房室旁路解剖基础训课件.ppt
房室旁路解剖基础林明,房室旁路解剖基础林明,一 房室旁路解剖基础,2,房室旁路解剖基础林明,一 房室旁路解剖基础2房室旁路解剖基础林明,（一）定 义,旁道：正常传导纤维或组织以外的附加传导束。一般认为旁道如肌纤维桥，由普通工作心肌细胞构成，不含有浦氏纤维细胞，故虽具有应激性、传导性和不应性，但无自律性。,3,房室旁路解剖基础林明,（一）定 义旁道：正常传导纤维或组织以外的附,（二）分 类,传统上，将旁道分为3种类型，即Kent束、James束和Mahaim纤维,4,房室旁路解剖基础林明,（二）分 类传统上，将旁道分为3种类型，即K,Kent 束,为连接心房和心室的旁道，在3种旁道中最多见。所致的预激，即W-P-W综合征。根据Kent 束所在部位，Gallagher 将其确定为4种，依常见的程度依次为：左侧游离壁旁道、后间隔部旁道、右侧游离壁旁道及前间隔旁道。此种定位对于开胸手术切割或经静脉导管电消蚀术治疗，均有益处。,5,房室旁路解剖基础林明,Kent 束5房室旁路解剖基础林明,James 束,为连接后结间束与房室结下部或希氏束的旁道。3种结间传导束的绝大多数纤维，进入房室结的头部和体部，仅后结间束的少数纤维绕过房室结，与房室结下部甚至希氏束连结。,6,房室旁路解剖基础林明,James 束6房室旁路解剖基础林明,Mahaim纤维,起自房室结的下部、希氏束或左、右束之的近端，终止于室间隔嵴部。其开始于房室结或希氏束的贯穿部，越过中心纤维体而与心室肌相接触的极其纤细的纤维组织。,7,房室旁路解剖基础林明,Mahaim纤维7房室旁路解剖基础林明,二 预激综合征的心电图定位及原理,8,房室旁路解剖基础林明,二 预激综合征的心电图定位及原理8房室旁路解剖基础林明,1 基本心电图图形和特征,P-R间期缩短 0.12s 缩短的原因是预激波，P-J 间期并不延长。预激波 即波 心室预激所致，其时陷多在0.03-0.06s,变异多，甚至可随每次心搏而异，取决于预激的程度，方向通常与主波方向一致。,9,房室旁路解剖基础林明,1 基本心电图图形和特征P-R间期缩短 0.12s 缩短的,QRS波增宽 是由于波加入到QRS波的开始部分继发性ST-T改变 心室除极异常使复极也异常，ST-T改变的程度取决于预激的程度和区域，故属于继发性改变，方向与预激波的方向相反。异常Q波,10,房室旁路解剖基础林明,QRS波增宽 是由于波加入到QRS波的开始部分10房室旁路,11,房室旁路解剖基础林明,11房室旁路解剖基础林明,2 心电图类型,Kent预激该型预激有本征心电图的各种基本特征，故称为典型预激综合征或W-P-W综合征除Kent束外，James束合并Mahaim纤维亦可产生典型预激图型。,12,房室旁路解剖基础林明,2 心电图类型 Kent预激12房室旁路解剖基础林明,前一种情况中，窦性冲动经Kent束自心房迅速传至心室。由于冲动绕过传导较缓的房室交界区，使P-R间期缩短，部分心室肌提前激动，导致&波和QRS波增宽。后一种情况种冲动先经James束至房室结下部或希氏束，再经Mahaim纤维到达心室,13,房室旁路解剖基础林明,前一种情况中，窦性冲动经Kent束自心房迅速传至心室。由于冲,James 预激 又称为L-G-L综合征心电图表现为P-R间期缩短，QRS波正常，无&波及继发性ST-T改变。窦性冲动自心房经James束达到房室结下部或希氏束，绕过房室结，故P-R间期缩短，随后冲动经由正常房室传导系统到达心室，故不产生&波,14,房室旁路解剖基础林明,James 预激 又称为L-G-L综合征14房室旁路解剖,Mahaim预激很少见，P-R间期正常，有&波和和QRS波增宽，亦可有异常Q波和ST-T改变。窦性冲动经结间传导束和房室结下传，并在房室结内延搁，故不产生短P-R间期，而后冲动经Mahaim纤维提前使部分心室肌预激，产生&波和增宽的QRS波,15,房室旁路解剖基础林明,Mahaim预激15房室旁路解剖基础林明,3心室预激程度和QRS波的关系,从心电图上有时可以推测出预激的程度，它既反映了经旁道提前被激动的心室肌的数量和范围，又决定了P-R间期的长短和QRS波的宽度，预激的 程度可由以下因素决定,16,房室旁路解剖基础林明,3心室预激程度和QRS波的关系16房室旁路解剖基础林明,a 旁道的位置,旁道愈接近窦房结，窦性冲动到达旁道心房端愈快，进入心室肌愈早，这就是为什么右侧Kent束所致的预激程度，通常大于左侧旁道。,17,房室旁路解剖基础林明,a 旁道的位置旁道愈接近窦房结，窦性冲动到达旁道心房端愈快，,b 房内传导时间,冲动从窦房结至旁道和冲动从窦房结至房室结两者时间的关系，与预激程度有关，若窦房结内产生的冲动到达Kent束心房端的时间，比到达房室结的时间更快些，则预激程度较大。,18,房室旁路解剖基础林明,b 房内传导时间冲动从窦房结至旁道和冲动从窦房结至房室结两者,c 旁道的传导时间,取决于旁道的长度及冲动在旁道内传导的速度。传导的时间愈短，预激程度愈大,19,房室旁路解剖基础林明,c 旁道的传导时间取决于旁道的长度及冲动在旁道内传导的速度。,d 房室结至希浦系统的传导时间,房室结内传导时间较短时，沿正常房室传导系统下传的冲动，可较早到达心室，则预激程度较小，左侧旁道尤其如此,20,房室旁路解剖基础林明,d 房室结至希浦系统的传导时间房室结内传导时间较短时，沿正常,随上述各种因素的变化，心室预激的程度可自最小甚至零至到最大，P-R间期与QRS波发生相应变化,21,房室旁路解剖基础林明,随上述各种因素的变化，心室预激的程度可自最小甚至零至到最大，,22,房室旁路解剖基础林明,22房室旁路解剖基础林明,23,房室旁路解剖基础林明,23房室旁路解剖基础林明,房室旁路解剖基础训课件,a 隐匿性预激,指旁道仅具有逆传而无前向顺传能力，可发生折返性心动过速，心电图上均无预激图形。本型患者的特点是从未有过预激的心电图图型，其确诊必须依靠腔内电生理检查,25,房室旁路解剖基础林明,a 隐匿性预激25房室旁路解剖基础林明,b 间歇性预激综合征,指典型和不典型预激图形，与正常图形无规律地间歇性交替出现。原因为经旁道与经正常方式传导系统到达并激动心室肌的范围比例产生间歇性变化,26,房室旁路解剖基础林明,b 间歇性预激综合征26房室旁路解剖基础林明,27,房室旁路解剖基础林明,27房室旁路解剖基础林明,3 旁道的心电图定位,28,房室旁路解剖基础林明,3 旁道的心电图定位28房室旁路解剖基础林明,a根据心前导联QRS波形态（改良Rosenbaum法）,根据胸导联QRS波的形态将其分为A型、B型和C型。这种分型大体反映了不同部位旁道所致的预激，即根据心电图分型可粗略地为旁道定位。,29,房室旁路解剖基础林明,a根据心前导联QRS波形态（改良Rosenbaum法）29房,A 型,1 各心前导联自V1-V6，QRS波地主波均直立正向。是因旁道位于间隔的背底部，该区域最早提前激动，除极向量由后向前指向前方偏左,30,房室旁路解剖基础林明,A 型1 各心前导联自V1-V6，QRS波地主波均直立正,31,房室旁路解剖基础林明,31房室旁路解剖基础林明,B 型,旁道位于心脏右侧，其心室端终止于右心室侧壁，该区域最先除极，激动在心室中的传导指向左侧心前导联，背离右侧心前导联。在V1,V2上形成主波向下的QRS波群，而V5,V6上导联上QRS波直立。,32,房室旁路解剖基础林明,B 型旁道位于心脏右侧，其心室端终止于右心室侧壁，,33,房室旁路解剖基础林明,33房室旁路解剖基础林明,C 型,与B 型相反，V1-V4导联上QRS波主波向上，V5和V6上主波朝下，电轴显著右偏旁道在左心室侧壁，来自窦房结的冲动经旁道首先激动该区域，而后向右侧传导，除极向量指向右侧心前导联，背离左侧心前导联,34,房室旁路解剖基础林明,C 型与B 型相反，V1-V4导联上QRS波主波,b根据&波的向量（Tonkin法）,心室预激的位置和预激波的向量直接与旁道的位置，特别是旁道心室附着点的位置有关，前述方法未考虑预激波的向量，由于多数情况下预激波仅占整个QRS波起始的一小部分，故定位难以准确。,35,房室旁路解剖基础林明,b根据&波的向量（Tonkin法）35房室旁路解剖基础林明,Tonkin等根据心内、外膜标测，及手术治疗效果等积累的资料，提出以QRS波起始向量推测旁道位置的方法，测量的起始向量为40ms,可确定10个旁道定位点：右前膈旁，右前，右外侧，右后，右后膈旁，左后，左后膈旁，左外侧，左前，左前膈旁,36,房室旁路解剖基础林明,Tonkin等根据心内、外膜标测，及手术治疗效果等积累的资料,37,房室旁路解剖基础林明,37房室旁路解剖基础林明,38,房室旁路解剖基础林明,38房室旁路解剖基础林明,c Wellens旁道分类定位法,该法在Rosenbaum法基础上，根据心电图特征，确定7个旁道定位点，并在心脏手术中得到证实,39,房室旁路解剖基础林明,c Wellens旁道分类定位法39房室旁路解剖基础林明,40,房室旁路解剖基础林明,40房室旁路解剖基础林明,谢谢,41,房室旁路解剖基础林明,谢谢41房室旁路解剖基础林明,
