社区服务中心全科医生系列病历分享糖尿病ppt课件.pptx
糖尿病社区管理-病例的几点思考,病例一,关某 男 63岁主诉：发现血糖升高2年，伴口干一周现病史：患者2年前体检发现血糖升高，诉空腹静脉血糖在7.2mmol/l，后就诊健宫医院，诊断“2型糖尿病”，生活方式干预，未用药，偶尔监测血糖。1周前出现口干，每日饮水量在1500mml，无多食，体重无明显下降，夜尿2次，无视物模糊。,Company Logo,既往史：高血压病史3年，平素血压在140-150/80-90mmhg，未用降压药，近日血压升高，最高在170/90mmhg，否认冠心病、脑血管等慢性病史家族史：否认糖尿病家族遗传病史。个人史：无烟酒嗜好。主食150g/顿，运动量少，眠可。与家 人朋友相处和睦。,Company Logo,体格检查,身高165cm，体重70kg，腰围80cm，臀围90cm BMI 25.7kg/m2 血压左侧：167/90mmHg 右侧：168/92mmHg神清状可，双侧颈动脉无杂音；双肺呼吸音；心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音；双下肢无水肿；双足背动脉搏动正常；膝反射、震动觉、触觉、温觉正常。,辅助检查,2018-12.13日空腹血糖：12.87mmol/l总胆固醇：6.24mmol/l甘油三酯：2.9mmol/l低密度：3.81mmol/l肌酐:57umol/lALT：41U/LAST:35U/L,辅助检查,2018.12.13日糖化：9.6%血红蛋白：157g/l尿糖：3+尿酮体：-尿蛋白：-尿微肌酐比：2.4mg/mol腹部超声未见异常颈动脉超声：多发斑块 混合回声,诊断：,2型糖尿病高血压病2级 高危高脂血症动脉粥样硬化,治疗：,非药物治疗：糖尿病基础知识 糖尿病饮食 运动 血糖监测 低血糖反应及应对措施 按时服药 定期随访,治疗,药物治疗：1.降压：（血压167/90mmhg）氯沙坦钾50mgqd（患者诉降压药敏感）2.降糖：（空腹血糖12.87、糖化9.6%）胰岛素（不同意）格列美脲2mgqd 二甲双胍 0.5gqd3.降脂：匹伐他汀2mgqn（自备）4.阿司匹林肠溶片（待血压降至150/90mmhg以下服用）5.一周后复诊,随访,2018年12月24日患者口干，无其他不适血压：162/88mmhg（降压效果不显著）空腹血糖9.8mmol/l，餐后血糖15mmol/l调整药物：格列美脲2mg 1mg 二甲双胍0.5g bid 氨氯地平缬沙坦 1片 qd（换用）匹伐他汀2mgqn（不变）,随访,2019年1月10日患者口干减轻，无其他不适血压：148/82mmhg空腹血糖7.7mmol/l，餐后血糖14.4mmol/l,调整药物：格列美脲2mg 1mg 二甲双胍0.5g bid 阿卡波糖 50mg tid（嚼服）氨氯地平缬沙坦 1片 0.5片 匹伐他汀2mgqn（不变）阿司匹林肠溶片 0.1g qd（新加）,随访,2019年2月1日患者无其他不适血压：126/70mmhg空腹血糖7.0mmol/l，餐后血糖8.6mmol/l药物：不变,随访,2019.3.20 血压：120/70mmhg糖化6.3%空腹血糖7.46mmol/l餐后血糖 8.6mmol/l总胆固醇：4.31mmol/l低密度：2.11mmol/l,2019.3.20日生化和糖化,体会,联合达标,病例二,马某 男性 55岁主诉：发现血糖升高5年，乏力1年 现病史：患者5年前体检时发现空腹血糖为7.5mmol/L，餐后血糖升高（具体数值不详），无多饮多食多尿及体重减轻。立即开始生活方式干预，饮食控制，加强运动，未服用降糖药物。1年前出现乏力，体重下降5kg，余无不适症状。现自测空腹血糖6.1-6.5 mmol/L，餐后2小时血糖7-8 mmol/L。,Company Logo,既往史：体健 否认高血压冠心病等慢性病史 家族史：否认糖尿病家族遗传病史。个人史：无烟酒嗜好。工作性质以坐位为主。,Company Logo,患者饮食控制较严格，碳水化合物150g/日，蛋白质50g/日，脂肪50g/日，每日热量摄入约1250kcal，主食摄入少，以蔬菜为主，鱼肉蛋摄入少，不吃水果及零食。每日坚持2次外出运动，以走路、慢跑为主，每次约30-40分钟。,Company Logo,体格检查,身高172cm，体重60kg，腰围75cm，臀围88cm BMI 20.28 kg/m2，腰臀比0.85 血压110/70mm Hg神清状可，体型偏瘦；双侧颈动脉无杂音；双肺呼吸音；心率75次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音；双下肢无水肿；双足背动脉搏动正常；膝反射、震动觉、触觉、温觉正常。,Company Logo,实验室检查,空腹血糖6.5 mmol/L。早餐后2小时血糖7mmol/L。糖化血红蛋白5.8%。TC 3.78 mmol/L，TG 1.0 mmol/L。HDL-C1.3mmol/L，LDL-C 2.1 mmol/L肌酐78 mmol/L，尿酸320 BUN6.4mmol/l尿常规(-)尿微量白蛋白15ug/l血红蛋白115g/L。心电图、血管超声检查结果正常。,Company Logo,初步诊断及治疗,2型糖尿病,FBS 6.1mmol/L;PS 7.8mmol/L,Company Logo,存在的问题,患者体型偏瘦，伴有乏力症状。,Company Logo,慢病管理的思考,考虑与患者饮食控制太过严格有关，根据患者身高、体重，工作性质为轻体力劳动，每日热量应摄入约2000kcal，但患者实际摄入1250kcal，明显热量摄入不足，其中以蛋白质和碳化合物摄入不足为主。,Company Logo,调整治疗策略,建议患者可适当放宽饮食，增加碳水化合物及蛋白质脂肪的每日摄入量，给予拜糖平50mg 每日三次口服。,Company Logo,慢病随访,一个月后，空腹血糖7mmol/L，餐后血糖8mmol/L。三个月后，乏力症状明显减轻，体重增加2kg，空腹血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，血脂正常。,Company Logo,管理体会一,对于糖尿病患者，接诊医师经常告诉患者强调控制饮食，导致患者一味追求少吃和血糖指标，造成体重消瘦，身体乏力。全科医生的慢病管理针对患者的具体情况出具药物干预和非药物干预处方，进行连续性的综合管理，遵从的原则是个性化，需要从细节入手，只简单强调干预的原则，没有追问细节，这是管理工作的不足之处。,Company Logo,糖尿病治疗要以生活方式干预为基础，我们通常会强调控制饮食及增加运动的重要性，而有些糖尿病患者担心血糖升高，饮食控制太过严格，有时太过极端。对于此类患者我们应该进行糖尿病健康教育，告知控制饮食的同时要保证正常的身体代谢需要及生活质量，有时是可以配合一些降糖药物的使用可以使得血糖达标。,管理体会二,Company Logo,慢病管理引发的思考,管理不足之处医生只针对患者的化验指标，却忽视了患者的症状和生活质量。慢病管理应从细微入手，注重个性化。,病例三,李某 男性 78岁 主诉：发现血糖偏高13余年现病史：患者13年前单位体检时发现血糖高，后就诊三级医院（血糖数值不详）诊断为“2型糖尿病”，给予口服降糖药联合生活方式干预降糖治疗。后多次调整口服药。现口服阿卡波糖100mgtid、格列美脲3mgqd，很少监测血糖。平素无心慌、出汗、手抖等低血糖反应，无胸闷胸痛，无视物模糊，夜尿2-3次，大便正常。,既往史：高血压病史20年余，最高达160/100mmhg，平素替米沙坦80mgqd；高脂血症病史5年，脑梗塞病史5年。否认冠心病病史。个人史：不吸烟；30岁饮酒，白酒为主，5年前戒酒。饮食均衡，每周规律运动3-5次，每次40分钟左右（散步，家属陪同）家族史：母亲高血压糖尿病,体格检查,查体：BP126/74mmhg，P82次/分，R18次/分，T36.5，身高178cm，体重70kg，BMI25神清语利，对答切题。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR82次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,双侧颈动脉未闻及杂音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。,辅助检查,空腹血糖：12.31mmol/l。糖化9.2%肾功：BUN7.6 mmol/l，Cr 123umol/l eGFR:53ml/min/1.73m2血脂：TC 3.97 mmol/l，TG 1.4 mmol/l，HDL-C 1.1 mmol/l，LDL-C 2.26 mmol/l尿常规：尿蛋白(+)尿微肌酐比：41 mg/mol,诊断,2型糖尿病 糖尿病肾病（A3 G3a）高血压病2级（高危）高脂血症腔隙性脑梗塞,非药物治疗,1.糖尿病低盐低脂饮食2.优质蛋白饮食，蛋白摄入量0.8g/kg/d3.降糖治疗,药物治疗（原）,阿卡波糖100mg tid格列美脲3mgd阿司匹林肠溶片100mgqd替米沙坦片80mg qd阿托伐他汀20mg qn,立普妥用于肾功能不全患者无需调整剂量,立普妥产品说明书.2016年02月24日版.力清之产品说明书.2014年09月13日版.舒降之产品说明书.2010年07月05日版.可定产品说明书.2014年01月02日版.,药物治疗（新）,阿卡波糖100mg tid格列喹酮30mgtid甘精胰岛素10u qn ih阿司匹林肠溶片100mgqd替米沙坦片80mg qd阿托伐他汀20mg qn,自测空腹血糖8.2-9mmol/l 餐后血糖11.5-13mmol/l药物调整：甘精胰岛素根据血糖调量加2u 余药不变,2周随访,未出现低血糖空腹血糖7-8mmol/l餐后血糖9-10mmol/l,3个月随访,未出现低血糖空腹血糖7.8mmol/l餐后血糖9.5mmol/l糖化：7.3%,病例心得,1.社区管理糖尿病患者定期查生化糖 化等相关指标，关注肾功能，计算 肾小球滤过率。2.根据肾小球滤过率调整降压降糖 降脂药物 3.基础胰岛素的使用,老年患者使用二甲双胍需注意的问题,老年糖尿病诊疗措施专家共识指出：如果肾小球滤过率（eGFR）在45-60ml/min之间，则二甲双胍应该减量，如果eGFR45ml/min二甲双胍则不能使用。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免乳酸性酸中毒的发生。影像学检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。,Diabetes Care 2011;34:14311437中华内科杂志，2008,47:914-918中华内科杂志 2014,53(3):243-251,总结,1.联合达标2.血糖达标同时关注生活质量3.肾功能不全药物的使用4.基础胰岛素的使用,谢谢聆听！,
