杨卫民缺血性脑血管病的介入治疗ppt课件.ppt

1,缺血性脑血管病的介入治疗,安徽医科大学第一附属医院神经内科 杨卫民,2,内容提要,2023/1/8,Southwest Hospital,3,机遇与挑战,4,CHALLENGES/挑战,脑卒中是神经内科医生面对的主要疾病有效的治疗/预防措施r-tPA溶栓ASA卒中单元抗凝治疗,？,5,OPPORTUNITIES/机遇,中风高发病率、高致残率及高死亡率每年中国新增加脑血管疾病约150-200万人 中国和日本卒中死亡率为首位。仅中国的卒中死亡数，几乎为全部发达国家的卒中死亡数,6,OPPORTUNITIES/机遇,脑血管病中，缺血性卒中占多数，约为80%。动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素。23%脑梗死归因于颈动脉病变，其中12%为腔隙性脑梗死颈内动脉狭窄程度是有无中风险、影响预后的标志之一,7,颈内动脉狭窄与卒中,颈内动脉狭窄：白种人的发生率远较东方人为高，但东方人的颅内动脉狭窄发生率明显高。颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90-95%，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素。颈动脉狭窄引起卒中的主要机理：栓塞、血流动力学及混合机制。,8,脑血管狭窄好发部,9,OPPORTUNITIES/机遇,国内外的心内科、放射科、神经外科等医生已经开展动脉狭窄的介入手术治疗。,10,心内科介入治疗的发展历程,11,介入治疗的发展简史,1930年，Brook用肌肉填塞ICA治疗颈内动脉海绵窦瘘1950年，Seldinger技术1970年，法国Djindjan的ECA和脊髓动脉的超选择性插管技术应用1976年，Kerber发明的可漏性球囊导管1980年，美国的Tracker微导管、法国的Magic微导管，Mullan实施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治疗颅外颈动脉狭窄,12,缺血性脑血管病的介入治疗,13,缺血性脑血管病介入治疗的种类,超选溶栓治疗球囊成形术支架成形术（球囊成形辅助）机械性治疗技术（Mechanical therapy，MT）微导丝微导管、各种抓捕器/网拦、支架球囊、激光破栓、MERCI装置、Penumbra装置、可回收自膨式支架静脉窦逆行灌注治疗,2023/1/8,Southwest Hospital,14,支架置入治疗颈动脉狭窄,15,颈动脉狭窄治疗的金标准颈内动脉内膜剥离术（Carotid endarterectomy，CEA）,16,CEA的发展史,Fisher（1951）：提出CEA预防TIA/卒中的设想。DeBakey（1953）：首次为颈内动脉完全闭塞的患者行CEA 并成功重建了血流美国 13 个医疗中心（1961）：6 535 例颈动脉狭窄 患者进行手术和非手术治疗的随机对照研究，发现两组患者的卒中和病死率无差异NASCET/ACAS等奠定了CEA的金标准地位,17,CEA,18,RCTs研究证实了CEA治疗颈动脉狭窄的有效性NASCET：North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialECST：The European Carotid Surgery TrialACAS：Asymptomatic Carotid Atherosclerosis StudyCEA操作要求较高限制其在临床的应用，在中国CEA发展滞后。,19,颈动脉狭窄内科治疗与外科治疗卒中风险 NASCET结论,有没有比外科治疗更安全的治疗方法？,2023/1/8,21,Southwest Hospital,90年代初兴起的颈动脉支架成形治疗,CEA vs CAS?,Pascal Meier,et al.BMJ,2010,340:467,STROKE OR DEATH WITHIN 30 DAYS,STROKE WITHIN 30 DAYS,Pascal Meier,et al.BMJ,2010,340:467,DEATH WITHIN 30 DAYS,Pascal Meier,et al.BMJ,2010,340:467,MYOCARDIAL INFARCTTION WITHIN 30 DAYS,Pascal Meier,et al.BMJ,2010,340:467,CRANIAL NERVES INJURIES WITHIN 30 DAYS,Pascal Meier,et al.BMJ,2010,340:467,荟萃分析的结果提示CAS除在颅神经损伤方面优于CEA外，在其他终点事件上并不优于CEA，在30d的死亡及卒中比CEA还更糟！,CAS对CEA里程牌式的研究CREST的研究结果,N Engl J Med.2010 Jul 29;363(5):498.,颈动脉狭窄的治疗发展历程,50s years,20s years,30,脑保护装置,远端储留球囊：如PercuSurg远端过滤装置：如Angioguard远端储留导管：Parodi抗栓塞导管近端阻断球囊：MOMA,31,脑保护策略,32,近端血流阻断概念,由CCA和ECA闭塞来实现血流阻断碎片清除通过大6F I.D.腔进行注射器抽取,33,保护伞,34,保护伞中的血栓,1996-2011年PubMed检索（Roubin）应用EPD与未用EPD 30天内卒中及死亡的发生率有明显差异（1.8%vs 6.9%）一组234各例应用EPD与未用EPD 微栓子监测发现，前者微栓子信号数目明显少于后者,36,术后处理,患者在中严密监护2448小时。血压控制在140/90以下。肝素化应持续至术后12小时。术后患者应接受抗栓治疗，先同时用阿司匹林300g，1/，和硫酸氢氯吡格雷75mg/，3月后单独硫酸氢氯吡咯雷或阿司匹林。,37,总结,支架置入治疗颈动脉狭窄是预防缺血性卒中的一种简单、有效、微创的方法。是CEA治疗的又一等效/安全的替代治疗但是很多问题（如远期预防效果、再狭窄）有待长期、大样本的资料来证实。,颅内动脉狭窄的治疗,ICAS的自然病史,NIH（1985）：卒中危险性3.6%-13%/年 EC/IC研究（1985）：大脑中动脉狭窄患者同侧年卒中发病率为7.8%Arenillas JF（2001）：MCA狭窄年卒中率为4%-15%Kern R（2005）：非症状性狭窄年卒中发生率为7.3%，症状性大脑中动脉狭窄患者的年卒中率为12.5%。,BOLANLE M.FAMAKIN,ET AL.STROKE.2009;40:1999-2003,颅内动脉狭窄与卒中：WASID亚组分析,Figure:Location and subtypes of strokes in the WASID study,Kasner:Circulation,Volume 113(4).January 31,2006.555-563,5年内ICAS部位的卒中发生率,颅内动脉粥样硬化的治疗措施,外科治疗,The EC/IC Bypass Study（1985）：前瞻性、多中心国际合作研究 1377名患者EC/IC Bypass治疗颅内动脉狭窄或闭塞无效此后，有小样本的观察。疗效仍不肯定新的注册的EC/IC Bypass研究正进行中,WASID：抗血小板治疗、抗凝治疗主要终点事件无差异,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med,2005;252:1305,但抗血小板治疗组不良事件发生率更低,P=0.83,Cilostazol+aspirin vs the placebo+aspirinIn that studys 6-month follow-up period,there were no strokes in either the cilostazola+spirin or the placebo+aspirin arm.progression of the intracranial stenosis was less common in the cilostazol group(6.7%vs 28.8%;P=0.008).,内科治疗,Kwon S,et al.Stroke.2005;36:782786.,随机、双盲、多中心研究，随访7个月,(n=232),n=457,症状性ICAS急性缺血性卒中发生14天内,研究期间所有患者接受 ASA 75-150mg/日,西洛他唑 100 mg bid,氯吡格雷 75mg/d,(n=225),R,TOSS II研究西洛他唑治疗症状性颅内动脉狭窄研究,主要终点:MRA症状性ICAS的进展次级终点:经MRI证实的新发缺血病灶、任何卒中事件和严重的出血并发症,Kwon SU,et al.Stroke.2011,42:1346,TOSSII:氯吡格雷+ASA VS西洛他唑+ASA,Kwon SU,et al.Stroke.2011,42:1346,早期积极药物治疗的队列研究,TIA或缺血性卒中发病90天内未入组SAMMPRIS研究的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（50-99%）n=22,阿司匹林300mg/d+氯吡格雷300-600mg/d 负荷剂量，随后75mg/d至少3个月,阿司匹林81mg/d+氯吡格雷75mg/d维持治疗。若患者有经济困难或副作用，则改为ASA单药治疗；否则，坚持双抗治疗。,F.Nahab,et al.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases;2011:1-5,3个月后,入组,平均随访1.2年,其他干预措施：降压、他汀治疗目标LDL70mg/dL、戒烟、减重目标BMI25,早期积极药物治疗，可预防血管事件复发,平均随访1.2 年,无新的缺血性卒中、脑出血或其他血管性死亡发生和WASID研究1年临床结局比较有显著差异(0 vs16%,P=0.035)结论:早期联合控制血压、血脂，联用阿司匹林和氯吡格雷对症状性颅内动脉狭窄患者预防复发是安全有效的,F.Nahab,et al.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases;2011:1-5,积极抗栓治疗：单药 VS 双联,2012最新Meta分析比较双联和单用抗血小板,Geeganage CM,et al.Stroke.2012 Jan 26.Epub ahead of print,双联较单用更有效且安全！,目的：比较双联或单抗治疗急性缺血性卒中或TIA患者（发病3天内）的安全性和有效性（双联包括阿司匹林+氯吡格雷和阿司匹林+双嘧达莫）结果：纳入来自12个已结束RCTs的3766例患者,*复发卒中：缺血性，出血性，未知，致死，非致死*复合血管事件：卒中，心梗，血管性死亡*复合事件：卒中，TIA，急性冠脉综合症，全因死亡,结论：,急性缺血性卒中/TIA患者予以双联治疗似乎可安全并更有效的减少卒中复发和复合血管事件；该结果需要前瞻性研究的验证。,Geeganage CM,et al.Stroke.2012 Jan 26.Epub ahead of print,3.3%vs.5.0%P=0.02,双联抗血小板较单用下降卒中复发风险达33%,复合终点事件：卒中、TIA、ACS和所有死亡,1.7%vs.9.1%P=0.007,双联抗血小板较单用下降心脑血管事件复发风险达29%,0.9%vs.0.4%P=0.10,双联抗血小板治疗并不显著增加大出血,CLAIR亚组分析显示，连续7天氯吡格雷联合阿司匹林治疗可显著减少MES,对CLAIR研究中70例颅内动脉狭窄的患者进行亚组分析，34例接受氯吡格雷联合阿司匹林治疗，36例阿司匹林单药治疗。,2011 May ESC,Hamburg Germany,RRR56%,56,颅内动脉狭窄的支架治疗,61 patients with either symptomatic ICA(43 pats)or extra-VA stenosis(18 pats).Technical success：95%.The 30-day stroke rate：7.2%，with no deaths.The 1-year stroke rate：10.9%.Rstenosis(50%)at 6 months：35%of patients.,SSYLVIA,SAMMPRIS研究,Intensive Medical Therapy GroupAsprin 325mg/d+clopidogrel 75mg/dBP130/80mmHgLDL-C70mg/dl,研究设计,Intracranial Angioplasty and Stent Placement(IAS)GroupIntensive medical therapyAngioplasty and Stent Placement,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med.2011;365(11):993-1003,Medically treated group in SAMMPRIS,PTAS treated group in SAMMPRIS,Hypothetical PTAS treated cohort,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med.2011;365(11):993-1003,KAPLAN-MEIER CURVES OF THE CUMULATIVE PROBABILITY OF THE PRIMARY END POINT,SAMMPRIS研究提前终止,世界第一个在重度（70%）颅内动脉狭窄患者中开展的比较药物+支架治疗和优化药物治疗的多中心随机临床试验（SAMMPRIS）预计将纳入764名患者，然而由于支架组安全问题，于2011年4月被提前停止。,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med.2011;365(11):993-1003,颅内动脉狭窄血管内治疗方向错了？,患者的选择（是否为低灌注性？病变血管的MORRI分型？.）手术医生的“熟练”程度研究中心的手术“容量”PTAS组终点事件的组成及与手术者本身的关系介入器械的选择,对SAMMPRIS研究的质疑！,在颅内动脉狭窄（70%）患者中置入WINGSPAN支架的队列研究,北京天坛医院姜卫剑教授等进行一项前瞻性队列研究，纳入100名症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者，均置入Wingspan支架，平均随访约1.8年。主要终点事件为30天内任何卒中或死亡，和30天后的同侧缺血性卒中。并将本研究结果与WASID研究数据进行对比。,Wei-Jian Jiang,et al.Stroke 2011;42:1971-1975,TIA或缺血性卒中发病90天内症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（70%）n=100,术前阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg至少3天,Wingspan支架置入术,之后，阿司匹林100-300mg或氯吡格雷75mg/d维持治疗,WINGSPAN支架队列研究的事件发生率低于WASID研究,Wingspan支架队列研究的主要终点事件的1年发生率较WASID研究中显著降低（7.3%VS.18%），其中30天卒中或死亡率为5%。,Wei-Jian Jiang,et al.Stroke 2011;42:1971-1975,1年事件发生率：7.3%,2年事件发生率：9.6%,仍然是一个综合的措施血管内治疗的安全性及疗效有待进一步评估内科治疗疗效应该在重新严格设计下（如：双联的抗血小板聚集+他汀类药物）进一步评估中药？在严格内治疗无效的患者，中心围手术期并发症发生率小于6%可以考虑支架植入治疗,颅内动脉狭窄治疗,67,常见并发症及处理,68,脑过度灌注综合征由于突然动脉的扩张，血流明显的增多，可以导致脑过度灌注综合征。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重的患者可以发生同侧颅内出血。脑过度灌注综合征发生率为0.3%5%。处理对症治疗（如止痛剂，抗癫痫药物等），可以适当的选用脱水剂，激素，并控制血压。需术后严密控制血压、心率并给予对症治疗。,69,心动过缓及低血压由于支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者常常表现为头昏处理：选用合适的支架及准确的支架释放是防止心动过缓及低血压的关键。术中（释放支架前）用阿托品。术后如发生心动过缓及低血压可以适当应用升压药物及阿托品血管痉挛由于导管、导丝及造影剂的刺激处理：可以选用尼莫地平、罂粟碱进行治疗。,70,支架塌陷、变形、移位处理：选择合适的支架及准确的放置是避免本并发症的关键缺血性卒中动脉硬化斑块的崩解脱落，处理：现在应用保护伞以后缺血性卒中的发生可以得到很好的预防。holey等统计3129例颈动脉支架治疗的患者，术后小卒中的发生率为2.49%，大卒中为0.96%。选用保护伞及治疗前用阿司匹林和氯吡格雷预防可降低卒中的发生。很多斑块的脱落不会造成有症状的卒中。国内李慎茂等，用实时的TCD检测栓子，发现有很多栓子脱落的记录，有时多达几百个，但均未造成血栓。,71,再狭窄 目前还缺乏长期、大样本随访的资料国内元小冬29例患者，6个月的随访资料再狭窄率为3.45%。左峰的47例患者6月的随访，无一例发生再狭窄。国外作者统计4757例，5210次支架置入，三个月的再狭窄率为1.99%，6个月的再狭窄率为3.46%。血管再狭窄的机理不清楚，可能与以下因素有关：血管的弹性回缩；血管的重塑形；内膜过度增生。处理：最近已有研究采用放射性支架来防止血管再狭窄的报道。,72,临床病例,73,颈动脉支架,74,病例1：龙义国，男性，67岁，临床诊断：左侧多发性脑梗塞。DSA检查所见：左颈内动脉起始段狭窄（95%）,前、后交通动脉未开放。右头臂干开口处狭窄。治疗：行左颈内动脉支架植入术。,75,76,turbulent flow,Atherosclerosis pleque,77,normal blood flow,Stent in ICA,78,61岁，发作性右侧肢体无力伴言语不清。术后随访8月，未再发作,79,80,治疗后,术中球囊扩张,右侧脑梗塞。右侧颈动脉狭窄70%。,颈动脉严重狭窄治疗过程,85,椎动脉支架,86,万成贵，男性，TIA造影所见：右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉局限性狭窄。左椎动脉支架置入。,87,发作性眩晕，症状持续数分钟,88,64岁，发作性眩晕3年，症状持续数分钟，治疗以后随访8月，症状未再发作,89,锁骨下动脉（头臂干）,90,锁骨下动脉盗血综合征：活动左侧上肢可以诱发眩晕发作，治疗以后症状消失,91,刘邦琼，女性，临床诊断：多发性大动脉炎，DSA所见：头臂干狭窄。行头臂干支架置入，球囊扩张。,92,大脑中动脉,93,58岁，发作性右侧肢体无力伴言语不清1周，共发作4次，症状刻板，发作持续5分钟左右。治疗后随访3月，未再发作,不论身处何处，以专业的知识盛装登场,交流、合作、提高,单纯用血管直径狭窄率作为支架置入的主要标准值得考究颈动脉支架植入预防卒中以外的治疗作用有待进一步研究串联病变的问题新型的介入材料有待进一步的开发,颈动脉支架植入的前景,男性，56岁反复右侧肢体，麻木无力4次就诊，症状发作持续1-3小时。经过强化抗血小板聚集及他汀类药物治疗3月症状仍然发作，起病后三月发作导致轻瘫，NIHSS 2既往有高血压及吸烟史,狭窄程度不足50%需要治疗吗？,Diameter stenosis rate37%,全面考虑血管病变决定治疗策略血管直径狭窄程度斑块的性质临床事件药物治疗的疗效,A,B,C,泊肃叶（Poiseuilli）定律Q=(P1-P2)r4/8L,串联病变需要治疗吗？,单个狭窄病变狭窄率不足，但是为串联病变时,颈动脉狭窄的诊治还存在很多应该探索研究的问题！,？,