梁繁荣·面瘫系统评价与临床疗效分析ppt课件.ppt

,针灸治疗Bells面瘫系统分析 及临床RCT研究 中国.成都中医药大学 梁繁荣 李瑛 2005、9、27,目 次,一、研究背景二、系统评价三、临床研究四、结语,一、研究背景 美国卫生研究院在一份总结报告中 指出,针灸难于进入现代主流医学的 原因是“尚缺乏高质量临床疗效的对 比资料，以及进一步的理论研究”。采用临床多中心大样本随机对照研究 临床疗效，为针灸提供一份高质量临 床疗效的对比资料。,贝尔麻痹（Bells palsy，BP）是 因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致 的周围性面瘫，又称特发性面神经麻 痹（Idiopathic facial nerve paralysis，IFNP），或面神经炎。该病系临床常见病、多发病。,贝尔麻痹的病因病理尚未完全阐明。目前西医还没有特异性的有效疗法,西医治疗贝尔麻痹主要采用药物和手术：皮质激素治疗 抗病毒治疗 血管扩张治疗 维生素治疗 神经营养药治疗 手术治疗,针灸治疗本病历史悠久，方法众多：毫针刺法、灸法、电针 穴位注射、穴位敷帖、刺血 针刺结合中药、针刺结合TDP 针刺结合拔罐、针刺结合灸法 针刺结合敷帖、针刺结合穴注 针灸结合推拿、中西医结合等 这些方法已经广泛地应用于临床。,二、系统评价,根据国际Cochrane协作网工作手册 标准，制定检索策略，采用计算机 检索和手工检索相结合，从1949-200O年，在中国生物医学文献光盘 数据库(ajMdisc)、中国Cochrane中 心临床对照试验资料库(CCTR)、中 文期刊网全文数据库、中文科技期 刊中医学文献索引等范围内，逐篇 查阅近50年来针灸治疗面瘫的每一 条文献。,近50年来，针灸治疗面瘫的相关文献共1021 篇，实际检出963篇，因年代久远，个别期刊 无法检索，漏检58篇，实际检出率94，32。按照循证医学的证据分级原则，检索到随机对 照试验(RCT)的文献83篇(占862)，检索到 临床对照试验(CCT)的文献63篇(占654)，检索到叙述性研究的文献675 篇(占7009)检索到专家评论的文献142篇(占1475)，关于针灸治疗面瘫最可靠的研究证据 系统评 价(SR)的文献目前国内外均未检索到。,长期的临床实践和大量的文献报道普遍认为针 灸治疗面瘫有效。系统评价结果 纳入试验的研究质量不足以得出针灸有效的结 论，需要更多地开展高质量的临床研究。对建国以来针灸治疗面瘫的临床研究文献的 综合分析评价结果，就针灸治疗面瘫的现状而 言，需要更多地开展高质量的RCT研究。,因此，采用多中心大样本、分层随机、单盲对照试验来证实针灸治疗贝尔麻痹的临床疗效，对推动针灸学术发展，促进针灸国际化进程具有重要的现实意义。,三、临床研究 1、研究对象 受试对象的来源,从2001年9月至2003年7月止从以下单位 成都中医药大学附属医院 四川大学华西医学中心附一医院 绵阳市中医院 四川省人民医院 病人签署患者知情同意书，同意参加本研 究后，符合纳入排除标准，按照随机分组 方法进行分组。,疾病诊断标准 Bells palsy疾病诊断标准（参照临床疾病诊疗依据治愈好转标准）症状：发病突然，病前多有面部受凉、吹风或外感史 体征：病侧面部表情肌瘫痪,定位诊断标准（参照神经病学）面神经管中，鼓索支与镫骨肌支之间受损 临床表现：面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失，涎 腺分泌功能障碍。面神经管中，镫骨肌支和膝状神经节之间受 损临床表现：面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失，涎腺分泌功能障碍，听觉过敏。,病变程度诊断标准 House-Brackmann 分级量表 面部残疾指数评分量表（Facial Disability Index，FDI，）神经电生理检查 面神经运动传导（MCV）面神经电图（ENOG）瞬目反射（BR）,纳入和排除标准 纳入标准：A、符合上述疾病诊断标准的 Bells palsy 者。B、一侧面肌麻痹者。C、年龄在1670岁者。D、病程在3个月以内者。,排除标准：A、病程超过3个月。B、周围性面瘫继发于其他疾病者，如感染性多发 性神经根炎（GUS）、腮腺炎或腮腺肿瘤、后 颅窝病变等。C、年龄在16岁以下，70岁以上者和妊娠期妇女。D、合并有心血管、脑血管、肝、肾、肺和造血系 统等严重原发性疾病者和精神病患者。,2.研究方法 多中心、大样本、分层随机、单盲对照试 验。盲法采用单盲法，即临床研究者与结果评 价者分开。,样本量估计 样本含量估计，参考以往的研究结果，再根据样本含量估计计算公式，治疗组患者面神经功能的恢复比基础组提高30%，每组样本含量估计至少40例病人，分层后有12组，估计有480 例病人参加本试验（=0.05，=0.20）。,分组方法 随机化的方法采用随机数字表；随机分配方案的隐藏采用完全的分配方 案隐藏方法即按顺序编码、密封、不透 光的信封。,480例患者随机分为3组：对照组：西药基础治疗组（简称基础 组）治疗组：基础加针灸治疗组（简称基础 加针灸组）针灸治疗组（简称针灸组）,将病程和病情作为分层的两个因素进行分 层随机。用House-Brackmann分级量表判断 面瘫病变程度的轻重。轻度面瘫：House-Brackmann量表-重度面瘫：House-Brackmann量表-急性期：面瘫发病7天之内 非急性期：面瘫发病7天之上,分层随机分配示意图如下：基础治疗组（1）House量表-级 基础加针灸治疗（2）针灸治疗组（3）病程在17天 基础治疗组（4）House量表-级 基础加针灸治疗（5）针灸治疗组（6）贝尔麻痹 基础治疗组（7）House量表-级 基础加针灸治疗（8）针灸治疗组（9）病程在890天 基础治疗组（10）House量表-级 基础加针灸治疗（11）针灸治疗组（12）,治疗方法基础治疗：以西药常规治疗为主 VitB1、VitB12、强的松、地巴唑,针灸治疗根据对“建国以来针灸治疗面瘫临床研究文献 的方法学评价”的研究结果：地仓、颊车、合 谷、阳白、下关、翳风操作方法：毫针刺法、悬灸法,基础加针灸治疗：基础治疗和针灸治 疗合用。所有患者，均每日治疗一次，逢周末休 息两天，共治疗4周20次。,疗效观察指标 A、临床症状体征 B、House-Brackmann分级量表 C、FDI评分量表 D、面神经电生理检查（MCV,ENOG,BR）以上指标均在治疗前、后各检测一次，纳入统计分析。病人院外随访分别在治疗结束后3个月和6个月进行，测试House-Brackmann量表的分级和FDI的评分。,疗效评价 临床症状判定标准 A、痊愈：面部症状和体征消失，面神经支配区 域内所有功能正常。B、显效：面部症状和体征大部分消失，面神经 支配区域内所有功能基本正常。C、有效：面部症状和体征有所改善，面神经支 配区域内所有功能有所改进。D、无效：症状和体征无明显改善或呈进行性加 重。,量表评定标准A、痊愈：House-Brackmann量表测试I级；FDI量 表测定：躯体功能评分20分，社会功能评分 10分。B、显效：House-Brackmann量表测试级；FDI量表 测定：躯体功能评分15分，社会功能评分 15分。C、有效：House-Brackmann量表测试级；FDI量表 测定：躯体功能评分10分，社会功能评分20 分。D、无效：House-Brackmann量表测试级及以下；FDI量表测定：躯体功能评分20分。,面神经电生理检查（波幅损失 百分比）评定标准A、正 常：面神经损害50%B、轻度损害：面神经损害50%-69%C、中度损害：面神经损害70%-89%D、重度损害：面神经损害90%,病人院外随访分别在治疗结束后3个月和 6个月进行，测试House-Brackmann量表 的分级和FDI的总评分。研究结果进行盲法评价，由没有参加临 床方案设计和临床试验的单位国家 中药新药临床研究中心（成都，GCP中心）完成数据资料的统计分析。,质量控制 临床研究设计的质量控制非常重要，为了 保证研究结果的真实性、可靠性，在研究 过程中必须对有关影响因素加以控制，尽 可能消除它们对工作的影响，才能保证得 出质量可靠的临床研究结果。本课题临床 研究设计从如下方面进行控制：,本课题成立了多中心研究协调小组，有 课题负责人担任协调小组组长，有专门 的协调管理员，负责各分中心的协调管 理。课题开始前召开了专门的临床协作 会，每月协调管理员检查各中心完成情 况，半年小结一次。,各中心所有临床研究人员具有较高的专业知识 和技能，试验过程中人员相对固定；试验前对 研究人员进行了专门培训，充分认识和掌握临 床试验的具体方法和各项检测的具体要求，对 客观指标按照方案规定的要求进行，对自觉症 状的描述客观，切勿诱导和提示。各中心实验室检查按统一标准进行检测和操作。资料完成后即交给协调小组保管存放，临床试 验结束后，统一进行资料的统计分析。,明确纳入标准与排出标准，经过标准选择的 对象，其基本条件一致，经分组后，两组才 有较好的可比性。研究基线资料相对平衡，年龄、性别、病情、经济状况、文化程度等 情况要基本一致，才能保证基线资料的可比 性。,避免各种情况的偏倚（如选择性偏倚、衡量偏 倚、混杂偏倚等），本研究采用随机对照设计 方案，并将研究对象分层随机分配，这是防止 偏倚最有效的的方法。在资料分析阶段，分层 分析能有效控制偏倚；盲法衡量和判定结果能 有效避免观察者和观察对象发生偏倚。本试验 采用分层分析和单盲法来防止偏倚的发生。,本研究采用多中心大样本随机对照试验，用统 计学方法，计算在预期的条件下，所要求的最 低样本大小的估计，尽可能地限制、错误 的可能性，从而减少机遇的影响。在设计阶段 为防止混杂因素干扰，严格限制研究对象，将 已知的有混杂因素的病人不纳入研究。在分析 阶段使用分层分析防止混杂因素的干扰。,为了获得较好的依从性，使最后总结分析的病 例数不少于进入试验的总例数的80%，采用以 下衡量依从性的方法：坚持自愿的原则，签定 患者知情同意书；从医疗质量、就诊环境、医 疗费用等方面改善和维持患者良好的依从性。,3、研究结果四个中心及三个组病例完成情况良好，研究有 统计学意义；四个中心病例分组均衡，三个组 的基线状况良好，可比性强。四个中心疗效没 有差异，三个组的疗效有显著差异。基础治疗、基础加针灸治疗和针灸治疗贝尔麻 痹均有效，针灸治疗、基础加针灸治疗优于基 础治疗，其中针灸治疗最好。,17:15,性别、年龄、病程与分组情况分组 例数 男/女 年龄 病程基础组 161 82/79 39.59614.635 6.27312.761基础加针灸组 159 82/77 40.25214.857 6.66712.021 针灸组 160 85/75 40.50615.773 6.04411.444总数 480 249/231 40.11715.069 6.32712.067组间比较统计量 2=0.163 F=0.155 F=0.108P值 0.922 0.856 0.897,17:15,病变程度、病程长短与分组情况分组 例数 病变程度 病程长短 轻度面瘫 重度面瘫 急性期 非急性期基础组 161 77 84 129 32 基础加针灸组 159 62 97 128 31 针灸组 160 67 93 133 27 组间比较统计量 2=0.842 2=0.637 2=3.415 2=0.118 P值 0.656 0.727 0.181 0.943,17:15,House-Brackmann分级量表与分组情况 House-Brackmann分级量表与分组情况 分组 例数 2 P 基础组 161 15 62 55 28 1 基础加针灸组 159 8 54 63 31 3 4.916 0.767 针灸组 160 12 55 63 27 3 总数 480 35 171 181 86 7,17:15,面部残疾指数FDIP、FDIS与分组情况分组 例数 躯体功能总分（FDIP）社会功能总分（FDIS）基础组 161 18.0753.006 13.6383.599基础加针灸组 159 17.5793.072 13.8873.623 针灸组 160 17.7633.175 13.5693.305总数 480 17.8063.086 13.6973.507组间比较统计量 F=1.056 F=0.362 P值 0.349 0.697,17:15,从以上统计结果可以看出，四个中心完成情况良好，分组均衡。从480例纳入病例以及439例完成病例的基线分析来看，未完成病例没有影响各组基线的可比性分析，三个组的性别、年龄、病程、病情轻重、病程长短以及House-Brackmann分级量表和面部残疾指数（FDI）评分均没有差异。由此可见，三个组分组均衡，基线状况良好，可比性强（P0.05）。,治疗结果:四个中心疗效比较:,17:15,四个中心疗效没有差异(Kruskal-Wallis Test，P=0.074)；四个中心痊愈率、显效率、总有效率均没有差异（Kruskal-Wallis Test，P=.090、P=.333、P=.488）。中心疗效没有差异说明各中心严格按照统一的研究方案执行，课题完成情况良好，研究结果真实可靠。,治疗后三组疗效结果比较,17:15,三个组的疗效有显著差异（Kruskal-Wallis Test，P=0.014）。三个组的总有效率没有显著差异（Kruskal-Wallis Test，P=0.108）。三个组的显效率、痊愈率有显著差异（Kruskal-Wallis Test，P=0.010、P=0.049）。,病变程度、病程长短与疗效的比较,17:15,治疗前后House-Brackmann量表分级、FDIP、FDIS评分比较,表17治疗前后House-Brackmann分级比较分组 例数 House-Brackmann 分级前后差值 F P基础组 128 1.9063.99160 基础加针灸组 155 2.3097.85711 10.127.000针灸组 156 2.3590.89406 总数 439 2.2096.92987与基础组相比有极显著差异（P=.001）；与基础组相比有极显著差异（P=.000）。,17:15,治疗前后FDIP、FDIS评分比较 分组 例数 FDIP评分前后差值 FDIS评分前后差值 基础组 128 5.3673.119 4.5862.907 基础加针灸组 155 6.4582.996 4.4322.879 针灸组 156 6.5583.175 4.1413.072 总数 439 6.1753.133 4.3742.956 前后比较统计量 F=6.194 F=.843 P值.002.431与基础组相比有极显著差异（P=.009）；与基础组相比有极显著差异（P=.005）。,四、结语 四个中心及三个组病例完成情况良好，研究有 统计学意义；结果表明，基础治疗、基础加针灸治疗和针灸 治疗贝尔麻痹均有效，针灸治疗、基础加针灸 治疗优于基础治疗，其中针灸治疗最好。,急性面瘫、轻度面瘫的疗效比非急性面瘫、重 度面瘫的疗效好。就轻度面瘫而言，无论急性还是非急性，西药 治疗、西药加针灸治疗或者单纯针灸治疗，三 种方法都可以采用；对于重度面瘫，若是急性期西药加针灸治疗和 单纯针灸治疗效果均比单纯西药治疗好，若是 非急性期则是针灸治疗的效果比西药治疗好，西药加针灸治疗不如单纯针灸治疗。,