现代医院质量管理概论.docx

第一章 现代医院质量管理概论医疗服务质量是反映医院医疗技术水平、整体管理水平和医疗服务水平的聚焦点。质量管理作为医院管理的核心和永恒课题，已成为国内外医院管理工作者的共识。第一节 质量的科学概念一 质量定义质量(Quality)一词来自拉丁文Qualis，即本性的意思。但对不同的对象来说，质量的含义有所不同：以天然物质为对象的物理质量，是指“度量物体惯性大小的物理量”或“物体中所含物质的量”。以产品(商品)和社会服务为对象的质量概念属于管理领域的质量概念，这种质量也叫做品质，医疗服务质量、医院工作质量、医院的整体质量等，均属于这种质量概念。国际标准化组织(ISO)的质量定义为：“反映实体满足明确和隐含需要的能力的特性总和”。定义中所说的“实体”即质量有一定的载体。实体(Entityitem)的范围很广，从活动或过程，到产品、组织、体系或人，直至以上各项的组合，凡是需要单独描述和研究的事物都是实体，都有一定的质量。质量定义是对质量概念的高度概括。在运用这一定义时，不宜将质量作为一个单一抽象的术语，而必须指明是产品质量、服务质量、工作质量或者是某种实体的质量。产品质量就是产品的适用性和满足用户期望的规定要求。产品是指活动或过程的结果，它可以是硬件产品、软件产品、服务和医疗结果等，以及它们的组合。产品可以是有形的，也可以是无形的，或是它们的组合。服务质量是指满足服务对象需要能力特性的总和。服务(Service)是指满足顾客的需要的活动，即供方和顾客(服务对象)之间接触的活动，以及供方内部活动所产生的结果。工作质量是与产品质量或服务质量有关的工作对于产品、服务质量的保证程度；产品、服务质量取决于工作质量，它是每个单位各方面、各环节工作质量的综合反映，所以工作质量一般称之为环节质量。二 质量特性产品质量和服务质量是由一定的特征和属性及其对相关事物的作用效果表现出来的，这些特征、属性和效果就是质量特性，其定义为：“一种能够对某种质量按单元进行区别和鉴定的特性。”一般物质产品的质量特性包括性能、寿命、可靠性、安全性、经济性、可销性。医院的仪器设备、器材、药品等物品质量均有这些质量特性。服务质量包括六个方面的质量特性：一是服务功能特性，是指某项服务功能能够发挥的效能和作用；二是经济性，是指服务对象接受某项服务所需费用的合理性；三是安全性，是指服务对象接受某项服务过程中保证健康和生命不会受到危害，包括机体和精神的伤害和财产损失；四是时间性，是指服务时间能够达到及时、准时、省时的程度；五是舒适性，是指在满足上述特性的前提下，服务对象感受到的舒适程度；六是文明性，是指服务对象在接受服务过程中满足精神需要的程度。上述质量特性一般分为三种形态：第一种是可计量的质量特性，如重量、长度、容量、流量、含量、比重等。第二种是可数的质量特性，如人数、次数、天数、计时数、频数等。第三种是分类或分等定性的质量特性，如效果优劣定性和等级、医疗转归等。一种产品质量或服务质量一般是由若干质量特性构成的，称为质量特性组或特性群。在各个质量特性之间，有的有相关性，称为相关质量特性；有的没有相关性称为非相关质量特性。三 质量缺陷质量缺陷是指某种质量特性不符合明确规定的特征表量。这种特征表量按规定是不允许的，它可能影响功能的可靠性和可使用性乃至影响安全性；但也可能影响不大。按此定义，质量缺陷判定标准就是有关的技术标准或明确规定的要求。因此，如果不明确质量缺陷概念，质量特性、乃至质量概念就是不明确的。（一） 质量缺陷的分级。质量的高低必须根据质量缺陷的有无及质量缺陷的程度来判断。否则，质量的判断就是不严格、不科学的。因此，判断质量缺陷程度非常重要。（二） 质量缺陷的性质。质量缺陷的基本性质分为两类：一是偶发性缺陷，即绝对性缺陷；二是相对性缺陷。其差别如表3-2。表32偶发性与相对性医疗缺陷的区别区 别偶发性医疗缺陷相对性医疗缺陷质量影响面及影响程度影响面较小，发生于部分病例，对医疗质量往往有严重影响影响面大。往往涉及所有病例，但影响医疗质量的程度一般不严重引起注意的程度比较大，突然发生，易引起注意微小，容易被认为是不可避免的分析的次数频繁，随时需要进行检查分析不频繁，需要积累资料进行分析分析的方式比较简单比较复杂，需要差异分析或统计分析控制方法作业质量检控和标准化管理改进标准或提高质量指标分析人员以医护人员和质量管理人员为主以领导者或学术带头人为主（三） 产生质量缺陷的原因。按质量缺陷产生的直接原因划分，主要有四种缺陷：1、 主观过失性质量缺陷：由于操作者思想作风不好或不负责任而产生的质量缺陷。2、 技术性质量缺陷：由于技术水平不高而产生的质量缺陷。3、 偶然失误性质量缺陷：由于操作者心理状态的一时性不佳而造成偶然失误。4、 条件性质量缺陷：因物质条件不足而产生的质量缺陷。5、 产生质量缺陷的间接原因，最普遍的主要原因是宏观和微观管理导致的质量缺陷；因此。克服管理缺陷和完善管理机制是消除质量缺陷的关键。四 质量范围质量范围是指由质量要素所决定的质量判定范围和质量管理范围。各种产品质量和服务质量都应明确其绝对质量范围和相对质量范围。（一） 绝对质量范围。是指某种产品质量或服务质量的质量特性组(特性群)。只有质量要素及其管理因素所决定的某一产品或某项服务的质量特性组才属于该产品或服务的质量判定范围。一般产品的绝对质量范围容易确定；而医疗质量的绝对质量范围不易划分。医疗质量的绝对质量范围和非质量范围如图31所示。（二） 相对质量范围。是指质量管理明确规定的管理范围。例如，产品质量狭的义质量管理只包括产品设计质量、工序质量和产品检验质量；在全面质量管理中则进一步规定还应包括产品销售质量和售后服务质量等。随着医学模式和医院管理模式的转变，医院的质量管理范围也将扩大。图3-1医疗绝对质量范围图图3-2医疗服务质量三级机构图五 、医疗质量概念医疗质量概念分为个案(个体病例)医疗质量和群体医疗质量；又分为狭义质量概念和广义质量概念。（一） 个案医疗质量。是指一个具体病例的医疗质量。其传统的狭义质量概念有四个含义：一是诊断是否正确、全面、及时；二是治疗是否有效、及时、彻底；三是疗程是长是短；四是有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。由此概念所形成的医疗质量分解指标，即诊断符合率、治愈率、好转率、病死率、平均住院天数、抢救成功率、无菌手术感染率、院内感染率等。（二） 个案医疗质量新概念。上述传统的医疗质量概念只能形成上述分解性的医疗质量指标，而未能形成个案病例的综合质量概念；而且以治愈率、病死率等疾病转归为质量指标很容易混淆医疗质量范围与非质量范围的界限。因此，有必要根据现代质量学观点，进一步明确医疗质量的新概念，其原则如下：1、 以病例为确认医疗服务质量的综合单元。2、 按病例单元将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内。3、 区分医疗质量范围与非质量范围，把非质量因素基本上排除在质量判定范围之外。4、 医疗服务质量特性基本达到标准化要求。5、 采取适当的数据化方法判定病例医疗服务质量。例如“满足医疗服务质量要求的百分率(P值)”；或采用评分法评定病例质量等级，一般可分为优、良、中、低、劣五个质量等级。（三） 群体医疗服务质量。是指医疗机构对社会人群提供医疗服务的总体质量，其内涵包括：反映医疗技术质量的医疗统计指标；医疗服务工作效率统计指标；反映医疗费用合理性的医疗经济指标；反映整体服务质量的满意度指标。六 、医疗服务质量的形成及其质量结构根据IS0质量定义，医疗服务质量也是一种“过程”，即医疗服务质量要经过一个形成过程，并有一定的形成规律。医疗服务质量的形成过程是由三个质量层次构成的，叫做“三级质量结构”：首先是由质量要素组合而成的医疗服务基础质量；其次是基础质量的动态运作所形成的工作环节质量；最后是由各项工作环节质量综合而成的结果，即医疗服务终末质量。（一） 医疗服务的基础质量。形成医疗服务质量的基础是质量要素及其组合的优劣程度。医疗服务质量有七个方面的质量要素：人员；技术和功能；环境、设施和空间；设备；物资和药品；时间的掌握和利用；信息。1、 人员素质。从事医疗服务的人员，特别是卫生技术人员的素质是决定医疗服务质量的第一要素。它不仅指每个服务人员的个人素质，而且包括人员的组合，即符合质量要求的人员资历、职称结构、组织结构和人员编配。2、 医疗技术和服务功能。医疗技术决定着医疗服务功能和医疗水平，是非常重要的基础质量。它不仅指医务人员个人的技术水平，还包括医疗专业科室的设置、配套水平，以及为提供医疗服务所需的各项辅助服务和生活服务功能。3、 医疗环境和设施空间。是保证医疗服务质量的重要物质条件。它直接影响医疗服务的功能性、安全性和舒适性。4、 医疗设备。随着科学技术的发展，先进的医疗仪器设备成为决定医疗服务质量的重要因素。此项基础质量不仅包括各种仪器设备和器械单机(单件)的性能和安全性，而且包括医疗设备的装备配套水平及使用、管理质量。5、 药品和物资。是决定医疗服务质量的重要物质基础，特别是药品质量对于医疗服务质量具有决定性意义。6、 时间的掌握和利用。在医疗服务过程中，时间和空间一样，对于医疗服务质量具有重要意义。所谓时间要素，是指在医疗服务过程中掌握和利用时间的及时性(快捷)、准时性(无时间误差)和适时性(治疗时机)。时间要素往往成为决定病人生命安危和健康的首要因素。7、 信息。此项基础质量包括医疗服务工作的固定信息，即医疗工作制度、医疗常规、操作规程、病案信息和质量标准等，以及与医疗服务有关的各种活动(变动)信息。（二） 工作环节质量。医疗服务的全过程有一系列的工作环节，医疗服务质量是在这些工作环节的运作中形成的。在IS0“质量管理标准术语”中，对工作环节运作的组合称为“服务质量环”。医院至少应由三个“服务质量环”构成全过程的工作环节质量：一是门、急诊医疗服务质量环；二是住院医疗服务质量环；三是院内后勤服务质量环。（三） 医疗终末质量。医疗服务的最终结局即医疗终末质量，它是包括多种质量特性和质量内涵的综合概念。个案医疗终末质量一般通过个案病例鉴定进行评价；群体医疗终末质量则是医疗服务质量统计指标，诸如人院、出院诊断符合率，三日确诊率，平均住院日，医疗转归(治愈率、好转率、病死率)，院内感染率，医疗费用指标，病人满意度等。（四） 医疗服务质量结构的“三部曲”表述。Dooaledian美把卫生服务质量归纳为“三部曲”，即结构(structure)、过程(process)、结果(result)。这表示，实施医疗卫生服务的结构特征，具有影。向压疗服务过程的倾向，可以使医疗卫生服务过程各个工作环节的质量降低或增高。同样，医疗过程的变化，包括其质量变动，从广义上讲将影响医疗结果。第二节 质量管理的产生和发展质量管理(qualitymanagement，qm)是指确定质量方针、目标和职责，并建立完善的质量体系，通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进，实施质量管理的全部职能的所有活动。质量管理是每个单位全部管理工作的一个重要组成部分。各级管理者应该承担各自的质量管理职责，组织全体职工参与质量控制。一 、质量管理的产生质量管理是随着社会生产力和科学技术的发展而产生、发展的；又是与人类社会的生产活动和社会服务活动所追求的目标相联系的。在古代社会生产力很低的情况下，人们生产活动在很大程度上依赖于自然界的力量，即所谓“靠天吃饭”，甚至听天由命。因而所追求的生产目标主要是生存所需的数量目标，不可能以追求质量目标为主。随着社会的发展和人类社会物质文化生活需求的l3益增长，人们对社会物质产品及社会服务不仅有越来越多的数量需求，而且有越来越高的质量要求，这样就有了质量管理的需要，逐渐在各行各业形成了质量管理概念和实践。但是，在科学管理出现之前，社会生产和服务的质量管理，充其量不过是“生产、操作者自发性质量控制”，这种质量控制是分散进行的自我质量控制的朴素概念，而没有形成有组织的质量管理概念。质量管理的产生、发展历史分期，若从古代至今划分，大致分为五个阶段：一是操作者个人自发性自我质控阶段，在此阶段的医疗质量，主要是由个体医生自发进行的自我质控。二是手工业者小集体“工长”质控阶段。在医疗质量方面，主要是诊疗所师傅带徒弟方式进行医疗质量控制。三是质量检验阶段。四是统计质量管理阶段。五是全面质量管理阶段。二 、近代和现代质量管理的发展从20世纪初至今，质量管理的发展主要是上述后三个阶段。（一） 质量检验阶段。20世纪初，泰勒提出了科学管理思想，一方面研究了工人作业的合理化问题；另一方面，研究了管理职能与操作职能的分工，特别是将质量检验作为一种专门职能和工序，成立了质量检验车间部门，形成了早期科学管理中的质量管理。当时的质量检验限于产品(成品)的出厂前的检验，即事后检验，一方面控制不合格产品出厂，另一方面发现产品的质量问题，用质量信息反馈的方法提高质量。在科学管理思想的影响下，20世纪初期的美国医院也开始形成了质量管理概念。由华德(ward)和潘顿(Pandon)于19181928年对医疗评价(medicalaudit)进行了研究一并推动了医院标准化运动。医疗评价也是一种事后的质量检验，而且强调对死死亡病例进行尸体解剖，以检验诊断治疗的正确性和死因，从而获得切实可靠的质量反馈信息，并且对临床医学的发展具有重要意义。（二） 统计质量管理阶段。20世纪30年代，美国的休哈特首先将概率论和数理统计方法引进质量管理，以工序质量为质控对象制订零部件丑样检验标准，及时进行质量检验；并运用数理统计方法绘制“质控图”，这就是对工序的统计质量控制。但是，这种方法在很长时期未能推广，直到第二次世界大战期间，在政府的推动下，才将质量管理推进到统计质量管理阶段。工业部门采用的“工序统计质量控制”方法，并不适用于医院对临床病人疗程和服务流程的质量控制。因此，在美国医院标准化运动中，一方面将统计方法用于医疗指标的统计分析；另一方面，逐渐建立了医嘱制度、三级查房制度、病案书写和病案讨论制度，以及临床医疗常规等，从而形成了传统的医疗质量管理方法。（三） 全面质量管理阶段。20世纪50年代末期，质量管理进一步飞速发展。当时在美国质量管理协会工作的朱兰（J.M.Juran）提出，质量管理不仅是技术专家和质量管理专家的事；也不能光靠数理统计方法而忽视其他各种管理方法，必须重视人的因素，人人关心质量，各部门围绕着质量活动。他的主张成为全面质量管理思想的先导。1961年费根堡姆(AVFeigenbaum)出版了全面质量管理一书，于是开始了质量管理的TOC阶段(totalqualitycontr01)。在全面质量管理的发展中，戴明(DrWedwardsDeming)作出了突出贡献，被称为戴明原理。他不仅创造了PDCA“戴明环”，还提出了全面质量管理的十四个要点：一是确立坚定的以质量求效益的战略目标；二是转变管理模式；三是中止对总体质量终末检查的依赖性；四是结束单独给予价目表的经营活动，而将质量成本置于经营的首位；五是长期稳定地改进生产与服务制度；六是建立培训和再培训制度；七是制定领导制度，使领导层的质量责任和质量决策成为主要管理职能；八是排除畏惧心理(作为十四点中最关键的一点)；九是打破部门之间的屏障，以沟通部门之间的质量信息；十是力戒空谈，以推动工作为目标；十一是不搞单纯的数值定额管理；十二是消除工作质量满足的障碍；十三是重视人才培养；十四是采取完成转变的行动，即采取有效的组织措施。美国在医疗保健机构、特别是在医院，对戴明十四点管理原理的贯彻和应用也进行了广泛的探索和实践。三 、现代全面质量管理的新发展（一） 全面质量管理与传统质量管理相比较的基本特点全面质量管理与传统质量管理相比较，主要有六个方面的不同特点：一是把过去质量管理以事和物的管理为主转变为以人的素质管理为主。二是把过去以事后质量检验为主，转变为预防为主。三是过去的质量管理尚未系统化，而全面质量管理引进了系统科学，把质量管理作为一项系统工程进行全面系统化管理。四是强调将质量工作作为整个管理工作的核心，必须围绕着质量开展各项工作。五是由单纯强调符合技术标准转变为满足顾客或服务对象的需要。六是立足于不断改进全过程的质量控制，从而不断地改进产品和服务质量。（二） 全面质量管理的新发展全面质量管理起源于美国，但在日本首先得到推广应用，并在实践中有了不少创新。因此，戴明在1987年惊呼，美国要“迎接挑战，摆脱危机”。他当时估计，美国要赶上日本的质量管理水平，需要三十年。70年代以来，发达国家把推行全面质量管理当作一场管理的革命，使它进一步向纵深发展。首先从工业部门的全面质量管理发展为各行各业的全面质量管理，其中特别是包括医院在内的服务业的全面质量管理。其次，全面质量管理已由各国标准各异发展为国际标准化组织统一制订标准和进行国际认证。第三，已经从TQc发展为以质量为核心的经营管理，即TOM(totalqudityn四8Sement)。第四，从重视全员质量管理转向更加重视领导层。第五，从重视管理硬件(操作技术和仪器设备)转向更加重视软件管理(电子计算机，以及管理思维和方法)。第六，从重视技术质量和物质产品质量管理转向更加重视服务质量管理。（三） 质量管理学科的发展由于质量管理的长足进步，它已经从技术操作和经验管理逐步形成了具有系统理论和方法、技术的一门综合学科。国外已有许多大学设置了质量管理专业，讲授质量学、质量控制、运筹学、概率论、质量经济学等课程。第三节 医院质量管理概述一 、医院质量管理概念医院质量管理概念是对医院质量管理如何理解的思想认识问题，医院管理者及医务人员有何种质量管理概念就有什么样的质量管理。因此，质量管理概念是指导医院管理的重要认识问题。（一） 狭义的医院质量管理概念。医院的传统质量管理即医疗质量管理，是一种狭义的质量管理概念，其主要特征：一是以临床医疗科室作为主要的质量管理单位；二是主要由医生通过执行医疗制度、常规和自我评价进行医疗质量控制；三是以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标；四是局限于医疗技术和医疗效果的质量管理，基本不涉及服务质量及医疗费用管理。这种狭义的质量管理范围，虽然逐渐地扩展到护理部门和各医技科室，但仍是医疗业务部门分别进行的局部质量控制，而不是系统化的质量管理概念。狭义的医院质量管理概念反映了过去医院质量管理的实际状况。（二） 广义的医院质量管理概念。广义的质量管理是包含基础质量、环节质量和终末质量，以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念。这种概念应包含以下基本观点：把医院质量管理作为医院管理的首要管理职能，作为与经营管理、医疗管理、科技管理同等重要的独立管理专业。质量管理由院长亲自领导，行使质量决策职能，而不只是推给其他领导干部或行政职能部门去管。各级、各部门管理者承担各自相应的质量管理职责。质量和质量管理同每于位职工密切相关，他们的工作都直接、间接地影响着医疗服务质量。医院以医疗质量管理为重点；还必须十分重视服务质量和降低医疗质量成本；以医院各项工作质量保证医疗服务质量。医院质量管理应成为全院整体的系统性活动，必须在质量体系建设上下功夫，通过质量策划、质量控制、质量保证、质量改进，开展质量可持续提高的管理活动。医院质量管理不是满足于现已达到的某些质量指标，而应该树立质量和质量管理永无止境的信念。二 、医院质量管理的意义和目的医疗服务质量和医院质量管理是生命攸关的大事，并对提高病人个体和社会人群的生命质量具有重要意义。另一方面，在市场经济体制下，医院要取得社会信誉和占有相当的医疗服务市场份额，也必须靠加强质量管理保证医疗服务质量。以上两方面都是医院质量管理的现实意义和目的。医院质量管理还具有深远的战略意义，即通过加强全面质量管理实现医院两个根本转变的意义。首先是医院经营模式转变。我国医院在市场经济条件下，正处在管理模式转变过程中，即为适应社会主义市场经济必须从非经营型管理向经营型管理模式转变。在此历史性的转变中，只有建立有效的质量体系，加强全面质量管理，才能够实现质量一效益型经营模式的根本转变。其次是医院服务模式的转变。过去医院的医疗服务，是以疾病为中心的服务模式。世界卫生组织提出，卫生发展要求“卫生干预必须以人为中心，以健康为中心，而不是以疾病为中心”。医院的医疗服务则必须以病人为中心。特别是在市场经济条件下，医院在竞争中求生存、求发展，就必须在服务模式上转变为以病人为中心的服务模式，其根本要求就是全面满足病人的医疗服务需求，加强全方位的医疗服务质量管理。三 、医院全面质量管理的基本要领和原则（一） 医院全面质量管理要领。医院开展全面质量管理应抓住四个要领：一是抓思想。首先是各级领导干部必须树立质量第一的战略思想，并使全院干部职工掌握全面质量管理的科学管理思想。二是抓目标。全面质量管理必须有明确的方针目标。三是抓体系。全面质量管理不是一时一事的质量管理，也不是各部门分散进行的局部质量管理，而必须着眼于医院质量体系的建设。四是抓技术。全面质量管理要求将医学科技进步与质量控制结合起来，使全面质量管理有一整套控制质量、保证质量的管理技术和质控技术。（二） 医院全面质量管理的基本原则1、 人本原则。全面质量管理的核心是提高人的素质，增强质量意识，调动人的积极性，人人做好本职工作，做质量的主人，这是它与传统质量管理的原则区别。2、 以病人为中心的原则。医院全面质量管理必须贯彻以病人为中心的原则，即以满足病人的一切必要而合理的需求为目标。3、 预防为主原则。质量管理的预防为主是指将质量管理的重点从事后质量检验和评价转向事先的预防，即预防质量缺陷的产生和发展。为此，必须在优化质量要素及质量要素优化组合上下功夫；同时，还必须抓住环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节、每一项操作进行严格的质量控制。4、 安全性原则。医疗安全是医疗服务质量的基本内涵，医院质量管理必须贯彻安全性医疗原则。医疗安全一方面是在有效质控的基础上保证病人的生命、健康安全不因医疗失误而受到危害；另一方面，也是以加强质量管理为基础避免医院的经济风险及医务人员的职业风险。5、 责任制原则。质量责任制是质量管理的一项基本原则，就是把健全质量责任制作为各级领导和各部门技术责任和经济责任制的首要环节，其实质是在质量工作上达到权、责、利一致，并处理好国家、集体、个人与病人四个方面的关系。6、 质量成本原则。医疗服务质量不仅应有医疗费用合理的质量内涵，而且要贯彻质量成本原则，就是在质量管理中以较低的费用投入取得较好的医疗质量。7、 质量否决制原则。所谓质量否决就是根据一定的质量标准和要求，对医院职工和科室医疗服务成果、经济利益分配、乃至技术职称晋升等具有最终的否决权。使质量否决形成一项制度才能强化医院质量管理力度。8、 系统化原则。质量管理的系统化原则就是运用系统观点和系统科学方法，将医疗质量管理、服务质量管理、工作质量管理，以及整个医院的各项基础质量管理作为一个整体进行系统化管理，建立完善的医院质量体系。四 、医院全面质量管理规范化所谓医院全面质量管理规范化就是不要把全面质量管理当作一种口号或随意性的管理活动，以致使全面质量管理有名无实；而必须达到最基本的规范化要求，从质量管理的总体框架而言，医院全面质量管理规范概括为“三全”、“三级”、“四严”、“四大支柱”十字规范。（一） “三全”规范。即全员质量管理，全过程质量管理，全部工作的质量管理。1、 全员质量管理。全员质量管理的规范化要求：一是实施全员质量教育和强化全员质量意识；二是落实全员岗位质量控制职责；三是采取多种方式方法吸收全员参与质量管理；四是落实全员质量考核，并以质量否决制作为对全员的质量约束。2、 全过程质量管理。全过程质量管理的规范化要求就是按照“三大质量环”进行全程质量管理：一是门诊、急诊质量环，即门、急诊患者从进门诊部到离院的服务全过程形成一个质量环。二是住院医疗服务质量环，即住院病人从办理住院手续到出院的全部医疗服务过程形成一个质量环。三是院内行政职能部门和后勤服务部门为前勤服务全过程的院内服务质量环。3、 全部工作的全面质量管理。医院质量管理的重点是医疗质量管理。但是医疗质量管理不应该是孤立的，必须建立在全院各项工作全面质量管理的基础之上。同时要加强预防保健、院外医疗服务、科研、教学及后勤服务等各项工作的全面质量管理。医院全部工作进行全面质量管理的规范化要求应该突出地体现在所有管理职能部门和科室都必须承担的质量管理职责上。（二） “三级”规范。“三级”即三级质量结构：基础质量、环节质量和终末质量。“三级”作为全面质量管理的基本规范之一，就是对基础质量、环节质量和终末质量都要落实切实可行的管理措施。（三） “四严”规范。“四严”即质量管理组织的严密性；质量管理制度的严肃性；医疗技术操作规程的严格性；f临床思维的严谨性。1、 质量管理组织。医院质量管理组织应由院、科两级行政业务领导组织，质量管理委员会和质量管理办公室及各行政管理职能机构组成质量管理职责明确、相互制约严密的组织系统，以形成强有力的组织保证。2、 规章制度。医院的规章制度都与质量管理有关；同时还需要建立健全专为落实全面质量管理而建立的质量管理责任制、质量控制、质量评价、质量监督、质量否决等规章制度。对这些规章制度必须如执法一样，有法必依，执法必严，违法必究。坚持质量管理规章制度的严肃性。3、 技术操作规程。医疗技术质量是医疗服务内在质量的重要内涵，也是三级质量结构的基本内容。特别是环节质量，都必须通过严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程才能保证医疗服务质量。因此，坚持技术操作规程的严格性是实现医院全面质量管理的重要保障。4、 临床思维。医疗服务是一种具有高难度的科技脑力劳动，卫生技术人员、特别是医护人员必须在诊疗、护理工作中正确地发挥严谨的科学思维能力才能保证医疗质量。而临床思维又是由高尚的医德、一丝不苟的科学态度和精益求精的临床技术和经验相结合所形成的创造性思维。（四） 全面质量管理的“四大支柱”。全面质量管理作为一项系统的质量工程必须建立在具有标准化科学基础、思想基础、群众基础和组织指挥系统的系统化管理的基础之上。1、 标准化。质量标准和标准化工作是医院全面质量管理的科学基础，医疗服务质量的科学内涵集中地体现在质量标准和标准化管理之中。因此，实现全面质量管理必须有一套完整的标准化体系，包括基础质量标准、工作环节质量标准、终末质量标准及管理标准。2、 质量教育。经常化、系统化的全员质量教育是建立质量管理思想基础的支柱性工作。所谓全面质量管理的思想基础，包括从医院领导干部、管理人员到全院职工的质量意识、质量管理和质量控制的基本知识、质量控制技能，以及与质量管理密切相关的职业道德修养。因此，必须在这几个方面经常、系统地进行全员教育，才能够建立起全面质量管理的思想基石出。3、 QC小组活动。发动职工群众组成质量控制小组，广泛开展群众性的质控活动，是行之有效的全面质量管理方法。它不仅能够解决许多质量攻关或质量改进课题，而且是一项建立全面质量管理群众基础的支柱性工作。4、 质量管理工作循环体系。由戴明创建的PDCA循环法是国际公认的全面质量管理工作方法之一。在医院的全面质量管理中，按照循环管理的原则建立起院级、部门和科室三级循环管理体系，即三级制度化、不停顿的质量管理工作循环体系，使之成为推动全面质量管理的组织指挥系统。五 、医院质量管理的特点医院的质量管理与其他行业相比较具有极大的特殊性，即具有突出的特点。这是医院质量管理难度较大和发展比较缓慢、滞后的一个客观原因。因此，正确分析和对待医院质量管理特点对于推行医院质量管理具有重要意义。（一） 医疗质量载体的特殊性根据IS0质量定义，质量管理必须适应质量载体的特性，以满足质量实体(载体)明确和隐含的需要。医院的质量载体主要是病人，质量管理的重点是满足病人的明确和隐含的需要。这种质量载体不同于别的任何产品质量载体。它的特殊性决定了医院质量管理具有很大的难度，具体地表现在医疗质量评价、质量控制和质量保证都相当复杂和困难。这种难度表现在学术上就是至今在国内外医务界对医疗质量评价指标、标准及评价方法等一直存在着学术上的争议。正确对待这一特点，应是知难而进而不是相反。不应该因为对医疗质量评价、控制存在一些学术上的不同观点，而否定医院质量管理的必要性和现实可行性。（二） 医疗质量问题的敏感性不论是病人、病人亲属或者是医务人员，对于医疗质量问题都是十分敏感的。这是因为这种质量问题都是发生在病人身上的生命攸关的大问题，往往引发医疗纠纷。因此，医务人员担心医疗纠纷会影响自己的声誉，对这种敏感心理如能加以正确引导，可成为重视医疗质量控制的动力；但也可能产生不正常的职业敏感心理，其具体表现就是回避医疗质量问题，掩盖质量缺陷，甚至抵制质量管理措施。这就必然压抑正常理智和医德信念，而不愿接受任何质量管理要求。（三） 医疗质量形成规律的特殊性医疗质量是在诊断、治疗、护理及各项服务工作过程中综合形成的。这种质量形成过程具有随机应变性，不确定因素较多，依靠医务人员的临床经验和个人思维进行医疗决断较多，同一病种病人不一样、病情也不一样，千差万别。因此，在这种质量形成过程中不可能在机械划一的标准化框架内进行量化控制。针对这一特点，应该更加重视医疗服务的程序化、规范化，并研究发展临床技术质控方法和医疗专业质控技术。（四） 医疗质量控制的个体化特点现代医院业已组成集体医疗组织，并建立了集体医疗服务程序。但在医疗服务过程中的具体医疗技术操作和某些重要的医疗决断仍具有医疗行为固有的个体化特征。所谓医疗质量控制个体化，一方面是指需要对每个病例逐例采取个体化的医疗方案和医疗服务质量控制措施；另一方面，是指医疗技术服务的个体化行为。同时，医生在医疗决策中对病人还具有一定的支配权。针对这一特点，应该强调医务人员的个体化医疗行为要有无私奉献精神和爱心，并使精湛医疗技术与高度的情感沟通结合起来。第四节 新时期医院质量管理的发展趋势当今是质量挑战的新时代，从现在起到21世纪，一方面社会生活的方方面面都需要依靠质量管理保障人民群众的生活质量、生命质量和社会、经济的正常发展；另一方面，各行各业均须在质量竞争中求生存，求发展。我国已经确定了从现在起到2010年这一跨世纪新时期卫生工作的奋斗目标。这一目标包括建立卫生服务、医疗保障、卫生执法监督的卫生体系和提高人民健康水平两大方面的内容，其基本内涵就是提高人民群众生活质量和生命质量。医院作为卫生体系的重要组成部分和医疗卫生服务的主要组织机构，要适应新时期卫生工作奋斗目标的要求，并在新时期不断发展，必须以病人为中心加速完善医院质量体系，加强全面质量管理，使我国医院质量管理逐渐步人世界先进行列。新时期医院质量管理发展的总趋势是向全方位、多层次管理方向发展。一 、医疗服务质量CQI(质量持续改进)是医院质量管理发展的重点以医疗质量管理为重点是医院质量管理的永恒主题，新时期的医疗质量管理将置于CQl的基点上。这种发展趋势体现在以下几个方面：1、 医疗质量管理的责任不仅要由管理人员承担，更主要的是医护技术人员广泛参与，组成超越学科界限的Qc小组，开展专题立项的质量改进研究。这种群众性的研究改进活动，将与临床科研工作同步进行，成为医院科技进步的一个“方面军”，持续不断地改进医疗质量，同时在更广泛的意义上推进医药科技发展。2、 以临床诊疗技术质控为重点的质控方法研究，将通过“临床途径”研究，促进医疗行为规范化，以不断提高医疗服务质量。所谓“临床途径”研究，是按相同病种将若干病例自始至终的检查、诊断、治疗(含处置、处方用药、手术等)、护理、膳食等医疗全过程的技术项目和服务项目及其医疗效果和服务满意度进行登记、统计、分析、比较和评价，以确定病种医疗质量控制方案。3、 病种医疗质量管理将进一步发展，已有的研究成果是“病种DRC，质量监控法”。该成果已成为具有中国特色的保证医疗质量和降低医疗消耗的病种医疗质量管理系统。4、 系统化整体护理与护理质量管理有机结合，将进一步完善护理质量体系。它在医疗服务CQl发展中具有重要意义。5、 临床药学、医学检验、病理、营养及麻醉等专业将普遍采用专业质控技术，并完善各专业质量体系。二 、全方位质量管理是医院全面质量管理的发展方向面向21世纪的医院质量管理，将突破单纯医疗技术和生物医学效应的全面质控(TQC)，发展为质量管理与经营管理、科技管理、医疗业务管理有机结合的全方位质量管理(TQM)，从而使全面质量管理提高到医院发展战略的高度。（一） 医疗质量管理仍是医院质量管理的重点。医疗质量全面质控，包括以临床各科和医技科室技术项目和医疗功能达标、“三基”培训、系统化整体护理等医、护、技基础质量管理；以“四严”为前提的规范化三级医师查房、护理查房、手术、急救等医疗技术全过程的质量控制及医技专业的室内质控；以病种医疗质量为重点的终末医疗质量管理等。（二） 优质服务是医院全方位质量管理的重要方面。<中共中央关于加强精神文明建设若干问题的决议提出以服务人员奉献社会为宗旨，开展创建文明行业活动。这也是对医院全方位质量管理的一项要求。过去强调以医疗质量管理为重点是必要的。医院工作以病人为中心，就要坚持一切为病人的办院宗旨，这个宗旨的核心是保证医疗服务质量，其中医疗技术质量是内在质量，优质服务则是医疗服务的外在质量。如果只有医疗技术的全面质控，而忽视医疗服务作风、服务态度的重要性，是不能实现以病人为中心的办院宗旨的。因此，必须将优质服务作为TOM的基本内容。（三） 保证医疗安全、防范差错事故、减少医疗纠纷是医院全方位质量管理不可缺少的重要方面。尽管严重医疗差错和事故是极少数，但其不良影响甚大，而且在其背后必然潜藏着大量的质量问题。因此，不能因为多数医院严重医疗差错、事故发生频率不是很高，而把医疗安全管理作为与质量管理不相干的个别问题。过去在医院全面质量管理中，一般未突出地强调医疗安全的特殊重要性，而且对待严重医疗差错和医疗事故主要着眼于事件发生后的处理，缺乏经常有效的防范措施，因而成为医院全面质量管理中的一个弱项，全方位质量管理要求将医疗安全管理放到首要位置上来。（四） 医疗质量控制与医疗成本控制并行不悖是医院全方位质量管理的基本内涵。医院全面质量管理要适应社会主义市场经济体制，适应新时期卫生工作奋斗目标的客观要求，适应社会医疗保障体制的发展，就必须注重经营质量。其含义：一是医院经营必须坚持以社会效益为最高准则，杜绝片面追求医院自己的经济效益，而忽视质量和社会效益的错误行为，否则医疗服务质量必然全面滑坡。从这个意义上来说经营质量是影响医疗服务质量的根本性问题。二是控制医疗成本，就是在保证医疗服务质量的前提下，降低医疗消耗和医疗费用，用较少的医疗费用为病人提供优质服务。三 、宏观管理与微观质控相结合的多层次质量管理是新时期医院质量管理的发展途径宏观的医院质量管理与微观质控主要有以下五个层次：（一） 医院临床科室、医技科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关键层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的