抗血小板药的临床选择培训课件.ppt

抗血小板药的临床选择,抗血小板药的临床选择,血小板的生理功能,2,抗血小板药的临床选择,血小板的生理功能 2抗血小板药的临床选择,生 理 性 止 血 过 程,限制血流,血管收缩,凝血酶,纤维蛋白,XII,VII,血小板释放(ADP，TXA2，PAF，IP3),血小板聚集成栓,胶原、微纤维,血小板黏附,血管期,细胞期(初步止血),血浆期(加固止血),血管受损,3,抗血小板药的临床选择,生 理 性 止 血 过 程限制血流血管收缩凝血酶纤维蛋白XI,血小板与血栓形成,血小板受体,未激活的血小板,接触和聚集,继发黏附,滚动接触,黏附,颗粒释放扩展,内皮细胞,在内皮下vWF沉积,胶原,初期血小板黏附,血小板聚集,增长的血栓,激活的血小板,继发黏附,4,抗血小板药的临床选择,血小板与血栓形成血小板受体未激活的血小板接触和聚集继发黏附滚,动 脉 血 栓 形 成 机 制,(动脉-高流速、静脉-低流速下),血小板,血流,动脉,T M,PGI2,5,抗血小板药的临床选择,动 脉 血 栓 形 成 机 制(动脉-高流速、静脉-,抗血小板药的类型,口服抗血小板药阿斯匹林抵克力得波立维西洛他唑安步乐克贝前列腺素（德纳）静脉抗血小板药阿昔单抗欣维宁等,6,抗血小板药的临床选择,抗血小板药的类型口服抗血小板药6抗血小板药的临床选择,抗血小板药作用机制,环氧化酶抑制剂：阿司匹林磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）ADP 受体抑制剂：波立维(氯吡格雷)5 羟色胺受体抑制剂：安步乐克血小板 GPb/a 拮抗剂：Abciximab,7,抗血小板药的临床选择,抗血小板药作用机制环氧化酶抑制剂：阿司匹林7抗血小板药的临床,阿司匹林的抗血小板作用,胶原,5-羟色氨,ADP,凝血酶,TXA2,刺激传递系统,肾上腺素,cAMP,Ca+,释放反应,GP IIb,GP IIIa,Ca+,GP IIIa,GP IIb,纤维蛋白原,聚集,Aspirin,8,抗血小板药的临床选择,阿司匹林的抗血小板作用胶原 5-羟色氨 ADP凝血酶 TXA,阿司匹林药代动力学,服药后 30 40 分钟出现血浆峰值（肠溶片 3 4 小时）服药后 1 小时抑制血小板聚集生物利用度 40%50%,9,抗血小板药的临床选择,阿司匹林药代动力学服药后 30 40 分钟出现血浆峰值（,阿司匹林有效的疾病及有效剂量,10,抗血小板药的临床选择,阿司匹林有效的疾病及有效剂量疾病每日最低有效剂量（mg）有高,阿司匹林的两难选择,血管内皮细胞膜,血栓素合成酶,磷脂酶 A2,磷 脂,血小板细胞膜,花生四烯酸,PGG2,PGH2,TXA2,PGI2,血管收缩,血管舒张,促进血小板聚集,抑制血小板聚集,磷 脂,环氧化酶,氢过氧化物,前列环素合成酶,Aspirin,x,11,抗血小板药的临床选择,阿司匹林的两难选择血管内皮细胞膜 血栓素合成酶磷脂酶 A2磷,阿司匹林反应者和阿司匹林无反应者无事件率（中风）,114 例有反应者和 60 例无反应者的随访超过 24 个月,0,1,5,10,15,20,24,50,100,60,70,80,90,观 察 月 数,无事件患者数%(中风，心梗，血管性死亡),阿司匹林反应者(n=114),全部患者(n=174),阿司匹林无反应者(n=60),Grotemeyer,K H,et al.Thrombosis Research,71,1993,12,抗血小板药的临床选择,阿司匹林反应者和阿司匹林无反应者无事件率（中风）114 例,阿司匹林抵抗,健康受试者(n=8),Aspirin 324 mg(服药后 2 小时),血小板聚集,Template IIR Bleeding Time,Light transmission,100,80,60,40,20,0,0.1,1,5,胶原(,g/ml),Non-Responders(n=3),Responders(n=5),无反应者,Bleeding time(sec.),1000,800,600,400,200,0,1200,有反应者,Before,After,Before,After,Kawasaki T,Stroke,31,591,2000,%,13,抗血小板药的临床选择,阿司匹林抵抗 健康受试者(n=8)Aspirin 32,氯吡格雷作用机制,胶原,5-羟色氨,ADP,凝血酶,TXA2,刺激传递系统,肾上腺素,cAMP,Ca+,释放反应,GP IIb,GP IIIa,Ca+,GP IIIa,GP IIb,纤维蛋白原,聚集,X,14,抗血小板药的临床选择,氯吡格雷作用机制 胶原 5-羟色氨 ADP凝血酶 TXA2刺,药 代 动 力 学,肠道吸收，肝脏代谢，2.2%2.4%尿中排泄 服药后 0.9 1.1 小时达到峰值，2 小时起效半减期为 7.2 7.5 小时连服 3 7 天后，达到稳定浓度（0.08 0.11mg/L）停药后作用可延续到 7 10 天，洗脱期长,（氯吡格雷）,15,抗血小板药的临床选择,药 代 动 力 学肠道吸收，肝脏代谢，2.,氯吡格雷副作用,出血引起中性粒细胞减少和血小板减少,16,抗血小板药的临床选择,氯吡格雷副作用出血16抗血小板药的临床选择,西洛他唑作用机制,胶原,5-羟色氨,ADP,凝血酶,TXA2,刺激传递系统,肾上腺素,cAMP,Ca+,抑制一次聚集同时抑制引起二次聚集的化学物质的释放,GP IIb,GP IIIa,Ca+,GP IIIa,GP IIb,纤维蛋白原,聚集,cAMP,cAMP,血小板惰性化,X,X,17,抗血小板药的临床选择,西洛他唑作用机制 胶原 5-羟色氨 ADP 凝血酶 TX,药 代 动 力 学,肠道吸收，肝脏代谢。给药 72 h 后 42.7%尿中排泄作用快速（3.5 h 最强）3 h 达到最高血药浓度。有效浓度 24 h 以上。72 h 后尿中排泄。（连续给予西洛他唑 4 日，每日 2 次，未见血药浓度蓄积上升）洗脱期短（伴随血药浓度的降低而抗血小板作用迅速下降）不延长出血时间，不增加出血量,（西洛他唑）,18,抗血小板药的临床选择,药 代 动 力 学肠道吸收，肝脏代谢。给药,阿昔单抗作用机制,胶原,5-羟色氨,ADP,凝血酶,TXA2,刺激传递系统,肾上腺素,cAMP,Ca+,释放反应,GP IIb,GP IIIa,Ca+,GP IIIa,GP IIb,纤维蛋白原,聚集,X,19,抗血小板药的临床选择,阿昔单抗作用机制 胶原 5-羟色氨 ADP凝血酶 TXA2刺,药代动力学 临床应用 不良反应,药代动力学药后 10 分钟抑制血小板聚集，4 小时完全抑制，24 小时回升，48 小时恢复到基础水平的 35%临床应用适用于 PCI、24 小时内作 PCI 的顽固性不稳定性心绞痛和无 Q 波心肌梗死不良反应出血、血小板减少、产生人抗嵌合体抗体（可在半年内消失）,（阿昔单抗）,20,抗血小板药的临床选择,药代动力学 临床应用 不良反应药代动力学（阿昔单抗）20,安步洛克作用机制,胶原,5-羟色氨,ADP,凝血酶,TXA2,刺激传递系统,肾上腺素,cAMP,Ca+,释放反应,GP IIb,GP IIIa,Ca+,GP IIIa,GP IIb,纤维蛋白原,聚集,X,萘呋胺酯,21,抗血小板药的临床选择,安步洛克作用机制 胶原 5-羟色氨 ADP凝血酶 TXA2刺,药代动力学 临床应用 不良反应,药代动力学胃肠吸收。1.5 小时达到峰值，持续 4 6 小时，12 小时后有回复倾向。尿中排泄临床应用用于慢性动脉闭塞症不良反应皮疹、恶心、胃灼感,（安步乐克）,22,抗血小板药的临床选择,药代动力学 临床应用 不良反应药代动力学（安步乐克）22,多种药物的抗血小板作用,23,抗血小板药的临床选择,多种药物的抗血小板作用23抗血小板药的临床选择,口服血小板 GPb/a 拮抗剂,XemilcfibanOrbofibanSibrafibanLotrafibanRoxifiban,24,抗血小板药的临床选择,口服血小板 GPb/a 拮抗剂Xemilcfiban,静脉抗血小板药,静脉注射血小板 GPb/a 拮抗剂AbciximabEptifibatide（Integrilin）Aggratat（Titofiban）,25,抗血小板药的临床选择,静脉抗血小板药静脉注射血小板 GPb/a 拮抗剂25,三种抗血小板药的比较,26,抗血小板药的临床选择,三种抗血小板药的比较AbciximabEprifibabid,其 他 抗 血 小 板 药,27,抗血小板药的临床选择,其 他 抗 血 小 板 药产 品抗血,抗血小板治疗的监测,监测方法有血小板聚集实验FPA-100TEG VerifyNowPlatelet WorkTXB2P-选择素，等,28,抗血小板药的临床选择,抗血小板治疗的监测监测方法有28抗血小板药的临床选择,PlateletMapping:Results,P1,ADP,AA,KH,MA=69.1 mm:fibrin(ogen)+thrombin activated platelets,MA=10.0 mm:fibrin(ogen)(no platelet contribution),MA=69.3 mm:fibrin(ogen)+ADP activated platelets,MA=54.6 mm:fibrin(ogen)+AA activated platelets,ADP:0%inhibition/100%aggregation,AA:24.5%inhibition/75.5%aggregation,29,抗血小板药的临床选择,PlateletMapping:ResultsP1ADP,PlateletMapping：Predicting bleeding risk,KH,ADP,AA,Fibrinogen,Bleeding risk:probably low,ADP,AA,Fibrinogen,KH,Bleeding risk:probably high,Inhibition 50%,Inhibition 50%,30,抗血小板药的临床选择,PlateletMapping：Predicting bl,抗血小板药副作用,出血血小板减少、粒细胞减少、TTP、再障胃肠不适皮疹,31,抗血小板药的临床选择,抗血小板药副作用出血31抗血小板药的临床选择,理想的抗血小板药,快速起效口服可予期的反应稳定的作用作用可逆抗栓效果和出血可控,32,抗血小板药的临床选择,理想的抗血小板药快速起效32抗血小板药的临床选择,现有抗血小板药的局限性,起效慢抑制作用不强反应变异大不可逆性和出血危险,33,抗血小板药的临床选择,现有抗血小板药的局限性起效慢33抗血小板药的临床选择,34,抗血小板药的临床选择,34抗血小板药的临床选择,New Antiplatelet Agents,P 2 Y 12 antagonistsPrasugrelAZD 6140CangrelorThrombin receptor antagonistsSCH 530348E 5555,35,抗血小板药的临床选择,New Antiplatelet AgentsP 2 Y 1,Prasugrel,抑制 P 2 Y 12药代动力学迅速起效（2 h）不可逆的结合与氯吡格雷激活的代谢途径不同比氯吡格雷更有效的抑制 ADP 引起的血小板激活,36,抗血小板药的临床选择,Prasugrel抑制 P 2 Y 1236抗血小板药的临床,37,抗血小板药的临床选择,37抗血小板药的临床选择,38,抗血小板药的临床选择,38抗血小板药的临床选择,39,抗血小板药的临床选择,39抗血小板药的临床选择,40,抗血小板药的临床选择,40抗血小板药的临床选择,41,抗血小板药的临床选择,41抗血小板药的临床选择,42,抗血小板药的临床选择,42抗血小板药的临床选择,43,抗血小板药的临床选择,43抗血小板药的临床选择,44,抗血小板药的临床选择,44抗血小板药的临床选择,45,抗血小板药的临床选择,45抗血小板药的临床选择,46,抗血小板药的临床选择,46抗血小板药的临床选择,抗血小板药的临床选择培训课件,48,抗血小板药的临床选择,48抗血小板药的临床选择,49,抗血小板药的临床选择,49抗血小板药的临床选择,50,抗血小板药的临床选择,50抗血小板药的临床选择,51,抗血小板药的临床选择,51抗血小板药的临床选择,52,抗血小板药的临床选择,52抗血小板药的临床选择,53,抗血小板药的临床选择,53抗血小板药的临床选择,54,抗血小板药的临床选择,54抗血小板药的临床选择,55,抗血小板药的临床选择,55抗血小板药的临床选择,56,抗血小板药的临床选择,56抗血小板药的临床选择,凝血酶受体拮抗剂 TRA SCH 530348,第一种此类药口服，长效阻断血小板 PAR 1 受体不干扰纤维蛋白形成对出血时间或 PT/aPTT 无影响,57,抗血小板药的临床选择,凝血酶受体拮抗剂 TRA SCH 530348第一种此类药5,58,抗血小板药的临床选择,58抗血小板药的临床选择,59,抗血小板药的临床选择,59抗血小板药的临床选择,60,抗血小板药的临床选择,60抗血小板药的临床选择,新 抗 血 小 板 药,血小板在动脉血栓中起关键作用抗血小板药有意义的减少发病，但有局限性根据对血小板激活的生物学的了解，有助于开发更多新型抗血小板药目前进行的研究将确定是否这些新药应用于标准的治疗方案,61,抗血小板药的临床选择,新 抗 血 小 板 药血小板在动脉血栓中起关键作用61抗血小,