一日本农村的国民健康保险制度.docx

2009经管论坛参赛论文国外农村医疗保障分析及对中国的启示 学院：经济管理学院 年级专业：07级公共事业管理 姓名：佟艳超 文静 国外农村医疗保障分析及对中国的启示摘要：新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为更好的解决“三农”问题而建立的农村医疗保障制度。该制度很好的解决了农民就医难的问题，是我国为了全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会而迈出的重要步伐。然而该制度在运行的过程中也出现了一些问题，解读分析国外农村医疗保障制度，取其优点，对于完善我国农村医疗保障制度具有十分重要的意义。关键词：日本；巴西；韩国；农村医疗保障制度；启示中国传统的农村合作医疗作为一种社区性集资医疗模式，在二十世纪六七十年代曾经盛行于全国，该制度当时以较低的费用投入满足了农民对于基本医疗卫生的需求。但80年代实行家庭联产到户和土地分散经营后，合作医疗因失去了社区组织的依托而迅速解体。农村家庭承包制的改革解决了农民的温饱和收入问题，但由于缺乏有效的基本健康保障制度，农民就医难，因病致贫、因病返贫已成为农村突出的社会问题。党中央、国务院为更好地解决“三农”问题，加快全面建设小康社会的步伐，于2003年起开始在全国实行新型农村合作医疗试点工作。截至2008年，参合人口8.14亿，参合率91.5%。尽管取得了一些成绩，但在运行的过程也发现了许多问题，例如：地方政府资金难以顺利到位，监管缺乏力度等。如何完善以新型农村合作医疗制度为主体的农村医疗保障制度？既要从我国国情出发大力开展试点工作，同时也要借鉴国外的先进做法。虽说目前国外绝大多数国家仍是自费医疗体制，但是医疗保险化的趋势日益明显，政府保险金的投入也逐渐增多。中国和它们有相似点，也有其独特之处。因此，解读国外覆盖农村范围的医疗保险制度，对于我国建立新型农村合作医疗制度无疑具有十分重要的借鉴意义。一、日本、巴西、韩国医疗保障制度简介日本和韩国属于发达国家，而巴西则和我国一样，属于发展中国家。这三个国家都是较早建立农村医疗保障制度的，经过逐渐地修改和完善，如今都是比较成熟的典范，以下就是这三个国家的基本医疗保障制度。（一）日本农村的“国民健康保险”制度1961年，日本修改了运行35年的健康保险法，制定了全民必须参保的医疗保险法，目前日本国民医疗保险覆盖率是99%，为世界之最。日本现行医疗保险体系总体构成比较复杂，其社会保险基本覆盖全民。凡年满20岁的日本国民，都要加入医疗保险体系，这是一种强制性的保险制度。日本的医疗保险体系由“雇员健康保险”和“国民健康保险”两大支柱构成。前者的主要对象是打工者，是指拥有5人以上的企事业的雇员及其家属。后者的服务对象比较广泛，包括农民、个体经营者、无业者、不能享受“雇员健康保险”的退休人员以及这些人员的家属。日本“国民健康保险”的医疗保险基金的主要来源是被保险人交纳的保险费、国家和地方政府的财政补助和保险费在资本市场的投资收益。日本“国民健康保险”的支付水平较高。日本医疗保险给付的主要是医疗费用，国民健康保险的保险是以家庭为单位，其给付范围包括：诊疗费及特定诊疗费的70 %、高额诊疗费、助产费、丧葬费、育儿补助等。（二）巴西农民的医疗保险制度巴西的全民医疗保险制度有一定的历史，最早可以追溯到20世纪20年代，经过几十年的运作，其体系不断更新并日趋完善。1976年，巴西制定了面向城乡居民的医疗免费制度，用于保护弱势群体。目前，巴西主要推出的是“家庭保健计划”，并成立家庭健康小组。这一计划具有高覆盖率、高激励性、高管理性、高服务性等特点，不分贫富贵贱，人人都可以享有基本医疗保险的权利。1994年以来，政府推出家庭与社区相统一的农村初级卫生保健制度，取得了很好的绩效，走在了发展中国家的前列。该计划设有专门的机构来运营，实行联邦与州统一监管，在国家社会福利部的直接管理下，成立国家医疗保险协会。由该协会自办保险医疗机构。保险医院分为高、中、初三个档次，可以满足不同病情、不同人群的需求。巴西有严格的三级医疗卫生服务网络，各有其针对性，有着严格的就医转诊制度。另外，其资金的统筹途径一般是由本人缴纳工资的8.5% 10%，雇佣单位上交相当于工资的17. 5%，还有政府的税收及财政补贴，来自联邦和各州的专项资金。（三）韩国农村的医疗保险模式1963年韩国颁布了第一部具有保险性质的法律医疗保险法，当时出于经济困难的考虑，国家无法拿出更多的财力，只好采取自愿参加的方式，由于统筹平台低，导致保险层次低、覆盖面小、受益率低。后来，随着韩国经济的腾飞，城乡一体化进程的加快，农民参加医疗保险的积极性逐渐高涨，与此同时，政府也加大了对医疗保险所需资金的投入。1981年，政府决定开始在农村推行第一批试点，到了1988年，这一制度逐渐推广普及农村，约90%的农村都参加了医疗保险。另外有10%的贫困农民由政府提供免费医疗服务救助，最终实现了全民医保。农民参加医疗保险的经费一般是政府与参保家庭各承担50%，医药资源基本上是由城市输向农村，城乡逐渐步入你中有我、我中有你的互动阶段。患者就医时，享受到的医疗服务必须是逐级转诊式的。医疗费用的分担大致分为：一是起付线，病人每诊次支付4美元；二是病人在诊所门诊看病能享受70%的补贴，在医院门诊看病能享受50%的补贴；三是住院费用，保险部门每年至多付三个月的住院费，其余费用自己承担。为了扭转城乡卫生资源不均衡这一状况，该国决定医学院校的毕业生必须到农村服务两年，然后才能取得行医资格。二、国外医疗保障制度的特点分析日本国民健康保险有以下特点：（1）法制健全。日本的国民健康保险在整个过程的每个环节都有法律的制约，法律制约的效应远大于权力制约效应，保证了运行畅通无阻。（2）管理层次清晰。日本国民健康保险的管理机构职责划分明确，由指挥中心、行政执行机构、业务执行机构、协调机关等部门负责督导和执行，各机构配合默契，使复杂的医疗保险体系运行有序。（3）监督机构健全。审查机构是一种自下而上、具有反馈性质的审查机构，使运行过程的监督能及时纠正偏差，避免失误进入下一次循环。为了避免失控，审查官及审查委员会被赋予绝对独立的职权，受法律保护。（4）给付水平高。这与日本对于医疗保障事业的高投入是分不开的。总的来说，先立法后实施使日本的医疗保障有法可依，在法律保障的大背景下，又严格健全了管理层次和监督机制，从而保证了其制度在运行过程的畅通无阻，这正是我国新型农村合作医疗制度所欠缺的。巴西农村医疗保障制度侧重于贫富各有所依，保护弱势群体。巴西“家庭保健计划”推出了层次分明的保险医院以及各级卫生服务网络，为不同群体包括弱势群体提供了良好就医环境。对于弱势群体的重视，充分体现的其制度的公平性。其次就是严格的就医转诊制度。这样的设计对于一个人口大国是十分重要的，而目前我国还没有一个严格的规定。农民生活富裕了，追求更好的医疗服务，从而使大医院人满为患，小诊所门庭冷落，造成医疗资源的浪费。再次就是筹资的多样化，这是保证其医疗制度高给付水平的关键，图1显示了巴西的医疗保障资金主要来源于个人、单位、政府和各州。最后，监督作为一个永恒的话题，在巴西得到了重视和落实。例如，巴西的医疗保障资金给付须经社会福利部审查平衡后下拨到州，再由州预算后交州长签字方可进入补给阶段。图1：巴西医疗保障资金构成单位个人医疗保障资金来源政府税收及财政补贴补贴联邦和各州的专项资金工资总额17.5工资8.5%-10%韩国农村医疗保障制度最重要的特点就是强调农村和城市共享医疗卫生资源，消除城乡二元化。这充分体现了对农民的重视，与我国城乡投入偏失形成了鲜明的对比，医疗保障最重要的就是公平的体现，我国应加大对农村医疗卫生的投入，使农民充分享有与城市人口的同等待遇。其次是健全的法制，韩国农村医疗保障在实行过程中的很多环节都有法律的约束，这点与日本相似。最后是农村医疗保障制度内容随时代变化而变化，符合农村生活的现实和农民的心理要求。这与我国科学发展观“以人为本”的理念一致。市场经济的运行风险使得各国都在不断发展和完善的过程中日益形成具有本国特色的医疗保障制度。综上所述，日本、巴西和韩国的农村医疗保障制度又不乏相似之处：其一，政府公共财政给予大力支持，日本和韩国属于发达国家，政府的高投入保证给付的高水平，而巴西则依靠多渠道的资金来源来保证医疗保障制度的支出，两种做法各有不同，但都使农民得到很高的报销水平，促进了农民参保的积极性。其二，具有健全的法律保障体系。一项医疗保障制度能否顺利运行，法律的保障起着至关重要的作用。在这一点上，日本、韩国等法律体制健全的发达国家走在了世界的前列。 其三，严格的监管机制。日本和巴西都把严格的监管作为一项重要措施，这避免一些人为了谋私利的违法操作，减少了资金的不必要流失，所以说监管对于一项制度的运行是十分重要的。其四，采用多元化、多层次的农村医疗保障模式。日本的医疗保险体系由“雇员健康保险”和“国民健康保险”两大支柱构成，使其医疗覆盖率达99%；而巴西则以“家庭保健计划”为主，农村初级保障制度为辅，使每个公民都能充分享有医保权利。当然，这不仅限于制度的设计上，还包括医疗机构的建设上，多元化，多层次的医疗机构保证了不同人群的就医需求，巴西的三级医疗网络和就医转诊制度就是一个很好的范例。其五，充分体现了各国的社会文化背景。各国的发展历史不同，地域特色也存在着差异，从而使各自的医疗保障制度都有其特定的方式。同时，也存在诸如保障水平和目标价值取向差异，社会保障管理制度的差异等等。这都是我们要充分和全面考虑的，要想建立和完善以新型农村合作医疗制度为主的农村医疗保障制度，既要从我过的基本国情出发，同时也要对国外的医疗模式进行借鉴、消化和创新。三、对我国的启示通过对比分析日本、巴西和韩国三个国家的医疗保障制度，结合我国现行的农村医疗保障制度，本文总结出以下四点启示。（一）加大财政资金投入，加快融资多元化无固定收入人口的社会保障制度是一项世界性的难题，农民收入少且不稳定，投保能力低，单靠农民的力量，保障资金筹集困难，保障水平低，这又反过来影响农民投保的积极性。所以，成功的医疗保险是离不开制度的保障和政府的大力支持的。从数字上看，韩国政府支付统筹资金的50%；日本的“国民健康保险”给付水平更高，其中包括诊疗费的70%。图2为2003年部分国家的医疗卫生投入占GDP总量的比例示意图。它体现了一个总的趋势：医疗保险搞得好的国家，政府对医疗卫生的投入较大。相对其他国家，中国医疗卫生费用占GDP费用的比例比较低，仅有5.6%。这些国家中仅有韩国的比例与中国相当，其他国家都大大高于中国，尤其美国的该项指标为15%，约为中国的3倍。并且，根据有关资料显示，近几年来这些国家对医疗卫生的投入均呈现不同程度的上升趋势。图2 各国医疗卫生投入所占GDP比例国外的成功经验表明：农村医疗保障制度建设与经济发展水平不存在必然的联系。如今经济持续发展的中国也完全有能力承担相当数量的医疗保障费用：从中央的角度看，可以扩充资金来源，缓解筹资压力，比如，在民政部门发行福利彩票、福利债券，并将其收入以一定比例用于新型农村合作医疗，也可以通过社会保障税或与工资收入挂钩的方式提供大量资金支持；对各省级政府来说，需明确界定与地方政府各自承担的筹资比例，并在地方筹资中承担主要责任。此外，在加大财政资金投入的同时，吸引更多的社会资金投入，拓宽筹资渠道。随着经济、社会的进步与发展，有一些社会团体、民营企业，甚至个人，有支持社会福利事业的愿望。因此，引导他们对新型农村合作医疗伸出援助之手，既有利于农民的健康，也有利于社会的进步，从长远来看，对他们自身也是有利的。（二）加快立法步伐，健全医疗保障制度从各国农村社会保障制度的产生与发展来看，法律先行是一个显而易见的事实。早在19世纪，德国就建立了以基本疾病保险法、灾害保险法为代表的一系列社会保障法，泰国在2002年颁布了国民健康保险法，韩国和日本都有医疗保险法。他们的医疗保险制度都是通过立法后，由政府强制推行的，政府是医疗保险制度立法的积极推动者和具体实施者。相比之下，我国立法滞后，政策不过硬，缺乏相应法律制度的支撑，仅停留在办法、决定、意见等层面上，政府仅在政策和运作上加以引导和规范。这就导致了新农合的法律地位不能得到确定，在认识上有时难以取得共识。另外，新农合实施过程中，农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约关系，当农民权益受到侵害时，申诉无门，也影响了农民参加的积极性。同时，存在的报销范围窄、定点医院消费高、农民报销难、外出务工就医不方便等许多问题，都迫切期待出台相关的法律制度予以解决。中国农村合作医疗的实施缺乏法律的权威性和强制性，已是不争的事实。要保证中国农村合作医疗保险制度的顺利实施，必须有健全的法律法规作后盾。因此，政府应尽快出台关于农村医疗保障制度的法律法规，以法律的稳定性、强制性和权威性加强各部门对合作医疗制度的心理预期和农民对合作医疗制度的信心，在此基础上规范和引导农村医疗保障制度的建立和运行。另外，中国农村地域广阔，地区之间经济发展和社会结构等方面存在不平衡，各地区可根据当地农村实际情况制定相应的地方性法规和规章。这些地方性法规和规章必须与全国性法律、法规不抵触，并且有利于当地新型农村合作医疗工作更好开展。（三）完善管理机制，明确监管职权目前我国的新型农村合作医疗制度主要由各县级行政部门，卫生部门，财政部门联合设立的农村合作医疗管理委员会管理，下设经办机构，负责具体的日程工作，但各地经办机构并不固定、编制不明确、人员不固定、经费无依据。乡镇经办机构更是有名无实，工作人员、工作经费都无法落实到位。其次，新型农村合作医疗经办机构承担监管责任，但却没有明确的职权。对定点医疗机构的许多工作只能靠其上司卫生行政部门进行行业管理，由于无法律监督依据，又是自己上司监督，所以监督必然缺乏力度。在这种关系的牵制下，难免在监管中出现或多或少的折扣。从而使医疗机构有可趁之机，随意增加农民的服务项目、滥检查、开大处方，导致农民负担增加，另一方面也使合作医疗基金透支，可能引发新一轮的重治轻防。对比之下，我们不妨看看日本的“国民健康保险”。它在运行中的管理层次清晰。日本国民健康保险的管理机构职责划分明确，由指挥中心、行政执行机构、业务执行机构、协调机关等部门负责督导和执行，各机构配合默契，使复杂的医疗保险体系运行有序。 其次就是它的监督机构健全。审查机构是一种自下而上、具有反馈性质的审查机构，使运行过程的监督能及时纠正偏差，避免失误进入下一次循环。为了避免失控，审查官及审查委员会被赋予绝对独立的职权，受法律保护。因此，我们应该首先加强经办机构对自身的建设。本着精简、高效的原则，加强对经办机构的建设和管理，做到有人办事、有钱理事，提高管理能力。其次，我们要明确监管职权，激励监管者有效的行使监管职能，增大被监管者的违规成本，减少和消除管理机构和医疗机构的不规范行为。在加大监管力度的同时，我们必须同步推进医疗服务体制的改革，对定点机构实行科学管理，推进医药分离，逐步取消以药补医机制，使少数医德医风较差的医务人员无可乘之机。（四）加大农村基础卫生设施建设，健全基层医疗卫生服务体系我国医疗保障制度是根据城镇人口和农村人口来设计的，由于发展的先后和国家政策的导向，具有严重的不公平性。图3是20002004年城乡医疗卫生投入对比，而且差距具有逐年加大的趋势。根据卫生部最新的调查显示，占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置，而占总人口70%的农村人口却只能分配到20%的卫生资源配置。城乡医疗卫生投入对比单位：亿元图3：城乡医疗卫生投入对比对比之下，巴西拥有严格的三级医疗卫生服务网络，各有其针对性，充分考虑了弱势群体，使贫富各有所依，还有就是严格的就医转诊制度，使不同程度的病人得到不同的治疗，充分利用了卫生资源。而韩国的医疗资源是由城市输向农村，城乡逐渐步入你中有我，我中有你的互动阶段。患者就医时，享受到的医疗服务必须是逐级转诊的。因此，我们应该加大对于农村基础卫生设施建设的投入，鼓励医学院校的毕业生下基层锻炼，支援乡镇卫生事业的建设，使几近瘫痪的乡镇卫生系统得以恢复，逐步形成县、镇、村三级卫生医疗服务网络和就医转诊制度，这不仅有利于农民享受充分的医疗救治，而且能够缓解大医院的医疗压力。此外，乡镇卫生院施行直接向厂家采购药品，减少中间环节，降低药品进价，加强对药品的购销监管，在此基础上，制定新型农村合作医疗的基本药物目录，实行药品价格公示，强化农民群众对其监督的权利，让农民明明白白看病买药，切实减轻农民负担。参考文献：1.燕秋梅.政府要承担起失地农民医疗保障责任.中国改革, 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