穿支皮瓣的临床应用ppt课件.ppt

穿支皮瓣的临床应用,LANZHOU TZU CHI HAND SURGERY HOSPITAL,皮瓣,皮瓣:有血供的组织瓣。历史发展：带蒂皮瓣 岛状带蒂皮瓣 肌瓣和肌皮瓣 即刻通血的游离皮瓣移植 即刻通血的游离肌瓣及肌皮瓣。皮瓣的分类：1、按供瓣区与受区的远近距离，可分为局部、邻位、远位皮瓣；2、按皮瓣的供血模式划分，有随意型、轴型皮瓣；3、按照组成成分划分，有单纯皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣等；4、按皮瓣的转移方式划分，有旋转、推进、易位、翻转、交叉、即时与延迟、直接与间接转移等皮瓣，和通过吻合血管的游离皮瓣；5、按皮瓣的形状划分，扁平皮瓣、菱形皮瓣、三角形皮瓣、袋状、岛状等皮瓣，和Z成形术、W成形术、VY手术、YV手术等所形成的皮瓣；6、按蒂的情况划分，有单蒂、双蒂、皮下组织蒂、血管蒂、血管神经蒂皮瓣等；此外，还存在以功能命名皮瓣，如衬里皮瓣，及按供皮区部位命名的皮瓣，如用于指端外伤修复的鱼际皮瓣。,皮瓣,皮瓣的命名:蒂部的血供形式+皮瓣部位+皮瓣的组成层次+皮瓣的移植方式（如：吻合足背动脉的股前外侧皮瓣游离移植术）皮瓣移植的原则：1，能用简单植皮修复的创面就不用皮瓣移植；2，能用传统皮瓣移植修复的创面不复杂的皮瓣移植；3，能用局部皮瓣修复的就不用游离移植；4，用次要部位的组织做供区，修复重要受区部位。,穿支皮瓣的临床应用,一、穿支皮瓣的定义二、穿支皮瓣的发展历史三、穿支皮瓣的供区四、穿支皮瓣的优缺点五、穿支皮瓣的临床应用六、最常用的穿支皮瓣,穿支皮瓣的定义,穿支皮瓣(perforator flap)或称皮支皮瓣，是指仅以管径细小(0508mm)的皮肤穿支血管供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴。穿支皮瓣是显微外科皮瓣移植的新发展，符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，但对显微外科技术要求更高。由此也提出了超级显微外科(supramicrosurgery)的新概念，即:使用更精细的显微手术器械，发挥更高超的显微操作技能，完成更细小的显微血管吻合。,穿支皮瓣的发展历史,与血管解剖学相适应，临床上穿支皮瓣亦有两种类型：1 肌皮穿支皮瓣；2 肌间隔穿支皮瓣。表 1 几个肌皮穿支皮瓣的发展,穿支皮瓣的发展历史,表 2 几个肌间隔穿支皮瓣的发展,穿支皮瓣的供区,2003年Geddes认为切取穿支游离皮瓣的供区应具备的4个条件：1、术前能预知该工区存在恒定的血管供应；2、至少存在1条较大的穿支血管，动脉穿过深筋膜后其口径仍足以进行显微外科吻合（0.5mm）；3、向深层解剖分离能够获得足够的血管蒂长度；4、供区皮肤直接拉拢缝合后没有过大的张力，成活无虞。,穿支皮瓣的供区,直接皮支 肌肉穿支穿动脉 肌间隙筋膜穿支 皮神经浅静脉营养血管,皮肤的穿支血供形式,穿支皮瓣的供区,表 3 几个常用的穿支皮瓣,穿支皮瓣的供区,穿支皮瓣的供区,穿支皮瓣的供区,表 4 全身穿支血管数据表,穿支皮瓣的优缺点,穿支皮瓣的主要优点：不切取肌肉，不影响运动功能；有时也不切取深筋膜；供区损害少，不破坏供区外形；设计灵活，可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织；患者术后康复快，住院时间短。2000年Futter等回顾比较了27例腹直肌皮瓣和23例腹直肌穿支皮瓣的女性患者的腹壁肌力，结果切取腹直肌皮瓣者较腹直肌穿支皮瓣的腹壁肌力明显降低。穿支皮瓣的主要缺点：追踪解剖血管蒂费力耗时；对术者的显微外科技术要求更高；穿支血管的部位和口径存在变异；细小血管更容易被牵拉或扭曲，也更容易发生血管危象。,穿支皮瓣临床应用,穿支皮瓣的临床应用可分为带蒂转移和游离移植两种形式。穿支皮瓣的出现，使皮瓣移植走向了“自由王国”，即临床医师可根据具体需要，在身体任何具有穿支血管的部位切取穿支皮瓣进行游离移植。但兼顾供区和手术操作的方便，临床常用的游离穿支皮瓣约十余个。,穿支皮瓣临床应用,皮肤穿支血管细小，解剖变异较多，出现部位和口径并不恒定，因此，术前进行超声Doppler探测或彩色Duplex扫描，为确定穿支血管的出现部位和口径十分必要。但最重要的是术中根据血管解剖学知识，进行有目的地仔细观察。穿支皮瓣的分布，遵循典型的“压力平衡”规律，即：某一特定区域的正常血供是基本稳定的，因此，其供养血管在口径和间距方面互有代偿性。如果一条血管的口径细小，那么相邻的另一条血管口径则相应地代偿粗大，间距则相应的代偿缩短。,（一）穿支皮瓣的设计原则,穿支皮瓣临床应用,带蒂转移的穿支血管皮瓣多属于肌间隔筋膜穿支皮瓣，主要供区在肢，临床应用较多。尤其以四肢主干动脉发出的最远侧肌间隔穿支（均在腕、踝关节上5cm左右），为血供切取的远端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣，已广泛应用于肢端创伤缺损修复。,（二）带蒂转移,穿支皮瓣临床应用,上肢：桡动脉腕上穿支皮瓣，穿支血管在桡骨茎突上6cm；桡动脉茎突部穿支皮瓣。尺动脉腕上穿支皮瓣，穿支血管在豌豆骨上4cm。骨间前动脉背侧穿支皮瓣，穿支血管在尺骨茎突上2.5cm。下肢：腓动脉外踝前上5cm的前外侧肌间隔。腓动脉外踝上后穿支皮瓣，即腓肠神经营养血管筋膜皮瓣，穿支血管在外踝后上5cm的后外侧肌隔。胫后动脉内踝上穿支皮瓣，穿支血管在内踝上46cm的内侧肌间隔。,（二）带蒂转移,穿支皮瓣临床应用,游离移植的穿支血管皮瓣多属于肌肉皮肤穿支血管皮瓣，主要供区在躯干。切取的穿支血管口径一般在1mm左右，血管吻合具有较高的安全性。肢体近侧的肌间隔穿支血管皮瓣（如上臂外侧肌间隔穿支皮瓣）或深在的腓动脉肌间隔穿支血管皮瓣，在临床也有较多的应用。,（三）游离移植,穿支皮瓣临床应用,(1)腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）：由Kojima等于1989年首先报道，穿支血管起自腹直肌，主要用于乳房再造，是临床研究和应用最多的穿支皮瓣。(2)臀上动脉穿支皮瓣（SGAP）：穿支血管起自臀大肌，由Kojima等于1993年首先报道，用于骶尾部压疮的修复，以后Allen用于乳房再造。(3)胸背动脉穿支皮瓣（TAP）：穿支血管起自背阔肌，由Angrigiani等于1995年报道，用于躯干和肢体的创面覆盖。,（三）游离移植,2003年Geddes总结了6种最常用的肌皮穿血管皮瓣，如下:,穿支皮瓣临床应用,(4)股前外侧穿支皮瓣（ALTP）：由股前外侧皮瓣（徐达传，1984）改进而来，穿支血管起自旋股外侧动脉的降支，穿过股外侧肌后到达皮肤。进来我国张春（2001）、徐传达（2002）等对股前外侧皮瓣的高位直接皮肤穿支进行了进一步研究，罗力生等（2001）采用这一方法游离移植10例均获成功，该皮瓣的特点是保留皮下脂肪以充添缺损，又可修除皮下脂肪将皮瓣做的很薄，形成真皮下血管网皮瓣，适用于手外科及头颅、颅面外科的修复重建，中国台湾魏福全（2002）认为是最理想的游离皮瓣区。,（三）游离移植,穿支皮瓣临床应用,(5)阔筋膜穿支皮瓣（TFLP）：由Deiler（2002）首先报道，穿支血管起自旋股外侧动脉的横支，穿过阔筋膜到达皮肤，多用于伴有肌腱损伤（如跟腱）的四肢修复。(6)腓肠内侧穿支皮瓣（MSAP）：由Cavadas（2001）首先报道，穿支起自腓肠肌动脉，穿过腓肠肌到达皮肤，所用于下肢的创面覆盖。,（三）游离移植,病例一、游离尺动脉穿支皮瓣修复耳廓缺损,部分耳廓缺损，游离尺动脉穿支皮瓣耳廓再造术。,病例二、游离尺动脉穿支皮瓣修复额面部缺损,额面部皮肤软组织缺损，游离尺动脉穿支皮瓣修复缺损创面。,病例三、转移腓肠外侧动脉穿支皮瓣接力腓肠神经营养皮瓣修复外踝缺损,外踝皮肤软组织缺损，传统带蒂腓肠神经营养皮瓣修复缺损创面，腓肠外侧动脉穿支皮瓣接力修复腓肠神经营养皮瓣供区创面。（避免供区植皮）。,病例四、游离腹壁下动脉穿支皮瓣再造乳房,术前,术后,病例五、游离胸背动脉穿支皮瓣修复下肢缺损,病例六、转移臀上动脉穿支皮瓣修复腰骶部缺损,病例七、转移腓动脉穿支+腓肠神经营养皮瓣修复修复右小腿后侧缺损,病例八、转移接力腓动脉穿支皮瓣修复外踝缺损,病例九、游离同侧腓浅动脉穿支皮瓣修复右足腓侧缺损,病例十、游离同侧桡侧副动脉穿支皮瓣修复右手缺损,病例十一、游离同侧尺动脉腕上支皮瓣修复右中指桡侧缺损,病例十二、游离同骨间后动脉穿支皮瓣修复右手示指掌侧缺损,病例十三、转移胫后动脉穿支皮瓣替补左内踝癌变组织,病例十四、转移尺动脉腕上支皮瓣修复小鱼际缺损,病例十五、游离胸背动脉皮瓣修复下肢缺损,Thanks,