急性心肌梗死的急救处理课件.ppt

CONTENTS,常规治疗 溶栓治疗 PCI 并法症的治疗 早期危险评估和二级预防 特殊类型心肌梗死 年轻人心肌梗死 康复治疗,CONTENTS 常规治疗,常规治疗-Pre-hospital Tasks,Education 硝甘 3片 5分钟“120”“999”EMS paramedics Pre-hospital Trombolysis door to-needle 30min,常规治疗-Pre-hospital TasksEduc,常规治疗-Tasks in ER,Initial Evaluation within 10min Confirmed Diagnosis within 20minDoor-to-needle within 30minDoor-to-Balloon within 90minD2B D2N 60min Thrombolysis Chest Pain Center Prof.Hu,常规治疗-Tasks in ERInitial Eva,常规治疗-Tasks in ER,Electrocardiography intepretetion within 5min心电图诊断心肌梗死的新关注.ppt,常规治疗-Tasks in ER Electrocar,常规治疗-Tasks in ER,Cardiac Markers myoglobin 2h cTnI,cTnT 4h CK-MB 8h 1.6ng/ml/2h,常规治疗-Tasks in ER Cardiac Ma,常规治疗-Tasks in ER,Echocardiography“Segmental”rather than“Global”,常规治疗-Tasks in ER Echocardio,常规治疗-Tasks in ER,Nuclear Cardiology,常规治疗-Tasks in ER Nuclear Ca,常规治疗-Tasks in ER,ER procedures“Transferring should be taken into account”,常规治疗-Tasks in ER ER procedu,常规治疗-住院后的治疗,General Procedures(1)1 IV line 2 Oxygen and Oximetry blood gas 3 Relief of discomfort a sublingual nitro b intraveous nitro c morphine sulfate d beta-blockers e ACE inhibitors 4 Activity 5 diet 6 Bowel Care 7 Sedation 8 ECG monitoring 9 Laborotary studies 10 Adverse events monitoring,常规治疗-住院后的治疗 General Procedu,常规治疗-住院后的治疗,General Procedures(2)1 Treatments of adverse events 2 Restriction of infarct size Reperfusion Beta-blockers 3 Anti-platelet therapy aspirin plavix cilotazone 4 Anti-coagulation UFH LMWH 5 Nitro 6 Beta-blockers 7 ACE inhibitors 8 CCB 9 Megniusm 10 Glucose-Insulin-K GIK,常规治疗-住院后的治疗 General Procedu,再灌注治疗,STEMI 治疗原则“尽早、充分、持久”开通IRA 措施：溶栓、介入、搭桥“Critical pathway”胡大一 ER-LAB-CCU,再灌注治疗 STEMI 治疗原则“尽早、充分、持久”开,溶栓治疗-药物的作用机制,1933年 Tillett和Garner-溶血性链球菌溶解纤维蛋白1948年 Tillet和Sherry 首次尝试溶解胸腔积液中的纤维蛋白纤溶酶原激活剂 直接或间接溶解纤维蛋白,溶栓治疗-药物的作用机制1933年 Tillett,溶栓治疗-适应证（1）,胸痛持续30分钟以上不缓解ECG:至少2个相邻导联ST段抬高 1mm；新发LBBB；后壁梗死Time from onset of symptoms a 12h 获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益 年龄 生物年龄 生理年龄,溶栓治疗-适应证（1）胸痛持续30分钟以上不缓解,溶栓治疗-适应证（2）,高龄患者的溶栓治疗 75岁 整体风险 溶栓个体化,溶栓治疗-适应证（2）高龄患者的溶栓治疗 75岁,溶栓治疗-禁忌症,绝对禁忌症（1）出血性卒中（2）1年内的其他卒中或脑血管事件（3）颅内肿瘤（confirmed）（4）活动性内脏出血（5）主动脉夹层（suspected）,溶栓治疗-禁忌症绝对禁忌症,溶栓治疗-禁忌症,相对禁忌症（1）高血压 180/110 mmHg（2）脑内疾病（3）正在应用治疗剂量的抗凝药 INR 2.0-3.0（4）出血倾向（5）近期创伤 2-4周内 头外伤、CPR、外科大手术3W（6）不能压迫的血管穿刺（7）近期（2-4W）脏器出血（8）曾使用过SK（尤其在5天-2年内）或曾过敏 间隔4年（9）妊娠（10）活动性消化性溃疡（11）慢性严重高血压病史,溶栓治疗-禁忌症相对禁忌症,溶栓治疗-常用溶栓药物的剂量和用法(1),尿激酶（1）国内“八五”攻关课题 2项大规模临床试验 共纳入1138+1406 AMI（2）目前建议剂量 150万U(2.2万U/Kg)IV drip 30min（3）UFH 7500-10000U 1/12h（4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg,1/12h,SC 链激酶或重组链激酶（1）国际国内大规模临床试验（2）150万U，IV,1h（3）UFH 7500-10000U 1/12h（4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg,1/12h,SC,溶栓治疗-常用溶栓药物的剂量和用法(1)尿激酶,溶栓治疗-常用溶栓药物的剂量和用法(2),rt-PA 国外方案 加速给药方案 100mg方案(1)GUSTO Protocol(2)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip(3)15mg IV 0.75mg/kg（50mg）IV drip,30min 0.5mg/kg（35mg）IV drip,60min(4)aPTT 60-80s 国内方案 TUCC 50mg方案(1)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip(2)8mg IV(3)42mg IV drip,90min(4)aPTT 60-80s,溶栓治疗-常用溶栓药物的剂量和用法(2)rt-PA,溶栓治疗-疗效评价方法和标准,冠状动脉造影 Re-patency 和 Re-perfusion（1）TIMI grading rate of patency TIMI 0、1、2、3（2）TIMI Myocardial Perfusion(TMP)grading TMP 0、1、2、3临床评价（1）2h内胸痛缓解70%以上（2）2h内ST段回降50%以上（3）酶峰提前 距发病14h以内“wash out”（4）2h内出现再灌注心律失常,溶栓治疗-疗效评价方法和标准冠状动脉造影 Re-pa,溶栓治疗-溶栓效果和对预后的影响,再通率 三代溶栓剂仅70-80%40-50%TIMI 2级住院死亡率 硬终点 ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM 10-15%6-8%Lowered by 273%对心功能的影响 heart function，myocardial function LVEF的改善 溶栓治疗死亡率降低,溶栓治疗-溶栓效果和对预后的影响再通率 三代溶栓剂仅,溶栓治疗-溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（1）,溶栓药物的副作用（1）出血 major bleeding 1%脑出血（0.5%）或需输血治疗的大出血 minor bleeding 5%皮肤粘膜出血、镜下血尿（2）过敏 SK 激素不能预防或减少过敏 不做皮试（3）低血压 SK SBP 80mmHg 值得注意 明显低血压发生率5-10%机制：可能是激活激肽和补体系统 处理：补液；补液+多巴胺,溶栓治疗-溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（1）溶栓,溶栓治疗-溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（2）,溶栓疗法的局限性（1）开通率较低 70-80%40-50%TIMI 2级（2）再通时间较长 平均约45min（3）残余狭窄（4）再通判断指标 point of care（5）再缺血事件发生率高 15-30%且难以预测（6）左室功能改善程度有限（7）适应症不够宽,溶栓治疗-溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（2）溶栓,溶栓治疗-Myocardial perfusion or blush and procoagulation of lytics,Lytics+intensive antiplateletAspiration devicesNovel drugs“complete thrombolysis”(1)Xa inhibitor(2)TFPI(3)P2Y1 inhibitor or enzyme of CD39Novel strategy anti-inflamation selectins；specific cytokine inhibitors,溶栓治疗-Myocardial perfusion o,Percutaneous Coronary Intervention-Brief Review,1950s 前 住院死亡率 20-30%70s 80s中期 住院死亡率 10%主要原因：（1）CCU（2）Lamas 1983年 Hartzler primary PTCA not widely accepted 1983-1993 10年 10项 RCTs,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Classification and Evaluation,直接PCI(Primary PCI)(1)再通率高 95-99%(2)降低死亡率(3)MACE率低(4)对溶栓禁忌和高危病人同样适用,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Classification and Evaluation,不适合静脉溶栓病人的直接PCI(1)高龄 PCI颅内出血少(2)Delayed PCI再通率高(3)Occluded vein graft 溶栓治疗再通率很低(4)NSTEMI 直接PCI便于明确诊断和及时治疗(5)SMART 研究 显示PCI术后缺血和再梗死率低(6)所有不适合溶栓的病人在AMI后3天内行直接PCI OAT研究 2166例，随访4年 N Engl J Med 2006,355(23):2395,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Classification and Evaluation,心源性休克病人的直接PCI(1)死亡率极高 70-100%USA，溶栓禁忌(2)非随机研究 若PCI成功使IRA再通，提高生存率 心源性休克 药物治疗 死亡率 90%以上 溶栓 死亡率 70%PCI 死亡率 14-60%,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Classification and Evaluation,溶栓适应症病人的直接PCI 非随机研究 直接PCI 溶栓(1)手术成功率 92-97%(2)住院死亡率 2-4%3.7-10.7%(3)再闭塞率 2-3%30%(4)再缺血率 2-12%15-30%,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Classification and Evaluation,溶栓适应症病人的直接PCI 随机研究 直接PCI Lytic（1）即刻再通 better（2）TIMI3级血流 better（3）再缺血 better（4）再闭塞 better（5）再梗死 better（6）卒中 better（7）死亡 better（8）住院时间 better,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Classification and Evaluation,直接PCI优于溶栓治疗的机制 直接PCI Lytic（1）再通率 98-99%60-80%（2）TIMI3级血流 93-94%40-50%（3）再灌注时间（4）再闭塞 5-13%30-40%（5）早期明确诊断（6）费用 节约4000美元,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Classification and Evaluation,不适合溶栓者 直接PCI!适合溶栓者 直接PCI!,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Classification and Evaluation,补救PCI（salvage/rescue PCI）成功的补救PCI 成功的溶栓治疗住院和晚期死亡率！,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Classification and Evaluation,即刻PCI（immediate PCI）存在争议！不宜常规进行！,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Classification and Evaluation,延迟PCI（delayed PCI）溶栓成功者 与保守治疗无明显差异 溶栓失败者 改善心功能、提高生存率,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Intracoronary Stenting for patients with AMI,禁忌症阿司匹林+氯吡格蕾手术安全可行，手术成功率 90%支架内血栓 0-9.6%Drug eluting stent lowered restenosis rate,Percutaneous Coronary Interven,Percutaneous Coronary Intervention-Facilitated PCI,溶栓+GP2B/3A inhibitor+PCI Triple therapy初步研究 安全、有效的新方法和新策略尚需大规模临床实验证实,Percutaneous Coronary Interven,血管穿刺并发症死亡与MI冠状动脉痉挛夹层与急性闭塞冠状动脉穿孔慢血流与无复流支架血栓PCI后急诊CABG,Percutaneous Coronary Intervention-Complications,血管穿刺并发症Percutaneous Coronary I,冠状动脉痉挛,球囊扩张 15旋磨术436 激光成形术 1.2%16%,发生率与操作相关,冠状动脉痉挛球囊扩张 15发生率,冠状动脉痉挛_类型,与球囊扩展有关的冠脉痉挛病变内痉挛(intralessional spasm)远端心外膜痉挛(distal epicardial spasm)微血管痉挛 术后冠脉痉挛 与球囊扩张无关的冠脉痉挛,冠状动脉痉挛_类型 与球囊扩展有关的冠脉痉挛,冠状动脉痉挛_处理,不同类型痉挛的处理策略,冠状动脉痉挛_处理 NG注意事项与球囊扩张相关的痉挛病变内,冠状动脉痉挛_处理原则,介入器械的撤出病变内痉挛：保留导丝病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝硝酸酯（可能需要大剂量！）钙拮抗剂（需备用临时起搏！）再次延时低压扩张（2-5min,14atm）支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！）全身循环支持,冠状动脉痉挛_处理原则 介入器械的撤出,PCI后住院死亡率,分析美国中部心脏研究所1980年至1998年间的21418次操作,PCI住院死亡率的相关因素,扩张血管支数、病变形态无显著相关性！,PCI后住院死亡率分析美国中部心脏研究所1980年至1998,PCI后住院死亡率,新英格兰北部心血管病研究,入选1994-1996年间的15331名连续患者，住院死亡率为1.08%（165/15331）,JACC,1999,34:681-91.,PCI后住院死亡率新英格兰北部心血管病研究入选1994-19,择期支架的住院死亡率,危险因素与住院死亡率,5个危险因素LVEF1.5年龄703支病变不稳定性心绞痛,择期支架的住院死亡率 危险因素与住院死亡率 5个危,The mortal risk of intervention is more closely associated with complex patients complex lesions!than with,PCI后住院死亡率,Rutherford1a,2003.,The mortal risk of interventio,冠状动脉夹层_常见原因,导引导管：球囊/支架型号偏大（Oversizing）扩张过度（Overexpansion）病变原因 钙化病变完全闭塞病变（CTO）严重成角（尤为45）,冠状动脉夹层_常见原因 导引导管：,冠状动脉夹层_病变危险因素,钙化病变偏心病变长病变或弥漫病变复杂病变形状（B型或C型）弯曲血管病变,Savian RD,Freed M.The Manual of Interventional Cardiology.3nd ed,2001.,冠状动脉夹层_病变危险因素钙化病变Savian RD,Fr,择期支架后夹层_早期与远期结果,Sausedo J,et al.Circulation,2000,102:1155.,STARS(Stent Antithrombotic Regimen Study),1579名患者，夹层发生率9.6%,择期支架后夹层_早期与远期结果 Sausedo J,et,IVUS检测支架后夹层,Russo RJ,et al.Circulation,2000,102:1783.,CRUISE和AVID试验共1205名患者，8.2%（99/1205）经IVUS发现夹层,IVUS检测支架后夹层Russo RJ,et al.Ci,冠状动脉穿孔_定义,Persistent extravascular loss and accumulation of contrast medium through the vessel wall,Coronary Perforation,冠状动脉穿孔_定义 Persistent extravasc,冠状动脉穿孔,PTCA患者：0.1%消斑术、激光成形术：0.5%-3.0%近年来发生率有上升的趋势PCI病变更加复杂支架后高压扩张硬/亲水导丝的应用血小板抑制剂,冠状动脉穿孔 PTCA患者：0.1%,冠状动脉穿孔,亲水导丝,GP IIb/IIIa抑制剂,心脏压塞,Rutherford,2003,冠状动脉穿孔亲水导丝GP IIb/IIIa抑制剂心脏压塞R,冠状动脉穿孔_分型,Ellis S,et al.Circulation,1994,90:2725.,冠状动脉穿孔_分型 分型1定义发生率自由穿孔造影剂直接渗入,冠状动脉穿孔,William Beaumont Hospital,1988-1992,Ajluni S,et al.Cath Cardiovasc diag,1994,32:206.,冠状动脉穿孔William Beaumont Hospita,冠状动脉穿孔_临床结果,12900患者中，62名患者出现穿孔（0.5%）,冠状动脉穿孔_临床结果 12900患者中，62名患者出现穿孔,冠状动脉穿孔的处理,心包穿刺引流延时球囊扩张对抗肝素（鱼精蛋白）逆转GP IIb/IIIa抑制剂作用Abcximab：输注血小板6-10uTirofiban,Eptifibatide：无法解除输注血小板，直接到冠脉超声、心包放置猪尾导管引流支架：带膜支架或stent-vein allograft栓塞疗法：明胶泡沫、线圈外科处理（极少需要！）,冠状动脉穿孔的处理 心包穿刺引流,Jostent PTFE支架处理动脉穿孔,多中心注册研究,共注册32名穿孔患者，心包积血占22%，心包穿刺引流14%,成功闭合 20/22（91%）残余一级渗漏 2/22（9%）操作并发症（死亡/AMI/CABG）0/22（0%）,Lansky A,et al.JACC,2000,35:26A.,Jostent PTFE支架处理动脉穿孔多中心注册研究 共,No-Reflow Phenomenon,Acute reduction in flow not attributable to abrupt closure,dissection or spasm of the target lesion,Definition,No-Reflow Phenomenon Acute red,No-Reflow Phenomenon,远端微血管痉挛微栓塞（动脉粥样硬化碎片或血栓）强力血管收缩物质的释放中型粒细胞栓子其他,Mechanisms,No-Reflow Phenomenon 远端微血管痉挛Me,PCI后No-Reflow,常见情况 AMI SVG 旋切,临床结果,预测死亡的独立因素：AMI,IABP！,Abbo K,et al.Am J Cardiol,1995,75:778.,PCI后No-Reflow 常见情况 临床结果 No-R,PCI后No-Reflow,Beth Israel Hospital,1991-1993,总发生率 39/1919(2.0%)AMI患者发生率 11/95(11.5%)SVG行PCI患者发生率 10/249(4%)支架或DCA患者发生率 14/474(3%)维拉帕米改善TIMI血流 33/37(89.2%),Piana RN,et al.Circulation,1994,89:2514.,PCI后No-Reflow Beth Israel Hosp,PCI后No-Reflow _处理,机械破坏远端栓子球囊与导丝药物治疗预先使用GP IIb/IIIa抑制剂硝酸酯：尽管疗效差，能缓解可能存在的痉挛维拉帕米100ug（250-1250ug）腺苷12-20ug硝普钠50-100ugIABP远端保护正确采用旋切技术,PCI后No-Reflow _处理 机械破坏远端栓子球囊,PCI后No-Reflow _药物治疗,使用GP IIb/IIIa抑制剂：有争议！硝酸酯：尽管疗效差，但能缓解可能存在的痉挛不耽误治疗或增加风险常规应用！钙拮抗剂在无再流的处理中最为重要!备用起搏！维拉帕米100-200ug IC(总量1.0-1.5mg)硫氮卓酮0.52.5mg 弹丸IC(总量5-10mg)腺苷12-20ug硝普钠50-100ug溶栓？（仅限于含血栓病变上述处理无效！）,PCI后No-Reflow _药物治疗 使用GP II,支架血栓 _预测因素与结果,支架血栓的独立预测因素未使用Ticlopidine总支架长度（25mm）最终MLD较小（2.7mm）支架血栓的30天临床结果死亡：18.6%Q波AMI：37.1%非Q波AMI：22.9%主要不良事件率：78.6%,荟萃分析5919名患者，共6123支血管，SAT发生率为每支血管1.2%,Cutlip D,et al.Circulation,1998,98:2618.,支架血栓 _预测因素与结果 支架血栓的独立预测因素荟萃分析,支架血栓_处理,使用支架机械开通处理血栓GP IIb/IIIa抑制剂AngiogetX-Sizer（Endicor）血栓切吸术明确原因IVUS评价检查药物治疗,支架血栓_处理 使用支架机械开通,造影所见血栓与PCI结果的关系,Singh M,et al.JACC,2001,38:624.,造影所见血栓与PCI结果的关系 血栓无血栓P 值死亡(%),空气栓塞 _临床后果,严重胸痛心动过缓低血压,空气栓塞 _临床后果 严重胸痛,空气栓塞 _处理,Dont panic！给予药物：吗啡5-10mg IV阿托品1mg IV新福林0.1mg IV吸入纯氧经静脉临时起搏IABP,This too,shall pass！,空气栓塞 _处理 Dont panic！This too,PCI后急诊CABG,Seshadri N,et al.JACC,2002,334A.,Schindler JT,et al.JACC,2002,418A.,PCI后急诊CABGNHLBICleveland总病例数45,PCI后急诊CABG,支架时代的NHLBI登记,4564名患者，26例需要急诊CABG（0.57%）,巨大冠状动脉夹层 13/26（50%）冠状动脉闭塞 7/26（27%）远端栓塞 3/26（10%）穿孔 2/26（8%）支架脱载 1/26（4%）手术死亡率11.1%死亡/AMI18.5%,Schindler JT,et al.JACC,2002,418A.,PCI后急诊CABG支架时代的NHLBI登记4564名患者，,PCI急诊CABG的预测因素,Cleveland Clinic Study,1997-2000间共8830次介入操作，急诊CABG占0.3%,弥漫性夹层 11/29（38%）穿孔7/29（24%）急性闭塞 7/29（24%）血流动力学不稳定3/29（10%）主动脉夹层 1/29（4%）住院死亡率21%CVA14%,急诊CABG的预测因素：女性、ACC病变评分、无CABG史！,Seshadri N,et al.JACC,2002,334A.,PCI急诊CABG的预测因素Cleveland Clinic,PCI后因胸痛早期再住院,1782名患者成功支架后随访30天，Lenox Hill,NY,因胸痛再入院 71/1782（4.2%）ECG缺血改变 10/71（14%）再次TLR 13/71（18%）总体TLR率 13/1782（0.7%）支架血栓 2/13（15%）残余夹层 11/13（85%）,Knezevic D,et al.JACC,2002,42A.,PCI后因胸痛早期再住院1782名患者成功支架后随访30天，,AMI并发症的诊断与治疗-心律失常,心律失常的发生机制 AMI时内环境的改变及心律失常的发生AMI时心律失常的处理,AMI并发症的诊断与治疗-心律失常心律失常的发生机制,AMI并发症的诊断与治疗-心律失常,心律失常的发生机制心律失常发生机制.ppt,AMI并发症的诊断与治疗-心律失常心律失常的发生机制,AMI并发症的诊断与治疗-心律失常,AMI时内环境的改变及心律失常的发生 AMI时心肌内环境的改变及心律失常的发生.ppt,AMI并发症的诊断与治疗-心律失常,AMI并发症的诊断与治疗-心律失常,AMI时心律失常的处理,A 药物治疗（1）所有AAD中只有-Blocker和胺碘酮降低AMI的死亡率（2）Suppression-Mortality paradox CAPS,CAST,CAST II,IMPACT等临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。,AMI并发症的诊断与治疗-心律失常AMI时心律失常的处,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFTCIBIS-MERIT-HF,临床试验的结果,Class Ic,AMI并发症的诊断与治疗-心律失常,AMI时心律失常的处理,B 非药物治疗 直流电和起搏,AMI并发症的诊断与治疗-心律失常AMI时心律失常的处,-阻滞剂在预防猝死中的作用,(1)所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率,-阻滞剂在预防猝死中的作用(1)所有AAD中只有-阻滞,-阻滞剂在预防猝死中的作用,(2)抗室律失常(专家共识)控制与交感激活有关的室律失常，包括 应激诱发，AMI，围手术期、HF等 多种-阻滞剂证明，减少室早，抑制VT有效 AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常 I、A AMI后期，应用BBs，控制室律失常 I、A MI，HF预防SCD I、A,-阻滞剂在预防猝死中的作用(2)抗室律失常(专家共识),-阻滞剂在预防猝死中的作用,(3)预防猝死 BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防,-阻滞剂在预防猝死中的作用(3)预防猝死AMI一级预防I,胺碘酮的应用,(1)胺碘酮电生理作用及生理效应 急性电生理作用及生理效应.抑制INa、ICa，频率依赖、电压依赖，对缺血 心律失常敏感.抑制多种钾流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH，但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于Iks.减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速.延长QT间期，不发生TdP的可能原因 a.静注QT延长轻 b.静注抑制EAD、DAD,胺碘酮的应用(1)胺碘酮电生理作用及生理效应,胺碘酮的应用,.静注负性肌力小的可能理由 阻滞ICa-L减少钙内流被适时QT延长，增加钙内流所纠正，对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌.静注降血压的可能原因 直接扩血管和阻滞 老年、低血容量者应注意.静注心动过缓 整体心脏影响小，离体心脏影响大 阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正 老年病窦者应注意,胺碘酮的应用.静注负性肌力小的可能理由,胺碘酮的应用,慢性电生理作用及生理效应.阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞IksIkr 阻滞INa、ICa作用小.口服主要表现QT间期延长.不发生TdP的可能原因 阻滞IksIkr；心外膜心肌APD90延长M心肌APD90延长；跨壁复极离散减少，不发生2相折返；内向电流阻滞，不发生EAD、DAD.延长ERP，具抗颤作用 用于抗房颤、抗室速、抗室颤.无负性肌力作用 阻滞ICa-L小，被APD延长纠正 用于HF心律失常治疗,胺碘酮的应用 慢性电生理作用及生理效应,胺碘酮的应用,(2)胺碘酮抗室律失常指南推荐 用于AMI难以纠正VF和无脉性VT 300mg iv后再电击 ACC/AHA IIa B 用于AMI中止稳定持续单形VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr(24hr不超过2.2克)ACC/AHA I.B 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南 I.A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南 慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮，不伴相应的负性肌力作用 ESC.CHF 2005指南 I.A ACLS 2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮,胺碘酮的应用(2)胺碘酮抗室律失常指南推荐,胺碘酮的应用,(3)胺碘酮抗室律失常疗效评价 在西雅图应用常规AAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价(CASCADE，1993).从VF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规 AAD(程控刺激和Holter选择).结果 胺碘酮 常规AAD 第二年存活 82 69 第四年存活 66 52 第六年活存 53 40,胺碘酮的应用(3)胺碘酮抗室律失常疗效评价,胺碘酮的应用,欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT，1997).对象MI后521天，EF40%，1486例.胺碘酮800mg/d二周，400mg/d 3.5个月，200mg/d，与安慰剂比.结果：总死亡，心脏死亡无差别，心律失常死亡降低35 加拿大心梗胺碘酮试验(CAMIAT，1999).对象MI后645天，1202例.胺碘酮组10mg/kg/d 二周，300mg-400mg/d，或安慰剂.结果 VF复苏者或MI监测到连发室早者，胺碘酮降低相对风险48.5，绝对死亡率胺碘酮组3.3，安慰剂组6.0,胺碘酮的应用 欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT，1997),胺碘酮的应用,阿根廷心衰病人胺碘酮试验(GESICA，1996).对象：重症HF 516例，39为MI，61为非缺血性心肌病.胺碘酮与标准治疗比较.胺碘酮组总死亡率降低有差异(p=0.024)主要非缺血性心脏病者得益大,胺碘酮的应用 阿根廷心衰病人胺碘酮试验(GESICA，19,胺碘酮的应用,心衰病人抗心律失常存活试验(CHF-STAT，1995).CHF 674例 EF40%，无症状室早10个/hr.胺碘酮800mg/d 二周、400mg/d 50周，随后200mg/d，与安慰剂比较结果：总死亡率(p=0.06)，猝死率(0.43)无区别 二年存活胺碘酮组69.4%，安慰剂组70.8 非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺血性心脏病高(p=0.07),胺碘酮的应用 心衰病人抗心律失常存活试验(CHF-STAT,胺碘酮的应用,慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT 2004).HF病人 EF35%NYHA IIIII级，2500例.分三组：常规治疗 死亡率22 常规治疗胺碘酮 死亡率24 常规治疗ICD 死亡率17%.胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率,胺碘酮的应用 慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT 20,胺碘酮的应用,(4)胺碘酮抗VT/VF总结 不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定(FDA批准)，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因,胺碘酮的应用(4)胺碘酮抗VT/VF总结,AMI并发症的诊断与治疗-心力衰竭和心源性休克,AMI并发症的诊断与治疗-心力衰竭和心源性休克,AMI并发症的诊断与治疗-乳头肌功能不全和乳头肌断裂,AMI并发症的诊断与治疗-乳头肌功能不全和乳头肌断裂,AMI并发症的诊断与治疗-室间隔穿孔,少见且严重并发症 1-2%AMI总死亡率的5%AMI后的第一周内 Anterior Wall infarction 多位于心尖部或前间隔与游离壁相邻处 Inferior wall infarction 多位于基底间隔 数毫米至数厘米 室间隔瘤 彭向右室 简单穿孔和复杂穿孔 两种发生率大致相等 基底间隔 多为复杂性 预后较简单穿孔差 危险因素 缺乏侧枝循环、多支病变、高龄、高血压,AMI并发症的诊断与治疗-室间隔穿孔 少见且严重并发症,AMI并发症的诊断与治疗-室间隔穿孔,Left to Right shunt Qp/Qs 2:1(frequently,not always)SV,CI,Urine output,Systemic hypotension,cardiogenic shock,HFHemodynamic 穿孔大小 体循环阻力Right to Left shunt bidirectional shunt,poorer outcome,higher mortalityClinical Findings chest pain(great than 50%),穿孔大小，全收缩期杂音伴有震颤 Diagnostic Study Echo:Transoracic Transesorphageal 右心导管血流