神经病学八年制第三版第二十一章睡眠障碍ppt课件.ppt
第一章 绪论,复旦大学附属儿科医院 桂永浩,神经病学,.,第二十一章 睡眠障碍,安徽医科大学第一附属医院 汪凯,.,概述第一节 失眠症第二节 发作性睡病第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征第四节 其他常见类型的睡眠障碍,主要内容,.,睡眠和觉醒是人和高等动物普遍存在的生理节律现象。睡眠占到人生的三分之一时间。人类正常睡眠可分为非快速眼动（NREM）和快速眼动（REM）睡眠NREM又分四期：1期入睡期；2期浅睡期3期中度睡眠期；4期深度睡眠期,国际分类将中度睡眠和深度睡眠期归为同一期睡眠,概 述,.,睡眠中NREM和REM睡眠交替出现，一般一夜经历46个NREM/REM周期，每周期90120分钟，NREM越来越短，REM越来越长,概 述,.,睡眠障碍指睡眠的数量、质量、时间和节律紊乱，是很多躯体疾病、神经精神疾病的表现之一，机制涉及神经递质平衡、疾病伴发的躯体及精神症状、治疗药物等,概 述,.,第一节 失眠症（insomnia）,.,是最常见的睡眠障碍入睡或睡眠持续困难，导致睡眠质量和时间下降不能满足正常生理和体能恢复的需要，影响正常的社会功能,概 述,.,入睡困难、易早醒日间困倦情绪障碍和自主神经紊乱,临床表现,.,急性失眠（持续时间6个月）慢性神经系统疾病（PD、AD）,分 类,.,匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI）：用于评定最近1个月的睡眠质量，由19个自评和5个他评条目组成，计分条目可划为睡质量、入睡时间等7个因子多导睡眠图（PSG）：可记录睡眠时脑电图、心律、呼吸、血氧浓度、肢体活动等情况，并给出睡眠潜伏期、觉醒次数等多种睡眠相关的客观指标,辅助检查,.,匹兹堡睡眠量表,.,多导睡眠监测,照片来自于安徽医科大学第一附属医院睡眠监测室,.,1.失眠主诉 入睡困难、易醒、多梦、早醒或醒后入睡困难2.社会功能受损 白天头昏乏力、疲劳思睡、注意涣散、工作能力下降3.上述症状每周出现3次以上，持续至少1个月4.多导睡眠图 睡眠潜伏期大于30分钟，夜间觉醒时间超过30分钟，睡眠总时间少于每夜6小时,诊 断,.,睡眠卫生教育和心理辅导睡眠卫生知识教育是失眠治疗的基础伴发或源于焦虑及抑郁的病人，相应的心理辅导和心理治疗十分重要,治 疗,.,药物治疗镇静催眠药种类：短半衰期入睡困难者长或中长半衰期维持睡眠困难者用药原则：个体化和按需用药：低剂量、间断、短期给药注意药物依赖和停药反弹,治 疗,.,第二节 发作性睡病（narcolepsy）,.,病因不清，有遗传倾向患者一级亲属患病率是正常人群的1040倍可能与6号染色体的HLA等位基因相关,病 因,.,脑干NA神经元和5-HT神经元调节REM的“开”和“关”两者平衡失调导致了REM的突然插入,REM,发病机制,.,好发于1030岁，男女患病率无明显差异发作性睡病四联征：日间嗜睡：非睡眠环境和时间突发猝倒发作：肌张力突然丧失，意识清楚，记忆保存，呼吸正常睡眠瘫痪：一过性的全身性无力睡眠幻觉：睡眠-觉醒转化时出现可伴自动症、遗忘症、耳鸣、焦虑等,临床表现,.,临床表现,.,多导睡眠监测：多次小睡潜伏期实验（MSLT）发现睡眠潜伏期和REM潜伏期显著缩短，甚至REM直接侵入睡眠对本病有诊断意义,辅助检查,多导睡眠监测,.,主要依据发作性睡病临床四联征诊断，临床诊断可依据以下症状表现发作性睡病四连征1.白天突然进入睡眠或频繁小睡，症状持续3个月以上2.猝倒发作3.嗜睡或突然的全身无力感觉发作4.睡眠瘫痪、睡眠幻觉、夜间自动行为或频繁觉醒,诊 断,.,主要依据发作性睡病临床四联征诊断，临床诊断可依据以下症状表现其他诊断依据5.多导睡眠图提示以下至少1项，睡眠潜伏期5分钟；REM潜伏期15分钟；MSLT平均潜伏期5分钟，出现两次以上的REM直接侵入睡眠6.遗传学检出HLA-DQB1*0602等易感基因7.可伴有其他睡眠障碍，如RBD8.临床表现不能用其他的躯体或精神疾病解释,诊 断,.,符合1、2项两项即可诊断，符合3、4、5项亦可诊断多导睡眠图的MSLT各项指标是诊断本病的客观标准，但须结合临床症状,诊 断,.,主要是对症治疗，难以完全控制症状综合疗法：药物治疗为主精神心理治疗为辅,治 疗,.,药物治疗中枢兴奋药莫达非尼：通过激活下丘脑觉醒中枢达到催醒作用，是目前已知最安全的理想药物，但对猝倒发作的效果差其他药物：三环类抗抑郁剂以及5-羟色胺再摄取抑制剂等,治 疗,.,第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAS）,.,睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS）指每夜7小时睡眠中呼吸暂停反复发作30以上，每次10秒以上；或睡眠呼吸紊乱指数（AHI，平均每小时呼吸暂停和低通气次数总和）达5次或5次以上分为中枢性、阻塞性和混合性三种,概 念,.,阻塞性,中枢性,混合性,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAS）：反复发作的上呼吸道狭窄和阻塞所致的睡眠呼吸暂停,概 念,.,气道上段可逆性阻塞或不畅咽部软组织肥大咽部肌张力下降气道缩短中枢对低氧的敏感性下降肺活量下降,发病机制原因,.,1.男性2.年龄增大3.肥胖4.家族史5.长期饮酒6.鼻咽部疾病导致咽部气道解剖异常,发病机制危险因素,.,中年后超重男性最多见鼾声伴有呼吸暂停最常见部分伴有睡眠行为异常日间疲劳、日间过度睡意记忆、注意等认知功能的减退,长期的OSAS可以导致严重的其他器官器质性疾病，如呼吸衰竭、肺动脉高压、心律失常、心力衰竭、脑缺氧,临床表现,.,金标准：多导睡眠图PSG每夜7小时睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上，每次10秒以上AHI达5次或5次以上PSG可见睡眠的片段化觉醒,诊 断,.,诊 断,.,目标：减轻或消除呼吸暂停和低通气扩大气道容积增加气道张力建立旁道通气危险因素的治疗和干预减肥、禁酒、侧卧睡眠、不服用安眠药经鼻持续正压气道通气（nCAP）手术治疗,治 疗,.,治 疗,.,第四节 其他常见类型的睡眠障碍,.,不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）,.,指静息或夜间睡眠时出现双下肢难以名状的感觉异常和不适感，以及强烈的活动双下肢的愿望，睡眠中下肢频繁活动或躯干辗转反侧，症状于活动后缓解，停止后又再次出现,概 念,.,原发性：可能与遗传有关继发性：可见于以下疾病脊髓小脑共济失调腓骨肌萎缩症帕金森病缺铁性贫血尿毒症妊娠,分 类,.,遗传因素55%90%原发性RLS患者有阳性家族史常染色体显性遗传铁缺乏假说RLS患者体内铁缺乏补充铁剂对部分患者有效中枢假说中枢神经系统的兴奋性氨基酸的兴奋作用,发病机制,.,任何年龄均可发病，中老年多见下肢远端难以名状的不适感以及强烈的活动双腿的愿望80%有周期性肢动（PLM）：重复刻板的髋-膝-踝的三联屈曲以及拇指背伸觉醒和睡眠的移形过程中最为严重多数伴随入睡困难以及觉醒增加,临床表现,.,临床表现,.,1.强烈的活动双下肢的愿望以及显著的下肢的不适感2.安静休息时出现，夜间睡眠时加重3.活动后部分或完全缓解4.铁代谢异常5.PSG显示周期性腿动,需与周期性肢体活动障碍以及药物引起的静坐不能相鉴别,诊 断,.,RLS可能原因的治疗：补充铁剂改善下肢血液循环镇痛多巴胺以及多巴胺受体激动剂：多巴胺激动剂为首选药物睡前低剂量多巴胺制剂可以改善症状,治 疗,.,快速眼球运动睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder,RBD）,.,指以丧失REM睡眠期肌肉弛缓并出现与梦境相关的复杂运动为特征的发作性疾病，由Schenck等人于1986年在人类中报道,概 念,.,特发性RBD：原因不明症状性RBD：其他神经系统疾病：多系统变性、帕金森等药物使用：中枢性抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂等药物中毒、镇定安眠药巴比妥、硝基西泮等撤药后,病 因,.,蓝斑核损伤弥漫性大脑半球损伤双侧丘脑异常原发性脑干损伤,发病机制,.,多见于6070岁老年，男性女性可突然起病，也可有长时间前驱症状主要表现为睡眠相关的运动和言语入睡90min后 REM睡眠中突发面部和肢体的各种复杂异常动作伴梦语能回忆起梦境内容行为异常与梦境内容密切相关,临床表现,.,发作时动作粗暴猛烈，如拳打、踢腿、反复坠床以及对同床者造成伤害等，通常需要极大声音或触动才能将患者唤醒主要并发症是对患者自己或同床者的伤害如撕裂伤、皮下血肿、骨折等以及对周围环境的破坏,临床表现,.,至少满足第2、3项：1.主诉睡眠期间出现的暴力或伤害性行为2.肢体或躯干的异常运动与梦境相关3.至少出现以下几项：1）存在伤害性或潜在危险性的睡眠行为2）梦境被演示出来3）睡眠过程中的异常行为破坏了睡眠的连续性,诊 断,.,4.多导睡眠监测REM睡眠期提示1）存在伤害性或潜在危险性的睡眠行为2）梦境被演示出来3）睡眠过程中的异常行为破坏了睡眠的连续性5.无精神障碍，或症状与精神障碍无关，但可与其他神经系统疾病有关6.可存在其他类型的睡眠障碍，但不是引起本病的原因,诊 断,.,RBD的多导睡眠监测,照片来自于安徽医科大学第一附属医院睡眠监测室,.,药物治疗氯硝西泮显著改善患者恶梦和行为异常症状，90%患者报道有效三环类抗抑郁药对部分患者有效多巴胺受体激动剂普拉克索和褪黑素预防继发性损伤采取保护措施减少发作时的潜在危险,治 疗,.,.,
