3）碳酸氢碱化尿液,护 理 措 施,心 理 护 理,1.耐心倾听，给予同情、理解和安慰2.帮助病人进行自我心理调节3.树立信心成功病例、病友交流 4.寻求病人家属、亲友及社会支持,护 理 措 施,健 康 指 导,1.疾病知识指导（1）讲解疾病知识，白血病治疗进展快、效果好，应该争取在早期达到完全缓解，并长期坚持治疗（2）定期查血象及骨髓象（3）指导病人避免接触对造血系统有损害的理化因素，如电离辐射，染发剂、油漆、保泰松、氯霉素等,护 理 措 施,健 康 指 导,2.日常生活指导（1）注意个人卫生，不去人多拥挤的地方（2）经常检查口腔、咽部有无感染（3）教会病人漱口液的含漱方法及局部溃疡用药的方法（4）勿用牙签剔牙，用软毛牙刷，勿用手挖鼻孔，避免创伤（5）鼓励病人做力所能及的家务，以增强自信心,护 理 措 施,健 康 指 导,3.用药指导（1）坚持长期巩固强化治疗（2）说明药物的不良反应（3）定期检查肝肾功能及血象,1.急性白血病出血的主要原因是A.血小板减少。B.弥散性血管内凝血C.血小板功能异常D.凝血因子减少E.血管损伤,2.急性白血病患者出现头痛、恶心、呕吐、颈项强直等症状常提示A.颅内出血B.败血症C.上消化道出血D.中枢神经系统白血病E.脑栓塞,D,3.诊断急性白血病的主要依据是A.出血、贫血、感染B.全血细胞减少c.肝脏、淋巴结肿大D.骨髓象见较多原始及早幼白细胞E.白细胞数极度增加,B,4.鉴别再生障碍性贫血和急性白血病的最主要检查项目是A.血细胞计数B.骨髓象c.网织红细胞绝对值D.肝、脾、淋巴结有无肿大E.血涂片找幼稚细胞,B,5.白血病化疗期间口服别嘌醇的目的是A.抑制尿素合成B.抑制尿酸合成C.加强化疗药疗效D.加强尿酸排泄E.加强尿素排泄,B,6.大部分急性白血病施行骨髓移植的最佳时机是A.发作最严重时B.第1次完全缓解时C.联合化疗的同时D.第2次完全缓解时E.进行化疗之前,A,7.对白血病患者进行健康教育的内容中，哪项错误A.化疗期间每天尿量至少达2000mlB.坚持服药、了解不良反应c.化疗前后2小时内避免进食D.注意保暖，预防感染E.少量多餐,Thank You!,
