神经病学ppt课件.ppt
第十章,脑血管病的介入治疗,脑血管病介入诊疗设备及器材,第三节,作者：焦力群,单位：首都医科大学宣武医院,1.定义：血管造影机是进行血管内介入操作的基础设备，目前使用的是数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）系统,2.系统构成：,（1）X线发生和显像系统 包括X线机、光学系统、电视摄像机和监视器、影像增强器等（2）机械系统 包括C型臂和血管造影床，理想的机械系统应易于操控，投照方便（3）高压注射器 即造影剂注射器，它的作用是保证在特定时间内将造影剂集中注入血管内，高浓度地充盈目标血管，从而获取高对比度的影像（4）影像数据采集和存储系统 DSA成像要求25帧/秒以上的实时减影，因此必须通过专用的硬件来实现（5）计算机系统 主要用于系统控制和图像后处理，包括流程控制系统和图像后处理、储存、传输系统等,神经病学（第8版）,脑血管病介入诊疗设备及器材,神经病学（第8版）,数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）系统构成,脑血管病介入诊疗设备及器材,1.血管鞘：包含一个单向阀和注射端的导管，是介入诊疗中器材导入撤出、抽取血样、压力监测和药物注射等操作的路径（如右图所示）。通过血管鞘可以快速交换介入器材，而不造成血管穿刺点的损伤。,神经病学（第8版）,动脉鞘组,脑血管病介入诊疗设备及器材,2.导丝：作为将其它介入器材输送至目标血管的载体，通常由一根坚硬的轴心金属丝外面紧密缠绕弹簧圈组成。导丝表面覆有一层光滑的亲水涂层，以减少导丝与导管的摩擦力，增加导丝通过病变的能力。导丝的直径以英寸（in）为单位，换算关系为1mm=0.039in，常用导丝的直径有0.014in、0.018in、0.035in等，不同导丝长度包括145cm、260cm、300cm等。,神经病学（第8版）,脑血管病介入诊疗设备及器材,神经病学（第8版）,导引导丝（直径0.035英寸；长度150cm）,导引导丝（直径0.014英寸；长度200cm）,预塑形,脑血管病介入诊疗设备及器材,3.导管：导管可在导丝的引导下到达目标部位，选择性进入分支血管，继而经导管注射造影剂明确血管情况，或输送介入治疗装置到达目标位置（如右图所示）。根据不同功能，又分为诊断导管、导引导管及微导管等。导管的直径一般以外径作为标准，采用法制单位标准F（French），换算关系为1mm=3F。一般情况下，导管外径在5F9F之间，长度范围在65125cm之间。,神经病学（第8版）,微导管（内径0.014英寸；长度150cm）,脑血管病介入诊疗设备及器材,多功能导管（直径5F；长度125cm）,猪尾巴导管（直径5F；长度100cm）,直头导管（直径5F；长度100cm）,眼镜蛇C1导管（直径5F；长度100cm）,眼镜蛇C2导管（直径5F；长度100cm）,MANI导管（直径5F；长度100cm）,神经病学（第8版）,造影导管,脑血管病介入诊疗设备及器材,眼镜蛇C3导管（直径5F；长度100cm）,Simon 1导管（直径5F；长度100cm）,Simon 2导管（直径5F；长度100cm）,Simon 3导管（直径5F；长度100cm）,Hunter 1导管（直径5F；长度100cm）,单弯导管（直径5F；长度100cm）,神经病学（第8版）,造影导管,脑血管病介入诊疗设备及器材,直头导管（直径6/7/8/9F；长度90cm）,弯头导管（直径6/7/8/9F；长度90cm）,导引导管内径可以是6/7/8/9F长度有55/90/95/125cm,脑血管病介入诊疗设备及器材,神经病学（第8版）,4.附件：包括灌注线输液管、三通阀、Y型阀、加压输液袋等,神经病学（第8版）,Y阀,三通,加压输液袋,输液管,脑血管病介入诊疗设备及器材,缺血性脑血管病的介入治疗,第四节,作者：焦力群,单位：首都医科大学宣武医院,1.颈动脉狭窄是指由于动脉粥样硬化、动脉夹层、肌纤维发育不良、炎症、放疗、肿瘤等原因导致的颈动脉管腔变细变窄，其中以动脉粥样硬化最为常见。,（一）颈动脉狭窄,2.颈动脉狭窄的治疗,（1）药物治疗：包括危险因素干预、抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷等，他汀类药物据研究也具有一定的稳定斑块作用（2）手术治疗：主要是指颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy,CEA）（3）介入治疗：主要是指颈动脉支架置入术（carotid artery stenting,CAS）,神经病学（第8版）,缺血性脑血管病的介入治疗,颈动脉支架置入术（CAS）,神经病学（第8版）,【适应证】1.症状性患者：6个月内有过病变血管责任供血区非致残性缺血性卒中或TIA，血管造影证实病变颈动脉狭窄超过50%；或无创性血管成像证实病变颈动脉狭窄超过70%。2.无症状性患者：虽然没有神经系统定位症状，血管造影证实病变颈内动脉狭窄超过60%；或无创性血管成像证实病变颈动脉狭窄超过70%。,CAS示意图,缺血性脑血管病的介入治疗,颈动脉支架置入术（CAS）,神经病学（第8版）,【禁忌证】1.3个月内颅内出血2.3周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死3.伴有颅内动脉瘤或血管畸形等病变，不能提前处理或同时处理者4.胃肠道疾病伴有活动性出血者5.难以控制的高血压,缺血性脑血管病的介入治疗,颈动脉支架置入术（CAS）,神经病学（第8版）,【禁忌证】6.对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者7.对造影剂过敏者8.重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者9.动脉走行迂曲，导管、球囊、支架等器械到位困难者10.预期生存期不足2年者,需要指出的是随着器械材料和技术的进步，CAS 的适应证逐步扩大，许多既往的绝对禁忌证已经变为相对禁忌证,缺血性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,颈动脉狭窄的测量所有狭窄程度的测量特指在DSA下，临床应用最为广泛的是北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET）所采取的方法计算公式为：狭窄程度（%）=（1-a/b）100%（如右图所示）a=最窄处管径 b=狭窄病变远端正常颈内动脉管径,NASCET颈动脉狭窄程度测量方法,缺血性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,颈动脉狭窄的测量狭窄程度分为4级 50%为轻度狭窄 50%69%为中度狭窄 70%99%为重度狭窄 99%100%为极重度狭窄或次全闭塞,缺血性脑血管病的介入治疗,1.颅内动脉狭窄（intracranial artery stenosis,ICAS）是指由于动脉粥样硬化、Moyamoya病、中枢神经系统血管炎、动脉夹层等原因导致的颅内动脉管腔变细变窄，其中以动脉粥样硬化最为常见,（一）颅内动脉狭窄,2.颅内动脉狭窄的治疗,（1）规范药物治疗：主要包括抗血小板聚集、强化降脂、控制危险因素等（2）介入治疗：包括颅内动脉狭窄球囊成形术或支架置入术。现有的临床证据表明药物治疗的安全性优于支架治疗，因此欧美和国内指南并不推荐症状性颅内动脉狭窄患者首选介入治疗，而是作为优化内科药物治疗失败患者的备选,神经病学（第8版）,缺血性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,颅内动脉支架置入术,【适应证】国际上对于颅内动脉支架置入术的适应证存在一定的争议，一般认为，症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄（70%99%），规范药物治疗无效的患者可以实施对于支架置入困难或风险高的患者，可行颅内动脉球囊成形术,【禁忌证】基本同颈动脉支架置入术,缺血性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,颅内动脉狭窄的测量颅内动脉狭窄程度计算多采取华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease,WASID）研究中的方法计算公式为：狭窄程度（%）=（1-a/b）100%（如右图所示）a=最窄处管径 b=狭窄病变近端正常颅内动脉管径,WASID颅内动脉狭窄程度测量方法,缺血性脑血管病的介入治疗,（一）颅外段椎动脉狭窄,神经病学（第8版）,1.颅外段椎动脉狭窄：发病原因与颅外段颈动脉狭窄类似，均以动脉粥样硬化性狭窄多见，但有其解剖及病理学特点：椎动脉走行常扭曲且直径相对较小，两侧椎动脉发育多不对称；与颈动脉斑块相比，椎动脉起始段处多为质地较硬、光滑的斑块，发生溃疡及斑块内出血概率较低,2.颈动脉狭窄的治疗,（1）药物治疗：包括抗血小板聚集、调脂、控制危险因素等（2）手术治疗：包括椎动脉内膜切除术等（3）介入治疗：椎动脉起始段含有大量弹性纤维和平滑肌，球囊血管成形术后容易因弹性回缩而导致再狭窄，故多采用支架置入术,缺血性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,颅外段椎动脉支架置入术,【适应证】药物治疗无效的症状性颅外段椎动脉重度狭窄（70%99%）,【禁忌证】同颈动脉支架置入术,缺血性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,颅外段椎动脉狭窄的测量好发于椎动脉起始段。狭窄程度计算多采取椎动脉支架试验（vertebral artery stenting trial,VAST）中的方法。计算公式为：狭窄程度（%）=（1-a/b）100%（如右图所示）a=最窄处管径 b=狭窄病变远端正常颅外段椎动脉管径,VAST颅外段椎动脉狭窄程度测量方法,缺血性脑血管病的介入治疗,1.锁骨下动脉狭窄：锁骨下动脉狭窄是指由动脉粥样硬化、大动脉炎、肌纤维发育不良等原因导致的锁骨下动脉管腔变细变窄，同样以动脉粥样硬化性狭窄最为常见,（一）锁骨下动脉狭窄,2.锁骨下动脉狭窄的治疗,（1）药物治疗：包括抗血小板聚集、调脂、控制危险因素等（2）手术治疗：包括动脉旁路移植术等（3）介入治疗：主要指锁骨下动脉支架置入术,神经病学（第8版）,缺血性脑血管病的介入治疗,神经病学（第8版）,锁骨下动脉盗血示意图,锁骨下动脉支架置入术,【适应证】药物治疗无效的症状性锁骨下动脉重度狭窄（70%99%）,【禁忌证】同颈动脉支架置入术,缺血性脑血管病的介入治疗,出血性脑血管病的介入治疗,第五节,作者：焦力群,单位：首都医科大学宣武医院,1.脑动脉瘤（cerebral aneurysm,An）是指颅内动脉管壁上的异常膨出，是引起自发性蛛网膜下腔出血的首位病因（约占75%80%）。造成脑动脉瘤的病因尚不明确，多数学者认为是在颅内动脉管壁局部先天性缺陷的基础上，合并腔内压力增高引起，高血压、脑动脉硬化与动脉瘤的发生与发展有关。另外，感染、外伤等也可以导致动脉瘤的发生。,脑动脉瘤,2.脑动脉瘤的治疗,（1）显微手术夹闭（2）介入治疗：首选颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术。根据动脉瘤大小、部位、瘤颈宽度等不同又发展出球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞、弹簧圈联合液体栓塞剂栓塞等技术。近年来应用血流导向装置（如密网支架等）治疗颅内大型宽颈动脉瘤取得了满意的效果，但长期疗效仍需进一步观察。,神经病学（第8版）,出血性脑血管病的介入治疗,1.脑动静脉畸形（arteriovenous malformation,AVM）在病变部位脑动脉和脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉与静脉直接相通，形成动静脉之间的短路，导致一系列脑血流动力学的紊乱。目前病因尚不明确，可能与胚胎期血管生成的调控机制障碍有关。是脑血管畸形中最常见的类型,脑动静脉畸形,2.脑动静脉畸形的治疗,治疗方式的选择应结合病变大小、部位及结构综合考虑，单一治疗方法无法达到理想效果时，常联合应用两种或三种治疗手段（1）显微手术切除；（2）介入治疗；（3）放射治疗；（4）联合治疗目前介入栓塞治疗可分为手术前栓塞术、放射性治疗前栓塞术、根治性栓塞术和姑息性栓塞术，常用的液体栓塞材料包括ONYX胶和NBCA胶等,神经病学（第8版）,出血性脑血管病的介入治疗,DSA是诊断脑血管疾病的“金标准“动脉粥样硬化是导致颅内外大动脉狭窄的主要原因 不同部位动脉狭窄采用不同的测量方式 严格把握介入治疗手术适应证 重视脑血管病危险因素防控,
