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温病的辨证,上篇 第四章,前言,叶天士、吴鞠通首创的温病卫气营血、三焦辨证,是温病学的核心理论。温病的病理变化主要表现为在温邪作用下，人体卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，从而产生复杂多样的证候类型。,意义：分析温病病机理论基础 辨别证候类型的基本纲领 判断病位浅深的标准 确立治则治法的主要依据,第一节 卫气营血辨证,一、源流1 内经对营卫气血的论述，主要概括的是生理功能和作用部位，并划分了浅深表里界限。,内经有关营卫气血的论述,灵枢营卫生会“清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外。”素问痹论“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。”,关于营与卫功能,灵枢本藏“卫气者，所以温分肉，充皮肤、肥腠理、司开合者也。”灵枢邪客：“营气者泌其津液，注之于脉，化以为血”,关于气与血,灵枢决气“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”素问经脉别论“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，”灵枢决气“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。,示意图,卫 循皮肤之中，分肉之间 最浅 卫气 脉外（人体的抗邪、保卫功能）气 熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉较深(各脏腑的功能)营 和调五脏，洒陈六腑，入于脉更深营血 脉内 血 营气泌其津液，注之于脉化以为血最深（维持人体生命活动，濡养五脏六腑),水谷精微,伤寒杂病论有关营卫气血的论述:,伤寒论辨太阳病脉证并治“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”。“病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也。”金匮水气病脉证治“经为血，血不利则为水，名曰血分。”,元代卫生宝鉴中开始区分气分热和血分热的证治。明末吴有性论温疫论中有温疫病邪在“气分”和“血分”而采取不同解法的论述:认为邪在气分正气尚盛，可从战汗顿解；疫邪传留于血分，邪气从斑透而渐愈。,3 卫气营血辨证的含义,生理基础 划分病机浅深 病理 归纳证候类型 证候 预示病情转归 病变阶段 为治疗提供依据,后世医家对卫气营血理论的研究,以传统理论为基础，进行理论阐释和补充 以现代科学技术手段对卫气营血实质进行了研究论证 广泛开展了卫气营血临床研究,二、卫气营血的证侯与病机,（一）卫分证 温邪初犯人体肌表，引起卫气功能失调而出现的证侯类型。,卫分证,【证候与分析】发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等,不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，其病理也各有所不同，但都具有卫分证的共同特点。常见的有风热病邪犯于卫分、燥热病邪犯于卫分，单纯的湿热卫分证少见，多表现为邪遏卫气、卫气同病。,病机分析,温邪袭表,卫受邪郁,肌表失养,恶寒,开合失司,无汗或少汗,卫气抗邪,发热,肺气失宣,咳嗽,温邪上扰,头痛,温邪伤津,口微渴,舌边尖红苔薄白脉浮数,病机 邪郁卫表，正邪相争 辨证要点 发热微恶风寒，口微渴,【转归】从表外解而愈 卫分 顺传 气分 逆传 心营,（二）气分证,概念 指温邪入里，未传入营血分，影响人体脏腑或组织气机活动失常的一类证候类型。说明:气分范围广，其涉及部位较多，肺、胃、脾、肠、胆、胸膈等。温病气分有温热和湿热两大类。,气分证,【形成途径】卫分证传来 直入气分 伏热内发于气分 病变中营分邪热转出气分,气分证,【证侯与分析】壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮冷，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等。,气分证涉及的病变部位多，除上述较为常见的热盛阳明证外，还有热郁某脏腑的不同类型，如热壅于肺，可见身热喘咳；热扰胸膈，可见身热心烦不眠；热结肠腑，可见日晡潮热，腹胀便秘；热郁胆腑，可见身热口苦，干呕心烦等。,病机分析,温邪 气分 邪正剧争 壮热 里热炽盛 迫津外泄 汗多 津伤 渴喜冷饮尿赤 舌红苔黄、脉数有力,气分证,病理 邪正剧争,里热蒸迫，热炽津伤辨证要点 发热不恶寒，口渴，苔黄,气分证,【转归】邪退病愈 正不敌邪，深入营血分 邪正抗争，邪衰正伤，阴液大伤,气分湿热,湿热病邪（或暑湿病邪）流连气分，涉及的主要病变部位有脾胃、膜原、胆腑、肠道等。身热、脘腹痞满、苔腻是辨别气分是否有湿热内阻的基本症状,气分湿热:身热，脘腹痞满，苔腻。,湿偏盛者身热不扬 白腻苔,热偏盛者（湿热并重）身热较盛不为汗衰黄腻苔或黄浊苔,注意气分湿热化燥后方能深入营血,（三）营分证,概念 温邪深入营分，劫灼营阴，扰神窜络而出现的一类证候类型。,营分证,【形成途径】由气入营 肺卫病邪可乘虚径陷心包 邪伏营分 温邪直入营血,营分证,【证候与分析】证候：身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。,营分证的发热特点为身热夜甚，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气分的但恶热不恶寒。营分证一般都可见到程度不同的神志异常，轻则心烦不寐，重则时有谵语。叶天士说：“其热传营，舌色必绛。”舌质红绛是判断温邪传入营分的重要标志。,病机分析,营热阴伤 身热夜甚 脉细数 舌质红绛温邪-营分 营热扰心 心烦不寐时有谵语 营热窜络 斑疹隐隐 营热蒸腾 口干不甚渴饮,营分证,病理：营热阴伤 扰神窜络辨证要点：身热夜甚 心烦谵语 舌红绛,营分证的临床类型,营分证的临床类型以热灼营阴和热闭心包为主，二者的主要区别取决于邪热侵入心包的程度，只有营热而神志变化轻微的为营热证，神志变化严重的为热闭心包证。此外，湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，其病机变化基本同于营分证，只是兼有余湿阻滞气分的病理，临床除见有营分热炽的症状，又可见到脘痞、苔腻等湿阻的症候，实际属于气营同病。,【转归】温邪可由营转出气分 深逼血分 营热亢盛，影响脏腑（手足厥阴）,（四）血分证,概念 温邪深入血分，引起血热亢盛，耗血动血，瘀热互结所出现的证候类型。,耗伤血中津液,【形成途径】多由营分传入血分。卫分或气分越期传入血分 血分伏热自发,血分证,【证候与分析】证候：身热夜甚，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。,血分证与营分证的主要区别：,血分证 有明显的“动血”症状 舌色深绛,营分证 只表现为营热窜络 舌色红绛,急性多部位、多窍道（腔道）出血、斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。,病机分析,血热亢盛-身热夜甚（灼热）温邪 热迫血妄行-多部位，多窍道出血血分 耗血伤阴，络脉瘀阻-斑疹密布 舌质深绛 瘀热扰心-躁扰不安或神昏谵狂,血分证,病理 耗血动血，瘀热内阻辨证要点 斑疹，急性多部位多窍道出 血、舌质深绛,血分证常见的临床类型,热盛迫血 气血两燔 血热动风 热瘀胶结等。,【转归】积极救治，血分邪热渐衰，病情渐解。热毒极盛，正不敌邪，因血脉瘀阻，脏 气衰竭，或急性失血，气随血脱而死亡。血分热毒虽衰，阴液大伤。,三 卫气营血证候的传变,1 卫气营血证候的相互关系 卫气营血证候之间也有着不可分割的的联系。卫分证属表证，但有内在脏腑的病理基础，所以卫分证不解，很容易转化为气分证。气分证较卫分证病位深一层，病变也较重，多以脏腑的功能失调为主要病理。营分证和血分证之间，病理变化存在着较多的共同之处。营血分证较气分证，病理变化由气分证的以脏腑功能障碍为主，转变为以脏腑的实质损害为主，病情更为深重。,2 传变类型（1）自表入里（多数）卫分证 气分证营分证血分证（2）由里达外 血分营分气分（3）传变不分表里渐次 越期内陷或重叠。,3 影响传变因素,感邪的性质感邪程度体质类型治疗是否得当,第二节 三 焦 辨 证,三焦含义1部位三焦 2脏腑三焦 3气化三焦4辨证三焦,一 源流,三焦辨证理论源于内经。汉代开始涉及三焦的病理变化。金元刘完素，把三焦作为外感病的分期。清喻嘉言强调瘟疫的三焦病变定位，提出三焦分治原则。叶天士在创立卫气营血理论同时，也论述了三焦所属脏腑的病机变化。,吴鞠通以三焦为纲病名为目，系统论述三焦所属脏腑的功能失调和实质损害所产生的症状.病机及传变规律，确立了三焦辨证纲领。注意吴鞠通温病三焦辨证与湿热三焦辨证不同,讨论,三焦辨证与脏腑辨证的主要区别 脏腑定位和病程阶段的双重意义 温邪作用于人体后发生发展传变规律，以预测疾病的发展趋势，判断温病的预后。,二、三焦的证候与病机,三焦的病变范围 上焦 手太阴肺 手厥阴心包 中焦 阳明胃、肠 足太阴脾 下焦 足少阴肾 足厥阴肝,（一）上焦证,肺 邪袭肺卫卫分证 邪热壅肺气分证 湿热阻肺卫气证心包 湿蒙心包气分证 热陷心包相当营分证,1.邪犯肺卫证,【证候与分析】发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等 卫分证+咳嗽,病理 卫受邪郁，肺气失宣辨证要点 发热，微恶风寒，咳嗽,2 肺热壅盛证,【证候与分析】身热，汗出，咳喘，口渴，苔黄，脉数等。（气分证+咳喘）,病理：邪热壅肺，肺气闭阻辨证要点：身热，咳喘，苔黄,3.湿热阻肺证,【证候与分析】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。恶寒、身热不扬 湿郁卫表，热为湿遏 胸闷、咳嗽、咽痛湿热郁肺，肃降失司 舌苔白腻，脉濡缓湿热犯肺，湿邪偏盛,病理 湿热阻肺，肺失清肃辨证要点 身热不扬，胸闷咳嗽，苔白腻,提示,以上是邪犯上焦肺的主要类型。此外，还有邪热犯肺的重证，可导致化源欲绝。化源欲绝是指肺不主气，生气之源衰竭的病理变化，与现代医学所说的呼吸衰竭有相似之处。临床表现为喘促鼻扇，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。此为肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，组织失养，脏腑衰竭的危象。,4热陷心包证,【证候与分析】证候:身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等,舌体强直不灵活,【病机分析】心神不出清窍-神昏或昏愦不语 心阳不能达四肢-肢厥热邪内陷 热深厥深-灼热(肢厥)机窍阻闭 舌本不利-舌蹇 营血受病-舌红绛,邪(热)陷心包,病理 邪热内陷，机窍阻闭辨证要点 神昏，肢厥，舌绛,提示,此外，热陷心包还常夹痰兼瘀，还可引起内闭外脱的病变。,邪陷心包的途径 1肺病逆传心包受邪 2由表入里渐次传入心包 3邪热直中，径入心包,5 湿蒙心包证,【证候与分析】神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，舌质红或绛。神志昏蒙、时清时昧痰湿蔽窍心神困扰 舌苔垢腻气分湿阻 补充：或舌绛湿遏热伏或气营同病,湿蒙心包,病理 湿热酿痰，蒙蔽包络辨证要点 神志时清时昧，舌苔垢腻,上焦温病转归：,邪从表解。温邪由表入里。肺卫温邪可内陷心包，甚至内闭外脱。吴鞠通指出温病死证“在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”,（二）中焦证,一般为温病的中期或极期.病变涉及：足阳明胃 手阳明大肠 足太阴脾,1阳明热炽证,【证候与分析】壮热、大汗、心烦、面赤、口渴引饮、舌红苔黄燥，脉洪大而数等。,无形热盛散漫浮热,阳明热炽证,病 理：胃经热炽津伤辨证要点：壮热、汗多、渴饮、苔黄燥，脉洪大,2阳明热结证,【证候与分析】日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄、灰、黑而燥，脉沉实有力等。,有形实邪,分析,日晡潮热阳明气旺于申时，邪正剧争。大便秘结热结津伤，传导失司，。热结旁流热迫津液从燥结旁流神昏谵语胃肠邪热，扰乱心神腹部硬满疼痛有形实邪阻碍气机。舌苔黄、灰、黑而燥腑实津伤脉沉实有力腑实热结,阳明热结,病理：肠道热结，传导失司辨证要点:潮热，便秘，苔黄黑燥，脉沉实有力,3.湿热中阻证,（1）湿重热轻证候：身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白苔满布，或白多黄少等。,（2）热重于湿发热持续不退，且不为汗解，烦躁不安，脘腹痞满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。,分析,病理：湿重热轻，脾为湿困，气机郁阻身热不扬湿遏热伏胸脘痞满湿阻气机泛恶欲呕胃失和降，浊气上逆舌苔白腻，湿邪偏盛,湿热相蒸，中焦湿热互结，气机受阻 高热持续不为汗衰 湿热相蒸.脘腹痞满湿热郁阻气机 恶心呕吐胃失和降，胃气上逆 舌苔黄腻或黄浊湿热并重 或热重湿轻,4.湿热积滞搏结肠腑证,【证候与分析】身热，烦躁，汗出不解，呕恶，脘腹胀满疼痛，大便溏垢不爽如败酱，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数等。,分析,身热，烦躁，汗出不解湿热交蒸脘腹胀满疼痛，便溏不爽 湿热积滞 阻结肠道传导失司舌苔黄腻或黄浊，脉滑数 湿热之征,湿热积滞搏结肠腑证,病理：湿热积滞搏结肠腑辨证要点：身热，腹痛，大便溏 垢，苔腻,5 湿阻大肠证,【证候与分析】大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡。,分析 大便不通，少腹硬满-湿热阻滞肠道，气痹不通 神识如蒙-湿浊弥漫上蒙清窍 苔垢腻，脉濡-湿浊偏盛,病理：湿阻肠道，传导失司辨证要点：大便不通，少腹硬满，苔 垢腻,此外，中焦证还包括胆和膜原的证候类型，因其病位居于中焦，临床中也会出现一些重要的病机变化、特异的证候表现，在辨证中不可不知。,中焦温病的转归,为温病的中期或极期，正气未大伤，可祛邪外出而解腑实津伤，真阴耗竭土克水预后不良湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍吴鞠通指出，中焦温病死证有二：“一为阳明太实，土克水者死。”“二为秽浊塞窍者死。”,（三）下焦证,邪在下焦温邪深入下焦，一般为温病的后期阶段。多邪少虚多之候 下焦 证 足少阴肾 足厥阴肝,1.肾精耗损证,【证候与分析】低热持续不退，手足心热甚于手足背，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚等。,分析,神阴虚失养-体 耳 咽阴虚内热-低热、手足心热,肾精耗损,病理 邪热久羁，耗损肾阴辨证要点 手足心热甚于手足背，口燥 咽干，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚,2.虚风内动证,【证候与分析】神倦，肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动甚或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚等。,分析,肾精虚损神倦，肢厥，耳聋，五心烦热，舌干绛而萎，脉虚肾虚肝风内动手指蠕动甚或瘛疭肾水枯竭，不能上济于心心悸，心中 憺憺大动,虚风内动,病理 肾精虚损，肝失涵养，虚风内动辨证要点 手指蠕动甚或瘛疭，舌干绛 而萎，脉虚等。,下焦温病的转归,邪传下焦多系温病的后期，一般为邪少虚多。若正气渐复，至正能敌邪，尚可祛邪外出而逐渐痊愈。但若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而死亡。,三、三焦证候的相互传变,1病理阶段：上焦病候初期肺 中焦病候中期或极期脾、胃、肠 下焦病候后期肝、肾 吴鞠通说：“始上焦，终下焦”，指的是一般病发于表的温病。,王孟英：“夫温热究三焦者，非谓必上焦始，而渐及于中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之，胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之，暑邪夹湿者，亦犯中焦。又暑属火，而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在乎太阴一经也。”,一般传变,上焦肺卫,中焦胃,下焦肝肾,心包,逆传,顺传,特殊传变,相兼传变上焦未罢，中焦病证 中焦未罢，下焦病证,顺传逆传的特点,顺传：以脏传腑，正气逐邪外出，病趋 好转，预后好。逆传：发病急骤，来势凶猛，病情重笃 凶险，预后差 逆传心包：是温邪自手太阳肺卫传至手厥阴心包的过程。,四 三焦辨证为确立治法提供依据,吴鞠通提出：“治上焦如羽，非轻不举”“治中焦如衡，非平不安”“治下焦如权，非重不沉”,第三节 卫气营血辨证与三焦辨证的关系,1辨证意义同：分析温病病理变化 明确病变部位 归纳证候类型 掌握病程阶段和传变规律 确立治法，指导温病治疗。,2证候上的联系与区别,上焦证邪袭肺卫证属卫分 湿热阻肺证属卫气同病 邪热壅肺、湿蒙心包证属气分 邪陷心包证属营分 中焦证属气分下焦证：与血分证有别。,3纵横交错，相互补充,卫气营血辨证 侧重病变层次 横向 阶段、浅深、轻重,三焦辨证 侧重脏腑定位纵向部位、性质、证候 类型,纵横交错，相互补充,临床一般先以卫气营血辨证确立病变的浅深层次和发展趋势，再用三焦辨证确立病变部位和性质。二者相辅运用，纵横交错，有机结合，全面的指导温病的辨证论治。,卫气营血、三焦辨证与其它辨证方法,与六经辨证 在学术上一脉相承，同属外感热病的辨证纲领。六经辨证以经络脏腑及气化功能的生理病理为立论基础，卫气营血和三焦辨证着重脏腑气血的病机变化。六经辨证详于寒略于温；卫气营血和三焦辨证论治体系对温病的独特规律做了深入揭示和全面概括；六经较多反映寒化的证候类型，卫气营血三焦辨证则体现化燥伤阴、入营入血、动风闭窍的特点。,与脏腑辨证、气血津液辨证关系：卫气营血与三焦辨证是以脏腑经络气血生理病理为理论基础的，所以无论在温病的那个阶段，都必须落实到具体的病变脏腑。气血津液是人体脏腑功能活动的物质基础和表现形式，也只有落实到某一脏腑的气血津液之上，才能更好地确定治法和方药。,