郧西县新型农村合作医疗门诊统筹培训讲义.docx

郧西县新型农村合作医疗门诊统筹培训讲义第一章：概 述建立新型农村合作医疗制度，着力解决农民“因病致贫、因病返贫”问题，提高农民健康水平，是实现中国社会经济统筹发展目标的重要举措之一。自2003年新型农村合作医疗在全国310个县(县级市)试点以来，解决了不少农民因病致贫、返贫问题。目前，新型农村合作医疗体系正在迅速普及推广。在基本规范和完善了住院统筹补偿机制后，逐步实施普通门诊统筹，对进一步扩大新型农村合作医疗的受益面，提高参合农民健康水平具有重要意义。一 、实施普通门诊统筹理由及其条件（一）实施普通门诊统筹已势在必行新农合从全国正式启动至今已是第七个年头了，运行六年多来，事实已证明：新农合的实施为广大农民群众带来了实惠，党和政府在制度上为农民群众提供了他们有病就医的平台，对促进农村经济发展和稳定社会起到了重要作用。但筹资困难、报销比例低等问题，让新农合制度的普惠性打了折扣。纵观我国目前新农合的补偿模式，大抵可分为“大病住院补偿”和“住院门诊兼顾”两大类。就我县而言基本上实施的是“住院补偿与加门诊个人账户的模式”，这一模式虽然有利于增加受益面，使动员农民参合变得更容易，同时可以控制门诊费用的支出，降低门诊资金管理成本，但也容易造成合作医疗门诊资金的沉淀，不能充分发挥统筹基金互助共济的作用。同时也必然会影响到受益面，事实也证实了这点。2009年4月5日10日，县合管办组织有关人员汇同城关镇合管站、城关镇卫生院部分工作人员、城关镇21个社区和村级定点医疗机构负责人一起30人的调研组，就我县新型农村合作医疗运行情况和即将启动城关镇门诊统筹试点工作进行了调研。通过对23个村1150户3392人的调查统计，门诊个人账户基金使用率只有45%，门诊人均年就诊率35%，就诊人年均门诊费用387元，人次门诊费用30元，年人均就诊1.95次。门诊基金的使用率较低，没有很好的发挥基金的使用效率，门诊基金以家庭为单位管理使用，没有很好的体现一方有难、多方支援的互助精神，一些小病、慢性病因为在门诊治疗无法获得补偿，而住院治疗，使住院率居高不下，增加了住院基金透支的风险。通过调研发现，启动门诊统筹具有必要性和紧迫性，启动的条件也已具备，一是门诊基金沉淀过多，基金效率不高；二是参合农民有较强需求，特别是一些慢性病和长年患病的患者，急切盼望开通门诊统筹；三是我县新型农村合作医疗通过这几年的运行，已经集累了一定的管理经验，良好的运行体制和机制已基本建立；四是门诊统筹在其它县市已试点多年，有成功的经验可以借鉴，能够取长补短，少走弯路；五是基层医疗机构特别是乡村一级这几年发展很快，已经具备相应的服务能力；六是通过这几年的运行数据分析，结合这次调研，已基本摸清和掌握了区域内人口的发病率、人均年就诊次数、人年均门诊费用水平，基层医疗机构的分布、人员结构、技术水平、收入情况等，为方案的制定和出台提供了每一手资料。从6月份起就启动了城关镇的门诊统筹试点，通过近三个月的运行来看，就诊人次明显增加，单月就诊人次是启动前的1.85倍，月均门诊就诊率提高了3.5%，单月发生医疗总费用7.09万元，较启动前增长了1.5倍，人均补偿提高了6.2元,提高了50%，从运行实际中我们充分认识到，住院加门诊统筹模式，能提高农民互助共济的意识，鼓励及时就医，提高门诊利用率，增强了门诊资金的抗风险能力。实施了门诊统筹诊就诊率可达361%，而我县实施家庭门诊帐户的年门诊就诊率仅达35%。由此可见，门诊统筹相对于家庭账户而言，其每人年平均门诊受益次数更高、次均费用更低。因此，即使门诊统筹的管理成本比家庭账户高，但门诊统筹的服务效率高于家庭账户。加上国家和地方财政对新农合筹资总额投入的增加，使新农合扩大受益面及受益度有了更大的空间，所以实施门诊统筹管理势在必行。（二）实施新农合门诊统筹必先完善机制从目前我国实施门诊统筹的管理模式看，基本上可以概括为“县级监督指导、乡镇统筹管理、分级确定限额、封顶极限控制、药品统配统价、电脑联网管理”，由此告诉我们：实施门诊统筹管理必先完善四个机制，一是完善乡镇管理机制；门诊就诊率高，这就意味着管理工作量大，门诊基金透支的风险也大，要使门诊基金平安运行，必须加大现场审核监督力度；在辖区各乡镇都配备乡镇专职审核员，把住农民就诊的第一道关口，从就医指征到诊治、用药的合理性都得到了有效的控制。反之，仅靠县合管办的监审人员，门诊统筹的监审是无法实现的。二是建立药品三统一管理机制；药品三统一即：药品统一配送、统一价格、统一管理,并将药品价格统一上墙公示，这种机制的建立，可以从源头上控制门诊费用的不合理增长，同时也能消除就医农民对定点医疗机构价格虚高的误解，最终能保障把门诊统筹基金控制在方案测算的范围之内。三是完善乡、村卫生服务管理一体化机制；乡镇卫生院对村卫生室的人员、任务、业务、药品采购要加强指导和管理，健全组织网络，搞好人员配备，建立工作规范，加强工作督查。要规范村卫生室的服务行为，提高服务能力。只有建立了县管乡、乡管村这样有序的管理程序，提高乡、村尤其是村卫生室管理人员的素质，才能真正发挥门诊统筹基金抗风险作用。四是完善网络管理机制；网络管理省时省力，数据传送及时，给适时监控、数额分析、及时采取有效措施、保障基金安全运行提供了依据。二、实施新农合门诊统筹不容忽视的风险门诊统筹无疑会获得广大农民群众的认可，增加了农民对新农合的依赖度和参合的积极性，扩大了受益面，但也不可否认地给新农合整个制度的运行带来了风险。一是基金运行的风险；以我县门诊统筹补偿方案来说：40万人参合农民，门诊统筹基金占总筹资的20%，其中5%作为风险基金留存，那么门诊统筹基金为1064万，门诊补偿比例为30%，累计封顶线为120元，乡镇卫生院限定次处方值为30元，村卫生室限定次处方值为25元，如果门诊就诊率为361%，那么就意味着全年有144.4万人次门诊量，假设村卫生室占门诊总量的60%，乡镇卫生院占门诊总量的40%，那么村卫生室需门诊统筹基金606万，乡镇卫生院需门诊统筹基金577万，其结果是门诊统筹基金将透资119万,如果村卫生室的服务能力不强，门诊病人流向倒置,则会导致基金的更大风险。二是医患关系紧张的风险；随着新农合制度的全面覆盖，农民就医意识逐年增强，尤其是门诊就医指征难以把握，导致门诊就诊随意性较大，试想：某乡镇门诊包干定额已用完，而农民就医累计封顶线尚未达到120元，那么就会产生或者不给农民补偿，或者甲医院推给乙医院，乡镇卫生院推给村卫生室，或者村卫生室推给乡镇卫生院的现象，由此而最终导致医患关系紧张，影响农民参合的积极性。三是风险基金不能抗风险的风险；从某种意义上说，风险基金实质上就是基金使用透资的缓冲资金，假如出现了突发的公共卫生事件或群体性事件，新农合基金的抗风险能力就无从体现。三、实施普通门诊统筹应坚持的指导原则 （一）普惠为主，保障适度。新型农村合作医疗通过普通门诊统筹，对农民患病就诊的门诊费用实施补偿，引导农民病后及时就医，进一步扩大新型农村合作医疗的受益面。普通门诊统筹的补偿水平应当与年度安排的普通门诊统筹基金总额相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。（二）总额控制，统一管理。各年度安排的门诊统筹基金原则上不超过新农合基金总额的20%，我县是按20%提取的，2010年为人平28元，其中普通门诊统筹基金、特殊慢性病门诊统筹基金各自所占比例由当年度补偿方案及相关政策决定，这里要说明的是我县现在只启动普通门诊统筹，特殊慢性病门诊统筹正在研究扣探讨之中。普通门诊统筹基金以县为单位统一管理，以乡镇为单位核算，控制基金风险。（三）合理定点，方便群众。县（市、区）卫生行政部门应当按照合理布局的要求确定普通门诊统筹的定点医疗机构，方便群众就医。乡镇卫生院、合格村卫生室和社区卫生服务机构应当纳入普通门诊统筹定点，原则上一村必须保证一室，合并村或居住人口较多的村可设两个定点。（四）程序简便，监管有效。普通门诊统筹补偿一般应实行“即付即补”，补偿申报程序要在满足有效监管的前提下力求简洁、方便群众兑付，我县实行和住院补偿一样，采取现场补偿，由定点医疗机构先行垫付，按月汇总办理核销划拔手续。第二章 业 务 指 导根据国家四部委关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见卫农卫发200968号文和省卫生厅关于推广新农合门诊统筹补偿模式的指导意见（讨论搞）有关精神，结合我县实际，制定了我县门诊统筹方案。一、基本原则(一)保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。（二）以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导农民就近就医。（三）门诊统筹与门诊大病（慢、特种病）同步推进，扩大门诊受益面。（四）对医疗机构实行“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式，对病人实行“按次均处方限价、按比例补偿封顶”的方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金安全。二、乡镇合管科组织建设和管理  我县新型农村合作医疗门诊统筹实行“以县为单位组织、以乡镇为单位管理、以乡村为单位核算”的县办乡管体制。(一)各乡镇卫生院具体负责新型农村合作医疗门诊统筹办法（以下简称门诊统筹实施办法）的实施和管理，并内设新型农村合作医疗门诊统筹管理科室（以下简称合管科），负责本乡镇门诊统筹日常工作。县合管办对乡镇门诊统筹实行组织、监督和指导。乡镇合管科的工作人员从乡镇卫生院在职在岗人员中择优录用，3万人以上的乡镇设专职管理人员3人，1万到3万之间设专职2人，一万以下设专职1人，办公地点设在乡镇卫生院。(二)乡镇合管科主要职责1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。2、负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。3、按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。4、负责本乡镇定点医疗机构合作医疗门诊补偿费用的初审、汇总、报表和申请划拨工作。三、门诊基金来源、用途及管理（一）门诊统筹基金实行全县统一管理，按筹资总额的20%提取，以乡镇为单位核算。（二）坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。（三）门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险储备金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。风险储备金累计达到当年门诊统筹基金10%时，不再提取。（四）门诊统筹基金实行总量控制、超支不补、结余下转的管理办法，各乡镇若基金出现透支需要动用门诊风险储备金时，必须报县合管办批准后方可执行。（五）定点医疗机构垫付的门诊补偿资金由乡镇合管站每月汇总审核一次，每月26日报表时一并交县合管办办理核拔手续，县合管办于次月10日前，将审核资料报县财政局办理拔款手续。（六）乡镇合管站、合管科应建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊补偿台账四相符。合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗补偿专账。四、门诊就诊与补偿  （一）定点门诊1、乡镇合管站会同乡镇合管科对参与合作医疗服务的村级合作医疗定点医疗机构进行资格审查和认证，同时报县合管办审批，合格的发给“村级合作医疗定点医疗机构”证牌，一年一审核，实行动态管理，并向社会公布。2、参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就医，按门诊统筹实施办法规定应获得门诊医疗补偿。（二）门诊补偿标准和范围：参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就医，按门诊统筹实施办法规定应获得门诊医疗补偿。1、补偿范围门诊补偿范围：（1）、诊查费；（2）、治疗费（肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、液体续加、小儿头皮输液、清创缝合、换药、针炙火罐）；（3）、医技检查费（B超，心电图、X线、化验等常规检查）；（4）、材料费（一次性输液器、注射器）；（5）、药品费（限于合作医疗目录内药品）。2、补偿标准（1）、补偿比例：参合农民在本乡镇定点村卫生室看门诊发生的医药费按30%给予补偿；在卫生院看门诊发生的医药费、检查费按25%给予补偿。（2）、封顶线：村级合作医疗定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、卫生院附设门诊部，下同）日次补偿封顶线为7元；卫生院日次补偿封顶线为10元。门诊补偿年累计封顶为120元。（三） 不予补偿的范围： 1、门诊挂号费、观察费、出诊费等新农合规定不予报销的项目； 2、与疾病无关的检查费、药品费用；普通门诊单次处方费用超过限额以上的部分； 3、门诊补偿金额超过封顶线以上的部份；4、新型农村合作医疗用药目录及诊疗项目以外的药品和其它不予报销的费用。5、在本乡镇之外的医疗机构或本乡镇内非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用五、操作程序：（一）定点医疗机构就诊审核程序1、参合患者持合疗证、身份证等有效证件在本乡镇辖区内定点医疗机构就诊。接诊医生必须讲明合疗补助标准及程序。2、门诊定点定点医疗机构审核内容：该患者是否参加了新型农村合作医疗。合疗证有无涂改现象。该患者外部特征是否与合疗证中出生年龄大致相同。与患者核对“门诊统筹账户”支出情况。3、定点医疗机构审核患者身份无误后按照常规诊疗程序接诊，认真填写门诊日志，开具门诊统筹专用处方和门诊正式票据。（二）定点医疗机构就诊报销程序1、计算门诊统筹补偿。首先接诊医师查看合疗证“享受合作医疗补助登记”栏，审核患者门诊统筹年内报销情况（家庭年内门诊统筹补助累计未达到封顶线），根据本次就诊符合门诊补偿范围的费用按门诊统筹补偿标准（按30%的补偿比例，四舍五入保留至元）计算并当场减免本次补偿额，如实填写合疗证“享受合作医疗补助登记”栏（补助类型注明“门诊统筹”）、门诊统筹补偿登记表，并在票据上注明患者当次门诊统筹补偿减免费用金额，由患者签字认可。门诊票据第二联（报销联）粘贴于门诊统筹专用处方报销联上按规定留存上报，门诊票据第三联作为补助凭证交就诊人留存备查。2、核销家庭账户资金。定点医疗机构按照患者本次就诊费用自付部分（本次就诊费用-本次门诊统筹补偿额）核销该患者的门诊家庭医疗账户，如实填写合疗证“家庭医疗账户收支情况登记”栏，并在门诊统筹补偿登记表相关栏填写上期余额及本次核销金额，由患者签字认可。家庭医疗账户不得透支，用完为止。3、定点医疗机构每月24日前将门诊统筹补偿登记表第一联、门诊统筹专用处方第二联及门诊票据等资料上报所属乡镇合管科审核。4、定点医疗机构的门诊日志、门诊统筹专用处方、门诊票据存根、门诊统筹补偿登记表必须保存完整以备查验。（三）上报审核程序1、乡镇合管科每月24前收齐本区域内定点医疗机构门诊统筹补偿登记表第一联、门诊统筹专用处方第二联及门诊票据和门诊统筹月报表，并与网络录入的一一对照，准确无误后填报门诊统筹月汇总表,加盖公章后连同电子报表上报和乡镇合管站审核。2、乡镇合管站对合管科上报的资料认真进行审核，并在报表上签署审核意见，于每月26日报表时一并报县合管办。3、县合管办审核后报县财政局办理资金审核划拔手续，基金由县财政局直接划拔到和乡镇财政所零户统管账户，由乡镇财政所再划转到和门诊统筹定点医疗机构。六 监督管理（一）合作医疗定点医疗机构要将合作医疗门诊统筹实施办法、合作医疗门诊补偿项目收费标准、合作医疗门诊用药目录及价格、参合农民的权利和义务上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。（二）医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇卫生院每月公示本乡镇合作医疗门诊医疗补偿情况，各村卫生室每月公示本村合作医疗门诊医疗补偿情况，接受群众监督。（三）乡镇合管站、财政所每季度要对门诊统筹基金使用情况，各定点医疗机构合作医疗门诊医疗补偿情况进行检查，并向县合管办、县财政局报告。（四）乡镇合管站、合管科要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均处方金额控制在30元内，村级合作医疗定点医疗机构平均处方金额控制在25元内。每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。（五）建立举报投诉制度。乡镇合管站对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。（六）村级合作医疗定点医疗机构的药品由乡镇卫生院统一配送、统一价格、统一管理，严格执行目录内常用药品最高限价制度。合作医疗定点医疗机构应严格执台合作医疗门诊用药目录。乡镇卫生院合作医疗目录内用药费用必须达到95%，村级合作医疗定点医疗机构构必须达到100%（急救药品除外）。否则，每低一个百分点，将从拨款中扣减一个百分点，一月一结账。七、风险防范（一）门诊医疗补偿金出现透支时，用风险储备基金解决。若风险储备基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村两级定点医疗机构共同承担。参合农民不承担基金风险   八、奖罚（一）在实施门诊统筹实施办法中，对认真履行职责和义务，取得显著成绩的管理人员和定点医疗机构，给予表彰和奖励。（二）合作医疗管理人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对直接责任人给予行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。1、在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；2、弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取合作医疗基金的；3、在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。4、擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的。5、其它违反合作医疗管理规定的。（三）合作医疗定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，视其情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消其定点医疗机构资格和执业资格的处罚。1、将未参合人员的医疗费纳入合作医疗补偿的；2、肆意分解大处方，进行分次补偿的；3、虚挂病例骗取合作医疗基金的；4、故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；5、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；6、违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；7、合作医疗门诊补偿登记表和“合作医疗处方”等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；8、其他违反合作医疗管理规定的。（四）参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，乡镇合管站应责令其退回已发生的费用，暂停享受新型农村合作医疗待遇6个月。1、将本人新型合作医疗证件借给他人使用的；2、其它违反新型合作医疗管理规定的。第三章 管理制度 一、定点门诊补偿管理制度（一）定点门诊要严格执行门诊补偿的各项政策规定，在方便位置设置门诊兑付窗口，有专人负责门诊补偿工作，为参合农民提供方便、快捷、优质的服务。（二）定点门诊要将门诊补偿政策、补偿流程、常用药品价格、诊疗项目价格公示上墙，主动接受群众监督。（三）定点门诊要严格审查、核实患者身份，防止冒名顶替、转借合作医疗证补偿行为发生。严禁医务人员编造处方、记假账或与参合患者串通套取合作医疗基金，一经查处将按有关规定严肃处理，构成犯罪的，移送司法机关处理。（四）严格按物价部门规定的药品和诊疗项目收费标准执行。严禁乱收费、高收费行为发生。（五）定点门诊要按补偿程序对参合患者补偿，结算后必须当场现金支付补偿资金，严禁抵扣、拖欠补偿资金。（六）定点门诊审核结算人员应以高度负责的态度对待补偿工作，严格按规定的补偿比例和补偿范围进行审核，做到事实清楚、对象准确、结算正确、支付及时、交待详实。补偿前应查看患者门诊补偿情况，不得超封顶线补偿，补偿后要如实将补偿情况填写到合作医疗证上。 （七）定点门诊审核结算人员要做好补偿资料的管理工作，及时整理、编号、录入、核对，并妥善保管，不得遗失。按时做好统计、复核和上报工作。 二、门诊统筹补偿监管制度   （一）各乡镇（中心）卫生院、村卫生室定点门诊的新农合门诊统筹补偿监管工作由该乡镇合管科及乡镇合管站负责。重点是规范定点医疗机构医疗行为、控制医疗费用、监督新农合政策规章制度的落实情况、防止弄虚作假等违规违纪行为的发生，从而保障新农合基金的安全，保障参合农民的合法权益不受侵害。（二）各乡镇合管科工作人员要积极配合乡镇合管站做好宣传工作，以会议、发放宣传单、政策公示上墙等形式将门诊补偿的范围、补偿标准、补偿程序等内容宣传给农民，让农民明白，提高政策知晓度和补偿透明度。（三）乡镇专职审核员要指导定点医疗机构制定和完善新农合质量监管体系，监督检查定点医疗机构公示制度落实情况。（四）定时不定时到定点医疗机构临床实地抽查（不少于10-20%）和回访调查（不少于10-20%），监督医疗机构是否按程序、按政策标准进行门诊补偿；监督基本药物目录、诊疗规范及操作规程的执行情况；用药、检查治疗是否合理；药品价格、诊疗项目服务价格和收费是否合理或超标；病历处方是否规范；参合农民就医管理以及定点医疗机构管理制度、规章制度的落实情况。（五）对定点门诊结算资料进行复核查对，审查门诊病人所发生的医疗费用和补偿医药费的真实性，核查有无弄虚作假（开假处方、出具假发票）、冒名顶替、超封顶线补偿，骗取合作医疗基金的行为的发生，核查无误后在门诊补偿汇总表上签署意见。（六）对群众举报投诉事项及时调查处理，并及时将调查处理结果反馈给举报人或投诉人。（七）定期组织对定点医疗机构进行考核，对监管中发现的问题及时提出整改措施并监督整改落实情况。对发现的违规违纪问题应及时向上级主管部门报告并协助调查处理。 三、门诊统筹报账违规违纪查处及责任追究制度（一）为了确保新型农村合作医疗(以下简称新农合)门诊统筹报账工作顺利开展，严肃纪律，维护农民群众的合法权益，依据中华人民共和国行政监察法等相关规定，结合我县实际，制定本制度。（二）新农合管理机构以及新农合监督机构发现经办机构、医疗机构有违反新农合政策规定和相关制度的，应当迅速调查核实，违规违纪事实清楚的应予以严肃处理，绝不姑息。情节严重的，依据相关规定给予党纪政纪处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。（三）有关单位及新农合经办机构编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息或指使、授意转移、挪用、挤占新农合基金的，按照有关规定，对直接主管人员和其他责任人员，视其情节轻重分别给予相应的党纪政纪处分。（四）新农合经办机构有下列行为之一的，按照有关规定，对直接主管人员和其他责任人员，视其情节轻重分别给予相应的党纪政纪处分：1、违反新农合管理规程报销医疗费用，造成基金流失的；2、无正当理由，拖延结付定点医疗机构补偿费用的；3、无正当理由，拖延兑付参合农民医药费用补偿金的。4、编造、虚报参合农民报账资料、票据的；5、为他人提供与新农合有关的虚假证明的；6、擅自提高或降低补偿比例造成新农合基金流失或参合农民合法利益受到损害的；。7、合作医疗管理机构的经办人员不按政策和操作规程办事、工作不负责任、向服务对象索取好处或挪用、挤占、截留、瞒报、套取新农合基金。（五）新农合定点医疗机构及其相关人员有下列行为之一的，按照有关规定，视情节轻重对直接责任人分别给予党纪政纪处分,同时对违反中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例等法律法规的，依法予以处罚，情节严重的取消其定点医院资格，医务人员则吊销执业医师资格证或执业护士证。1、不按规定核实参合人员身份，造成冒名顶替，套取新农合基金的；2、不严格执行新农合诊疗项目或用药目录，造成基金流失的；3、使用自费或贵重药品及进行特殊检查或治疗项目不告知服务对象并征得同意的；4、串通病人，有意套取新农合基金的；5、定点医疗机构的医务人员开人情方、假处方；不严格执行首诊负责制和诊疗规范，推诿病人的；收受回扣、编造处方、虚开发票或出具假证明、假单据的。（六）新农合定点医疗机构编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息或出具假证明、假处方、假单据的，按照有关规定，对直接责任人和其他责任人员，视情节轻重分别给予党纪政纪处分。（七）违反财会法规，滞留、截留、挪用或以虚报冒领等手段骗取新农合基金的，按照有关规定，给予处罚、处分。贪污新农合基金的，依照有关法律法规处理。（八）违反新农合法规制度，有下列情节之一的，按照有关规定，应当从重或加重处分：1、屡犯不改或者拒不纠正违规违纪行为的；2、强迫下属人员违法违纪操作，造成新农合基金流失的；3、伪造、隐匿、毁灭证据的；4、有其他从重或加重处分情节的。（九）违反新农合法规制度，有下列情节之一的，按照有关规定，应当从轻或减轻处分；情节轻微的，可以免予处分：1、主动纠正违法违纪行为的；2、主动交待违法违纪事实的；3、检举、揭发他人的违法违纪行为情况属实的；4、有其他从轻或减轻处分情节的。（十）有关部门和县合作医疗管理办公室、乡镇合作医疗管理站、定点医疗机构违反新农合法律法规制度规定的，由县人民政府或县卫生行政主管部门责令改正，并予以通报批评。需要追究管理部门责任的，由其主管部门、监察机关或所在单位依照法定程序和人事管理权限处理。四、门诊统筹公开公示制度（一）乡村两级定点医疗机构要在醒目的位置公布门诊统筹补偿范围、补偿标准、补偿封顶线等政策，公布乡村两级新农合基本药物目录、常用药品价格、诊疗项目价格等。（二）乡级定点医疗机构要每月公示本乡镇各门诊定点医疗机构门诊人次、门诊费用、补偿费用等情况，村卫生室每月公示本村门诊人次、门诊费用、补偿费用等情况，接受群众监督。（三）乡村两级定点医疗机构要在公布举报投诉电话，畅通投诉渠道。卫生部民政部财政部文件农业部国家中医药管理局卫农卫发【2009】68号关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见各省、自治区、直辖市卫生厅局、民政厅局、财政厅局、农业（林）厅（局、委）、中医药局：新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。2003年以来，在各级政府的领导下，各有关部门共同努力，广大农村居民积极参与，新农合工作取得了显著成效。农村地区已全面建立起新农合制度，制度框架和运行机制基本建立，农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。为贯彻中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见精神，落实国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年），现就巩固和发展新农合制度提出如下意见。一、明确目标任务，稳步发展新农合制度在已全面建立新农合制度的基础上，各地要以便民、利民、为民为出发点，大力加强制度建设，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度，逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距。逐步提高筹资标准和待遇水平，进一步调整和完善统筹补偿方案，强化基金监督管理，让参合农民得到更多实惠，增强新农合的吸引力，继续保持高水平的参合率。从2009年下半年开始，新农合补偿封顶线（最高支付限额）达到当地农民人均纯收入的6倍以上。有条件的地区，可开展地市级统筹试点，逐步提高新农合统筹层次和管理层次，增强基金抗风险能力。二、逐步提高筹资水平，完善筹资机制要根据各级政府财力状况和农民收入增长情况及承受能力，逐步提高财政补助标准及农民个人筹资水平，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。2009年，全国新农合筹资水平要达到每人每年100元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按40元标准补助，对东部省份按照中西部地区的一定比例给予补助；地方财政补助标准要不低于40元，农民个人缴费增加到不低于20元。东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区。2010年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按60元的标准补助，对东部省份按照中西部地区一定比例给予补助；地方财政补助标准相应提高到60元，确有困难的地区可分两年到位。地方增加的资金，应以省级财政承担为主，尽量减少困难县（市、区）的负担。农民个人缴费由每人每年20元增加到30元，困难地区可以分两年到位。各地要继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则，积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。三、调整新农合补偿方案，使农民群众更多受益各省（区、市）要加强对县（市、区）的指导，进一步规范和统一全省（区、市）的新农合统筹补偿方案，在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，适当扩大受益面和提高保障水平。开展住院统筹加门诊统筹的地区，要适当提高基层医疗机构的门诊补偿比例，门诊补偿比例和封顶线要与住院补偿起付线和补偿比例有效衔接。开展大病统筹加门诊家庭账户的地区，要提高家庭账户基金的使用率，有条件的地区要逐步转为住院统筹加门诊统筹模式。要扩大对慢性病等特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围。要结合门诊补偿政策，合理调整住院补偿起付线，适当提高补偿比例和封顶线，扩大补偿范围。统筹补偿方案要重点提高在县、乡、村级医疗机构医药费用和使用中医药有关费用的补偿比例，引导农民在基层就医和应用中医药适宜技术。县内难以医治的疑难杂症按规定转外就医的，可适当提高补偿比例，扩大补偿范围，进一步缓解农民患大病的医药费用负担。严格执行有关基金结余的规定。年底基金结余较多的地区，可以按照卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见（卫农卫发200865号）和卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见（卫农卫发200855号）要求，开展二次补偿或健康体检工作，使农民充分受益。同时，结合实际适当调整下年度统筹补偿方案，但不应将二次补偿作为常规性补偿模式。此外，要做好新农合基金补偿与公共卫生专项补助的衔接，新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）应先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。有条件的地区可探索公共卫生经费和新农合基金的总额预付等多种支付管理办法。 四、加大基金监管力度，确保基金安全运行要认真执行财政部、卫生部下发的新农合基金财务会计制度。从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，加强对基金运行情况的分析和监控，保障基金安全运行，确保及时支付农民医药费用的补偿款。新农合基金要全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财会人员，建立内部稽核制度，合理设置财务会计岗位，会计和出纳不得由一人兼任。基金的使用和费用的补偿，要坚持县、乡、村三级定期公示制度，完善群众举报、投诉、咨询等农民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。为了保证各级新农合财政补助资金及时足额到位，进一步简化补助拨付方式，从2009年起调整中央财政补助资金拨付办法，采取年初预拨、年底结算的方式，加快审核下达中央财政补助资金，同时地方财政补助资金也要及时足额到位。各地要严格执行财政部发布的新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证各级财政补助资金直接拨付到县级新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。五、规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长要采取多种综合措施规范医疗服务行为。各级卫生部门要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，对出现的违规违纪行为要按照有关规定严肃处理。要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，通过协议实行动态管理。探索建立本县（市、区）以外定点医疗机构信息沟通和监管制度，由省、市（地）级新农合管理机构确定同级定点医疗机构，并实施监管。对定点医疗机构的检查、用药等行为进行严格监管，合理控制药品费用和大型设备检查。积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出，可推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准；开展门诊统筹的地区，要积极探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医药费用监测和信息发布制度。各级定点医疗机构也要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，加强绩效考核。六、坚持便民的就医和结报方式，做好流动人口参加新农合的有关工作全面实行参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院即时获得补偿的办法。简化农民到县外就医的转诊手续，探索推行参合农民在省市级定点医疗机构就医即时结报的办法，方便参合农民在全省范围内就医补偿。定点医疗机构要按照新农合的规定认真初审并垫付补偿资金。经办机构要强化资料审核，并采取现场抽查、事后回访、网络监管等多种行之有效的方式，对医药费用发生的真实性、合理性进行认真复审。对于不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构自行承担，经办机构不予结算。积极引导外出务工农民参加新农合制度。外出务工农民的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后。要做好外出务工参合农民的就医补偿工作，探索方便外出务工农民就医，简化审核报销程序的有效方式，探索在农民工务工城市确定新农合定点医疗机构。在制订和调整统筹补偿方案时，要认真分析外出务工农民返乡就医对新农合运行的影响，并提出相应对策。要充分考虑流动人口的实际情况，做好新农合与相关制度的衔接。七、健全管理经办体系，提高经办服务能力随着门诊统筹的推进，新农合的监管难度加大。各县（市、区）要根据要求落实新农合管理经办机构的人员编制，保证必要的工作经费。有条件的地方可进一步充实人员力量，实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，严格新农合基金监管。建立健全各项内部管理、考核制度，继续加强管理经办人员培训，提高管理经办服务水平。要按照全国的统一要求和规定，制定全省的新农合信息化建设方案，加快推进新农合信息化建设，逐步实现新农合经办机构与定点医疗机构的联网，实行县级网上审核，省级网上监测运行，全国网上信息汇总分析。在全国逐步建立新农合监测网络，开展新农合运行的监测评估工作，改进监管手段，创新监管方法，降低管理成本，建立监管的长效机制，提高监管的水平和效率。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构参与新农合经办服务。八、加强新农合与相关制度的衔接要加强部门配合，做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。有条件的地区，要实现两项制度的信息共享，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，简化手续，方便贫困农民。要做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇，推动三项制度平稳、协调发展。新农合制度的巩固和发展关系到亿万农民的切身利益，是一项重大的民生工程。要继续坚持和完善政府领导，卫生部门主管，