神经系统疾病的辅助检查ppt课件.ppt

神经病学,第五章神经系统疾病的辅助检查,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,第七节 基因诊断技术,第二节 神经系统影像学检查,第五节 放射性核素检查,第四节 头颈部血管超声检查,第六节 脑、神经和肌肉活组织检查,第三节 神经电生理检查,第八节 神经系统主要辅助检查的选择原则,第五章 神经系统疾病的辅助检查,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。CSF产生于各脑室脉络丛（plexus chorioideus）,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,图5-1 脑脊液循环,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,成人CSF总量平均130ml每日生成约500ml血-脑脊液屏障（blood-cerebrospinal fluid barrier，BCB）,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,一、腰椎穿刺,适应证,一、腰椎穿刺,禁忌证,一、腰椎穿刺,腰椎穿刺并发症低颅压综合征（侧卧位脑脊液压力6080H2O）脑疝形成神经根痛,一、腰椎穿刺,图5-2 腰椎穿刺体位（左侧卧位）,正常压力：成人为80180 mmH2O高颅压：200 mmH2O 低颅压：80 mmH2O,一、腰椎穿刺,测压方法:一般采用测压管进行检查，腰椎穿刺成功后接上压力管，嘱患者充分放松，脑脊液在压力管中上升到一定的高度而不再继续上升，此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测的压力为终压,压腹试验：检查者以拳头或手掌用力压迫患者腹部，如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔，压腹试验CSF压力不升压颈试验又称奎肯试验（Queckenstedt test）禁忌证：高颅压、后颅窝肿瘤单侧压颈试验CSF压力不上升提示同侧静脉窦（乙状窦、横窦）受阻,一、腰椎穿刺,图5-3,图5-4,图5-5,椎管通畅(图5-3),椎管完全梗阻(图5-4),椎管不完全梗阻(图5-5),一、腰椎穿刺,二、脑脊液检查,正常CSF无色透明三管试验法 连续用3个试管接取CSF均匀一致的血色 为蛛网膜下腔出血 前后各管的颜色依次变淡为穿刺损伤出血 血性CSF离心后如变为无色，可能为新鲜 出血或损伤 离心后为黄色提示为陈旧性出血,CSF呈云雾状，通常是细菌感染引起细胞数增多见于各种化脓性脑膜炎，严重者可呈米汤样 CSF放置后有纤维蛋白膜形成，见于结核性脑膜炎 CSF蛋白含量过高时，外观呈黄色，离体后不久自动凝固，称为弗洛因综合征(Froin syndrome)，见于椎管梗阻等,二、脑脊液检查,正常白细胞数为（05）106L，主要为单核细胞白细胞：脑脊髓膜和脑实质的炎性嗜酸性粒细胞：脑的寄生虫感染,二、脑脊液检查,正常人含量为0.150.45 g/L蛋白常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、中枢神经系统恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血及椎管梗阻等蛋白见于腰穿或硬膜损伤引起CSF丢失、身体极度虚弱和营养不良者,二、脑脊液检查,Text in here,正常值2.54.4mmo1/L（4560mg/dl）正常成人CSF糖含量为血糖的1/22/3糖含量降低（2.25mmol/L）见于化脓性脑膜炎，结核性或真菌性脑膜炎（特别是隐球菌性脑膜炎）以及脑膜癌病糖含量增高见于糖尿病,二、脑脊液检查,正常值：120130mmol/L，较血氯水平为高氯化物含量降低常见于结核性、细菌性、真菌性脑膜炎及全身性疾病引起的电解质紊乱患者，结核性脑膜炎降低明显高氯血症其含量可增高,二、脑脊液检查,白细胞增多：CSF化脓性感染可见中性粒细胞增多病毒性感染可见淋巴细胞增多结核性脑膜炎呈混合性细胞反应中枢神经系统寄生虫感染以嗜酸性粒细胞增高为主,二、脑脊液检查,中枢神经系统肿瘤和转移瘤：肿瘤细胞蛛网膜下腔出血：吞噬细胞胞浆内同时见到被吞噬的新鲜红细胞、褪 色的红细胞、含铁血黄素和胆红素,二、脑脊液检查,正常CSF-Ig含量极低IgG平均含量为1040mg/LIgA平均为l6mg/LIgM含量极微,二、脑脊液检查,免疫球蛋白（Immunoglobulin，Ig）检查,CSF-Ig含量：中枢神经系统炎性反应（细菌、病毒、螺旋体及真菌等感染）多发性硬化中枢神经系统血管炎等,二、脑脊液检查,寡克隆区带（oligoclonal bands，OB）,二、脑脊液检查,1）病毒学检测：酶联免疫吸附试验方法检查病毒抗体（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）风疹病毒R（rubella virus，RV）EB病毒（EpsteinBarr virus，EBV）,二、脑脊液检查,2）新型隐球菌检测：墨汁染色（）：新型隐球菌感染新型隐球菌感染的免疫学检查：特异性抗体 特异性抗原乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原,二、脑脊液检查,3）结核杆菌检测：CSF涂片结核杆菌培养CSF结核杆菌聚合酶链反应（polymerase chain reaction,PCR）4）寄生虫抗体检测5）其他细菌学检查,二、脑脊液检查,第二节 神经系统影像学检查,头颅平片和脊柱X线平片,头颅正位成像图,头颅侧位成像图,一、头颅平片和脊柱X线平片,头颅平片主要观察：颅骨的厚度、密度及各部位结构颅缝的状态颅底的裂和孔蝶鞍及颅内钙化灶,脊柱的生理弯曲椎体有无发育异常骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生椎弓根的形态及椎弓根间距有无变化椎间孔有无扩大椎间隙有无狭窄椎板及棘突有无破裂或脊柱裂脊椎横突有无破坏椎旁有无软组织阴影,一、头颅平片和脊柱X线平片,一、头颅平片和脊柱X线平片,一、头颅平片和脊柱X线平片,数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）是将传统的血管造影与电子计算机相结合而派生的新型技术，具有重要的实用价值，尤其在脑血管疾病的诊断和治疗方面原理：将X线投照人体所得到的光学图像，经影像增强视频扫描及数模转换，最终经数字化处理后，骨骼、脑组织等影像被减影除去，而充盈造影剂的血管图像保留，产生实时动态的血管图像,二、数字减影血管造影,颅内外血管性病变自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性,（1）适应证,二、数字减影血管造影,碘过敏者有严重出血倾向或出血性疾病者 严重心、肝或肾功能不全者脑疝晚期、脑干功能衰竭者,二、数字减影血管造影,（2）禁忌证,（1）适应证 脊髓血管性病变蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性者 了解脊髓肿瘤与血管的关系脊髓富血性肿瘤的术前栓塞,二、数字减影血管造影,二、数字减影血管造影,碘过敏者有严重出血倾向或出血性疾病者严重心、肝或肾功能不全者严重高血压或动脉粥样硬化患者,（2）禁忌证,图5-3 正常脑血管DSA影像颈内动脉及其分支（前后位）,二、数字减影血管造影,图5-3 正常脑血管DSA影像B颈内动脉及其分支（侧位）,二、数字减影血管造影,图5-3 正常脑血管DSA影像C.椎基底动脉主要分支（前后位）,二、数字减影血管造影,图5-3 正常脑血管DSA影像D.椎基底动脉主要分支（侧位）,二、数字减影血管造影,二、数字减影血管造影,（1）颅内动脉瘤（2）脑动静脉畸形（3）动脉粥样硬化（4）钩端螺旋体脑动脉炎,电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）,基本原理：是利用各种组织对X线的不同吸收系数，通过计算机处理获得断层图象装置主要组成：数据收集、计算机图像处理、终端图像显示,三、电子计算机断层扫描,1平扫 2增强扫描：注射前应先作过敏试验3薄层扫描：扫描层厚5mm的扫描，常用于较小 结构病灶的观察4螺旋扫描5CT血管成像（computerized tomography angiography，CTA）静脉注射含碘造影剂后，显示三维颅内血管系 统，能多角度观察病变优点：无创，经济、快速、便捷,在急症中的 优势尤其明显，可部分取代DSA检查,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,6CT灌注成像(CT perfusion imaging,CTP)是在静脉注射造影剂后对选定兴趣层面行同层动态扫描，以获得脑组织造影剂浓度的变化，从而反映了组织灌注量的变化 应用：急性缺血性血管病的早期诊断、指导溶栓治疗,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,优 点,缺 点,三、电子计算机断层扫描,边缘清楚、密度均匀的高密度病灶，血肿周围可有低密度水肿带,三、电子计算机断层扫描,图5-4 发病2小时脑梗死患者CT、CTP、CTAACT平扫未见病灶B.CTP示左侧基底节区较大 范围CBF下降（箭头所示 蓝色区域）C.CTP示左侧基底节区CBV下 降（箭头所示蓝色区域）范围明显小于CBF下降区 域，提示存在缺血半暗带D.CTP示整个左侧大脑中动 脉供血区TTP延长E.CTA示左侧大脑中动脉M1 段血流中断,A,B,C,D,E,三、电子计算机断层扫描,脑炎：界限不清的低密度影或不均匀混合 密度影脑脓肿：环状薄壁强化结核球及其它感染性肉芽肿表现为小的结 节状强化灶结核性脑膜炎可因颅底脑池增厚而呈片状 强化,常需作增强扫描,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,左额叶星型细胞瘤,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,脑变性疾病,脊髓、脊柱疾病,三、电子计算机断层扫描,优 点,缺 点,四、磁共振成像,驰豫（relaxation）,四、磁共振成像,MRI的黑白信号对比度来源于患者体内不同组织产生MR信号的差异空气和骨皮质无论在T1和T2上均为黑色T1加权像（T1 weight imaging,T1WI）可清晰显示解剖细节T2加权像(T2 weight imaging,T2WI)更有利于显示病变,四、磁共振成像,T1WI像：梗死、炎症、肿瘤和液体呈低信号T2WI像：上述病变则为高信号液体衰减翻转恢复序列（fluid-at tenuated inversion recovery，FLAIR）是一种脑脊液信号被抑制的T2加权序列，FLAIR 成像可以更加清晰的显示侧脑室旁及脑沟裂旁的病灶，对于脑梗死、脑白质病变、多发性硬化等疾病敏感性较高增强扫描：增加对肿瘤及炎性病变的敏感性,四、磁共振成像,四、磁共振成像,四、磁共振成像,四、磁共振成像,血管由于血流速度快，从发出脉冲到接收信号时，被激发的血液已从原部位流走，信号已经不存在，因此，在T1 WI和T2 WI上均呈黑色，此现象称流空效应磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）是根据MR成像平面血液产生“流空效应”的一种磁共振成像技术。不应用造影剂，通过抑制背景结构信号将血管结构分离出来，可显示成像范围内所有血管,四、磁共振成像,图 5-5,四、磁共振成像,磁共振的灌注与弥散成像,MR弥散成像（diffusion-weighted，DWI）DWI可早期诊断超急性脑梗死，发病2h内即可显示缺血病变MR灌注成像perfusion-weighted，PWI）DWI与PWI比较的不匹配（mismatch）区域提示为脑缺血半暗区,四、磁共振成像,A.PWI示右侧颞枕交界区低灌注（箭头所示红色区域）B.DWI示右侧颞枕交界区高信号（箭头所示），范围明显小于PWI的低灌注区，存在PWI和DWI不匹配（mismatch）,图 5-6 超急性脑梗死患者的PWI和DWI,磁共振的灌注与弥散成像,各种磁共振成像技术介绍,四、磁共振成像,磁共振的灌注与弥散成像,四、磁共振成像,磁共振波谱成像,磁共振波谱成像（MR spectroscopy，MRS）临床上用于代谢性疾病如线粒体脑病、脑肿瘤、癫痫等疾病的诊断和鉴别诊断,功能磁共振成像,功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）应用：癫痫患者手术前的评估、认知功能的研究等,四、磁共振成像,弥散张量成像,弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）用于脑梗死、多发性硬化、脑白质病变、脑肿瘤等的诊断和预后评估,四、磁共振成像,不同时期信号有所变化：超急性期急性期（图5-7）起病后13d 病程47d 病程12周 2周以上,四、磁共振成像,（1）脑梗死,A.T1WI未显示明确病灶B.T2WI示左侧内囊后肢长T2异常信号C.FLAIR病灶显示更为清晰，左侧内囊后肢高信号,图5-7 急性脑梗死MRI,四、磁共振成像,脑出血不同时期MRI信号不同出血后7d内T1WI显示等信号、T2WI显示稍低信号出血后14周，T1WI和T2WI均显示高信号出血1月后，T1WI显示低信号，T2WI显示中心高信号、周边低信号出血后7天内，MRI诊断准确性不及CT,四、磁共振成像,（2）脑出血,星形细胞瘤,四、磁共振成像,（3）脑肿瘤,听神经瘤,四、磁共振成像,（3）脑肿瘤,动静脉畸形,四、磁共振成像,（4）颅内动脉瘤和血管畸形,动静脉畸形MRA,四、磁共振成像,（4）颅内动脉瘤和血管畸形,肾上腺脑白质营养不良,四、磁共振成像,（5）脑白质病变和脱髓鞘病,四、磁共振成像,（5）脑白质病变和脱髓鞘病,单纯疱疹脑炎脑膜炎慢性结核性脑膜炎,四、磁共振成像,（6）颅内感染,结核性脑膜炎,四、磁共振成像,（6）颅内感染,阿尔茨海默病橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA）,四、磁共振成像,（7）神经系统变性疾病,橄榄桥脑小脑萎缩,四、磁共振成像,（7）神经系统变性疾病,应用,四、磁共振成像,（8）椎管和脊髓病变,椎管内占位,四、磁共振成像,（8）椎管和脊髓病变,小脑扁桃体下疝脊髓空洞症脑积水,四、磁共振成像,（9）神经系统发育异常疾病,小脑扁桃体下疝,四、磁共振成像,（9）神经系统发育异常疾病,脊髓空洞症,四、磁共振成像,（9）神经系统发育异常疾病,脑积水,四、磁共振成像,（9）神经系统发育异常疾病,第三节 神经电生理检查,脑电图（electroencephalography，EEG）癫痫诊断和分类的最客观的手段,一、脑电图,（一）脑电图电极的安放 1.电极的安放方法 国际10-20系统电极放置法（图 5-8）参考电极通常置于双耳垂或乳突共放置21个电极，可根据需要增减电极电极可采用单极和双极的连接方法,图5-8国际10-20系统电极位置,一、脑电图,2特殊电极蝶骨电极：可提高颞叶癫痫脑电图诊断的阳性率鼻咽电极：用于检测额叶底部和颞叶前内侧的病变 深部电极：主要用于癫痫的术前定位,一、脑电图,在安静、闭目、觉醒或睡眠状态下进行记录，房间温度不宜过高或过低睁闭眼诱发试验过度换气 闪光刺激 睡眠诱发试验其他 药物诱发,一、脑电图,在清醒、安静和闭眼放松状态下，脑电的基本节律为813Hz的节律，波幅为20100v，主要分布在枕部和顶部活动的频率为1425Hz，波幅为520v，主要分布在额叶和颞叶大脑半球前部可见少量47Hz的波,一、脑电图,频率在4Hz以下称为波，清醒状态下的正常人几乎没有该节律波，但入睡可出现，而且由浅入深逐渐增多频率为8Hz以下的脑电波称为慢波,一、脑电图,一、脑电图,（1）正常成人EEG,与成人不同的是以慢波为主，随着年龄的增加慢波逐渐减少，而波逐渐增多1418岁接近于成人脑电波,一、脑电图,（2）儿童EEG,根据眼球运动可分为：1）非快速眼动相（non-rapid eye movement，NREM）第l期（困倦期）：节律逐渐消失，被低波幅的慢波取代，在顶部出现短暂的高波幅双侧对称的负相波称为“V”波,一、脑电图,（3）睡眠EEG,第2期（浅睡期）：出现睡眠纺锤波（1214Hz）第3、4期（深睡期）：第3期在睡眠纺锤波的基础上出现高波幅慢波（波），但其比例在50以下；第4期睡眠纺锤波逐渐减少至消失，波的比例达50以上,一、脑电图,（3）睡眠EEG,2）快速眼动相（rapid eye movement，REM）低波幅波和间歇出现的低波幅波为主的混合频率脑电图,一、脑电图,（3）睡眠EEG,一、脑电图,（1）弥漫性慢波,背景活动为弥漫性慢波，是常见的异常表现，无特异性见于各种原因所致的弥漫性脑损害、缺氧性脑病、脑膜炎、中枢神经系统变性病、脱髓鞘性脑病等,一、脑电图,（2）局灶性慢波,是局部脑实质功能障碍所致见于局灶性癫痫、单纯疱疹脑炎、脑脓肿、局灶性硬膜下或硬膜外血肿等,一、脑电图,图5-36,通常为中至高波幅、频率为1.32.6Hz的负-正-负或正-负-正波主要见于Creutzfeldt-Jakob病（CJD）、肝性脑病和其他原因所致的中毒代谢性脑病,（3）三相波,1）棘波：2）尖波：,3）3 Hz棘慢波综合：失神发作,一、脑电图,（4）癫痫样放电,4）多棘波：5）尖慢复合波：见下图6）多棘慢复合波：7）高幅失律：,一、脑电图,（4）癫痫样放电,常见的正常及异常脑电图波形,图5-9 正常及异常脑电图波,一、脑电图,主要用于癫痫的诊断对区别脑部器质性或功能性病变和弥漫性或局限性损害,一、脑电图,脑磁图（magnetoencephalography，MEG）对脑组织自发的神经磁场的记录与MRI和CT等解剖学影像信息结合进行脑功能区定位和癫痫放电的病灶定位，有助于难治性癫痫的外科治疗,二、脑磁图,诱发电位（evoked pote感受ntials,EPs）是神经系统在外来或内在刺激时产生的生物电活动,三、诱发电位,躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)是刺激肢体末端感觉神经，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位SEP能评估周围神经及其近端（例如神经根）、脊髓后索、脑干、丘脑及皮层感觉区的功能状态,三、诱发电位,1检测方法 2波形的命名 命名原则是极性+正常平均潜伏期(波峰向下为P，向上为N),三、诱发电位,3SEP异常的判断标准和影响因素异常：潜伏期平均值+3个标准差（standard deviation，SD）波幅明显降低伴波形分化不良或波形消失 双侧各相应波幅差值50%影响因素：主要是年龄、性别和温度、身高,三、诱发电位,4SEP的临床应用 各种感觉通路受损的诊断吉兰-巴雷综合征（GBS）颈椎病后侧索硬化综合征 多发性硬化（MS）亚急性联合变性 脑死亡的判断和脊髓手术的监护,三、诱发电位,视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)是对视神经进行光刺激时，经头皮记录的枕叶皮层产生的电活动,1检测方法模式翻转刺激技术诱发VEP(pattern reversal visual evoked potential，PRVEP)闪光刺激VEP,三、诱发电位,2波形命名 PRVEP由NPN组成的三相复合波，分别按各自的平均潜伏期命名为N75、P100和N145正常情况下P100潜伏期最稳定而且波幅高，是分析VEP时最常用的波形,三、诱发电位,图5-10 视觉诱发电位A.正常VEP：双侧P100对称；B.异常VEP：P100显著延长,三、诱发电位,3VEP异常的判断标准和影响因素异常：潜伏期平均值+3SD波幅3v以及波形分化不良或消失两眼间P100差值大于810msVEP主要受视力、性别和年龄的影响4VEP的临床应用 视通路病变，特别对多发性硬化（MS）,三、诱发电位,1波形命名,脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)指耳机传出的短声(click)刺激听神经，经头皮记录的电位,三、诱发电位,2BAEP异常判断标准 各波潜伏期延长平均值3SD，和（或）波间期延长平均值3SD 波形消失或波幅I/V值200%III-V/I-III比值1.0 3BAEP的临床应用,三、诱发电位,运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）包括电刺激以及磁刺激经颅磁刺激运动诱发电位(transcranial magnetic stimulation motor evoked potential，TMS-MEP)指经颅磁刺激大脑皮层运动细胞、脊神经根及周围神经运动通路，在相应的肌肉上记录的复合肌肉动作电位,三、诱发电位,MEP的主要检测指标为各段潜伏期和中枢运动传导时间(central motor conduction time，CMCT),三、诱发电位,1检测方法 上肢MEP测定下肢MEP测定2异常的判断标准及影响因素异常：各波潜伏期或CMCT延长平均值2.58SD、上肢易化状态下波形消失影响因素3 MEP的临床应用：运动通路病变的诊断,事件相关电位(event-related potential，ERP)指大脑对某种信息进行认知加工(注意、记忆和思维等)时，通过叠加和平均技术在头颅表面记录的电位ERP主要反映认知过程中大脑的电生理变化ERP中应用最广泛的是P300电位,三、诱发电位,1检测方法 靶刺激非靶刺激 受试者选择性注意靶刺激，在靶刺激呈现后约250500ms内从头皮上记录的正性电位称为P300,三、诱发电位,2P300的注意事项：受试者必须保持清醒状态3P300电位的影响因素：年龄4P300临床应用 各种大脑疾病引起的认知功能障碍的评价,三、诱发电位,适应证：脊髓前角细胞及以下病变EMG包括常规EMG、运动单位计数、单纤维肌电图等广义的神经传导速度包括运动神经传导速度、感觉神经传导速度、F波、H反射、以及重复神经电刺激等,四、肌电图和神经传导速度,肌电图(electromyographyEMG)或常规EMG，指用同心圆针电极记录的肌肉安静状态下和不同程度随意收缩状态下各种电活动的一种技术,四、肌电图和神经传导速度,1)静息状态2)轻收缩状态：观察运动单位动作电位(motor unit action potentials,MUAPs)3)大力收缩状态：干扰相,四、肌电图和神经传导速度,（1）正常EMG,1)插入电位的改变：插入电位减少或消失插入电位的延长或增多,四、肌电图和神经传导速度,（2）异常EMG,2)异常自发电位：纤颤电位(fibrillation potential)见于神经源性损害和肌源性损害 正锐波(positive shape potential 束颤电位(fasciculation)其它，例如复合重复放电(complex repetitive discharges，CRD)和肌颤搐(myokymia)电位,四、肌电图和神经传导速度,（2）异常EMG,3)肌强直放电(myotonic discharge)：与安静时肌膜氯离子通透性减小有关,多见于肌肉自主收缩或受机械刺激后。波幅通常为10v1mv，频率为25100Hz。放电过程中波幅和频率逐渐衰减，扩音器可传出“飞机俯冲或摩托车减速”样声音见于各种原因所致的肌强直,四、肌电图和神经传导速度,（2）异常EMG,4)异常MUAPs：神经源性损害：表现为MUAPs时限增宽、波幅增高及多相波百分比增高，见于脊髓前角细胞病变、神经根病变、神经丛和周围神经病等肌源性损害：表现为MUAPs时限缩短，波幅降低及多相波百分比增高，见于进行性肌营养不良、炎性肌病和其他原因所致的肌病,四、肌电图和神经传导速度,（2）异常EMG,5)异常募集相：单纯相：见于神经源性损害 病理干扰相：见于各种原因导致的肌源性损害 混合相：可见于神经源性损害,四、肌电图和神经传导速度,（2）异常EMG,主要用于神经源性损害和肌源性损害的诊断及鉴别诊断结合神经传导速度的结果，有助于对脊髓前角细胞、神经根和神经丛病变的定位四肢、胸锁乳突肌和脊旁肌EMG对运动神经元病的诊断有重要价值,四、肌电图和神经传导速度,（3）EMG的临床应用,正常MUAPs（右拇短展肌记录）神经源性损害时MUAPs表现（右拇短展肌记录）:MUAPs时限增宽，波幅增高及多相波百分比增高 肌源性损害时MUAPs表现（右三角肌记录）:MUAPs时限缩短，波幅降低及多相波百分比增高注：图中100v为电压，1.1和1等数字为MUAPs的序号,图5-11 运动单位动作电位（MUAPs）,四、肌电图和神经传导速度,感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity,MCV),NCV,四、肌电图和神经传导速度,1测定方法(1)MCV测定：电极放置：正中神经MCV测定 R1：记录作用电极 R2：记录参考电极 S1：阴极 S2：阳极 G：地线,四、肌电图和神经传导速度,MCV的计算：复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAPs)计算公式：神经传导速度(m/s)两点间距 离(cm)10/两点间潜伏期差(ms)波幅的测定通常取峰-峰值,四、肌电图和神经传导速度,(2)SCV测定：电极放置：顺向法 逆向法地线固定于刺激电极和记录电极之间SCV计算：记录潜伏期和感觉神经动作电位(sensory nerve action potential,SNAPs)；用刺激电极与记录电极之间的距离除以潜伏期为SCV,四、肌电图和神经传导速度,2异常NCV及临床意义异常表现为传导速度减慢和波幅降低MCV主要反映髓鞘损害SCV为轴索损害,四、肌电图和神经传导速度,3NCV的临床应用各种原因的周围神经病的诊断和鉴别诊断，能够发现周围神经病的临床下病灶，能区分是轴索损害还是髓鞘脱失结合EMG可以鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源性损害等,四、肌电图和神经传导速度,图5-12 运动神经传导速度计算方法,四、肌电图和神经传导速度,1F波(F-wave)：是以超强电刺激神经干在M波（CMAPs）后的一个较晚出现的 小的肌肉动作电位 电极放置 潜伏期的测定 F波出现率的减少或潜伏期延长均提示神经传导异常,四、肌电图和神经传导速度,正常人正中神经刺激F波,四、肌电图和神经传导速度,临床意义及应用：周围神经病的早期诊断、病变部位的确定反映运动神经近端的功能，对神经根病变的诊断有重要的价值，临床用于吉兰-巴雷综合征（GBS）、遗传性运动感觉神经病、神经根型颈椎病等的诊断,四、肌电图和神经传导速度,GBS正中神经刺激F波出现率35%,四、肌电图和神经传导速度,是利用较小电量刺激神经，冲动经感觉神经纤维向上传导至脊髓，再经单一突触连接传入下运动神经元而引发肌肉电活动电极放置：意义：H反射消失则表该神经根或其相关的反射弧病损,四、肌电图和神经传导速度,重复神经电刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)指超强重复刺激神经干后在相应肌肉记录复合肌肉动作电位，是检测神经肌肉接头功能的重要手段 RNS可根据刺激的频率分为：低频（5Hz）RNS高频（1030Hz）RNS,四、肌电图和神经传导速度,1测定方法电极放置：神经和肌肉的选择：面神经支配的眼轮匝肌 腋神经支配的三角肌 尺神经支配的小指展肌 高频刺激通常选用尺神经,四、肌电图和神经传导速度,2正常值的计算和异常的判断 波幅递减是计算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比；波幅递增是计算最高波幅比第1波波幅上升的百分比,四、肌电图和神经传导速度,正常人低频刺激波幅递减在10%15%以内，高频刺激波幅递减在30%以下，而波幅递增在50%以下低频波幅递减15%(部分定为l0%)和高频刺激波幅递减30%为异常；高频刺激波幅递增100%为异常,四、肌电图和神经传导速度,图5-13 低频重复神经电刺激（RNS）（左尺神经记录，2Hz）A.正常低频RNS;B.异常低频RNS:第5波较第1波波幅递减15%以上，见于重症肌无力患者,四、肌电图和神经传导速度,3RNS的临床意义检测神经肌肉接头的功能状态主要用于重症肌无力（MG）的诊断以及和Lambert-Eaton综合征的鉴别,四、肌电图和神经传导速度,第四节 头颈部血管超声检查,二维显像彩色多普勒血流影像多普勒血流动力学分析,颈部超声检测技术包括：,一、颈动脉超声检查,一、颈动脉超声检查,1二维图像的检测指标血管的位置血管壁结构血管内径的测量2彩色多普勒血流显像检测指标血流方向彩色血流的显像与血管病变的观察,一、颈动脉超声检查,图5-14 正常颈动脉超声显像A.正常颈动脉二维显像;B.正常颈动脉彩色血流显像C.CA 颈总动脉；ICA 颈内动脉；ECA 颈外动脉,CA,CA,ICA,ECA,ICA,ECA,一、颈动脉超声检查,图5-15 颈动脉粥样硬化斑块的超声显像A.颈动脉粥样硬化斑块的纵断切面超声显像，箭头显示斑块的位置B.颈动脉粥样硬化斑块的横断切面超声显像，箭头显示斑块的位置C.颈动脉狭窄，箭头显示狭窄的血管腔，血流充盈不全,一、颈动脉超声检查,颈动脉粥样硬化2锁骨下动脉盗血综合征 3先天性颈内动脉肌纤维发育不良 4颈内动脉瘤 5大动脉炎,一、颈动脉超声检查,经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）是利用颅骨薄弱部位为检查声窗，应用多普勒效应研究脑底动脉主干血流动力学变化的一种无创性检测技术（一）检测方法和检测指标 探头：2MHz（颅内动脉探测）4MHz（颅外颈部动脉探测）,二、经颅多普勒超声检查,1颅内动脉检测方法 检查部位是颞窗、枕窗和眶窗2颅外段颈动脉检查方法 3TCD检测参数和临床意义,二、经颅多普勒超声检查,频谱形态血流方向血流速度血管搏动指数声频信号,3TCD检测参数和临床意义（1）频谱形态：波动与心动周期一致，呈三峰形态收缩期最高峰（S1峰）血管的弹性搏动波峰（S2峰）舒张早期波峰（D峰）正常健康成人脑血流频谱为S1S2D，三峰清晰，频谱内部分布均匀，外层包络线光滑，基线上方“频窗”清晰,二、经颅多普勒超声检查,3TCD检测参数和临床意义（2）血流方向：正向，血流频谱位于基线上方负向，血流频谱位于基线下方当探测到血管分支或血管走向弯曲时，血流频谱为双向血流方向改变时，提示有血管狭窄或闭塞，侧支循环或颅内盗血现象的存在,二、经颅多普勒超声检查,（3）血流速度 指红细胞在血管中流动的速度，单位cm/s。包括：收缩期血流速度（systolic velocity，Vs）舒张期血流速度（diastolic velocity，Vd）平均血流速度（mean velocity，Vm）血流速度多见于血管狭窄的前后段、脑内盗血、脑动脉硬化症等血流速度见于狭窄段血管、血管痉挛、动静脉畸形、感染、甲亢、贫血等,二、经颅多普勒超声检查,（4）搏动指数和阻力指数：搏动指数（pulsatility index，PI）计算公式：PI=（VsVd）/Vm，正常 PI值为0.651.10(Aaslid标准)阻力指数（resistance index，RI）计算公式：RI（VsVd）/Vs,二、经颅多普勒超声检查,当外周血管阻力增大，动脉弹性减低，血流量灌注减少时，PI值和RI值PI值生理性：儿童和大于60岁的老年人病理性PI值：脑动脉硬化、颅内压增高等PI值：动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘、重度血管狭窄或狭窄后段血流改变、大动脉炎等,二、经颅多普勒超声检查,（5）声频信号正常血液在血管内以层流形式流动，其声频信号呈平滑柔和的声音当血管狭窄时、动静脉畸形或动静脉瘘时，将导致血流紊乱，产生粗糙的血管杂音,二、经颅多普勒超声检查,1.颅内动脉狭窄或闭塞颅内动脉狭窄的TCD变化：节段性血流速度异常 血流频谱异常（图5-48B）血流声频粗糙 两侧血流速不对称颅内动脉闭塞的TCD变化,二、经颅多普勒超声检查,图5-16 大脑中动脉TCD血流频谱 A正常大脑中动脉血流频谱:峰值流速105cm/s，频谱内部分布均匀，基底部“频窗”清晰 B大脑中动脉狭窄血流频谱：峰值流速高达289cm/s，基底部“频窗”消失，出现红色涡流,二、经颅多普勒超声检查,2颅外段颈内动脉狭窄或闭塞 颅外段颈内动脉狭窄的TCD变化：颅外段颈内动脉血流信号消失患侧动脉的血流速度异常升高，高于健侧1.5倍以上患侧动脉可以探测到湍流或涡流频谱患侧血流声频粗糙由于前交通动脉开放，患侧大脑前动脉血流方向由负向转变为正向,二、经颅多普勒超声检查,3脑血管痉挛多支血管血流速度增高，无节段性血流速度异常血流频谱异常，血流频谱峰形尖锐，可出现湍流频谱,二、经颅多普勒超声检查,4动静脉畸形和动静脉瘘供血动脉的TCD判断 供血动脉血流速度增快低阻力型频谱，似静脉样伴频谱充填。供血动脉搏动指数明显降低血流声频紊乱，似“机器房”样改变颅内盗血征,二、经颅多普勒超声检查,5脑动脉血流中微栓子的监测 监测血管：大脑中动脉目的：了解缺血性卒中的栓塞机制临床适应症包括：潜在心源性栓塞疾病 潜在动脉-动脉栓塞源性疾病 血管检查或介入治疗患者,二、经颅多普勒超声检查,6颅内压增高TCD表现：血流速度逐渐降低 血管的搏动指数进行性增加 血流频谱异常,二、经颅多普勒超声检查,7脑死亡TCD为脑死亡三项确认试验之一脑死亡时TCD的变化为：血流信号消失振荡波钉子波,二、经颅多普勒超声检查,第五节 放射性核素检查,核医学显像即放射性核素显像，是一类脑功能和脑代谢显像方法包括：单光子发射计算机断层（single photon emission computed tomography，SPECT）正电子发射计算机断层（position emission tomography,PET）,第五节 放射性核素检查,第五节 放射性核素检查,第五节 放射性核素检查,静脉注射可通过血-脑屏障的放射性显像剂，应用设备采集信息和重建图像。由于脑组织摄取和清除显像剂的量与血流量成正比，从而可获得脑各部位局部血流量的断层图像显像方法为静脉注射99mTc-ECD后1560分钟进行数据采集，用计算机重建横断面、冠状面及矢状面断层影像，对图象进行客观的定量分析、测定，并计算出脑血流量（CBF）和局部脑血流量（rCBF）,一、单光子发射计算机断层,短暂性脑缺血发作（TIA）：相应区域rCBF 降低癫痫：发作期病灶区的rCBF增高，而在发作间歇期rCBF降低痴呆：AD病人典型表现是对称性颞顶叶rCBF降低锥体外系疾病：帕金森病可见纹状体的rCBF降低,一、单光子发射计算机断层,将发射正电子的放射性核素如18F标记的氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）引入体内，通过血液循环到达脑部而被摄取。利用PET系统探测这些正电子核素发出的信号，用计算机进行断层图像重建常用脑显像包括：脑葡萄糖代谢显像，神经递质、受体和转运蛋白显像，脑血流灌注显像,二、正电子发射计算机断层,癫痫：帮助确定低代谢活动的癫痫病灶。癫痫患者发作间歇期可发现代谢减低区，因此，有助于外科手术切除癫痫病灶的定位痴呆：PET可用于痴呆的鉴别诊断，AD可表现为单侧或双侧颞顶叶代谢减低（图5-51B）；血管性痴呆表现为多发性、非对称性代谢减低，额颞叶痴呆则以额叶代谢减低为主,二、正电子发射计算机断层,帕金森病：联合应用多巴胺转运蛋白（dopamine transporter，DAT）和多巴胺D2 受体(dopamine D2 receptor,D2R)显像能完整地评估帕金森病的黑质-纹状体通路变性程度,对PD 的早期诊断、鉴别诊断和病情严重程度评估均有一定价值肿瘤,二、正电子发射计算机断层,图 5-17 18F-FDG PET脑代谢显像正常人;B.AD患者：双侧颞叶皮质对称性低代谢,二、正电子发射计算机断层,A,B,第六节 脑、神经和肌肉活组织检查,脑活组织检查（biopsy of brain tissue）是通过取材局部脑组织进行病理检查的一种方法，可为某些脑部疾病的诊断提供重要的依据脑活检取材方式：手术活检和立体定向穿刺活检，取决于病变的部位,一、脑活组织检查,脑感染性疾病抗感染治疗效果不好需要进一步查明病因临床疑诊为某些遗传代谢性疾病神经影像学提示的脑内占位性病变诊断不明原因进行性痴呆,脑活检主要用于：,一、脑活组织检查,光镜下可观察到有髓纤维的密度、大中小纤维的比例和分布、髓鞘有无脱失、轴索有无变性、有无“洋葱球”和再生簇形成；还可以观察到神经间质是否存在炎性反应和新生血管，有无异常物质的沉积等电镜观察可了解胞浆内细胞器的超微结构，对病因诊断十分重要,二、神经活组织检查,腓肠神经活组