骨科腰椎间盘突出症诊疗常规.docx

骨科腰椎间盘突出症诊疗常规【病史采集】1 .发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。2 .腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。3 .每次发作的诱因，既往的治疗情况。4 .是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。【体格检查】1 .腰椎侧凸。2 .腰部活动受限。3 .根性放射痛及感觉异常：腰45椎间盘突出压迫腰5神经根，疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背和趾。腰5舐1椎间盘突出压迫舐1神经根，疼痛放射至小腿后外侧、足跟、足底和足外侧。因腰5和舐1神经根参与坐骨神经构成，腿痛又称坐骨神经痛。腰34椎间盘突出压迫腰4神经根，引起股神经痛，疼痛放射至大腿前外侧、膝前部和小腿前内侧。及足外侧痛、触觉减退。4 .直腿抬高试验及加强试验阳性。5 .感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；舐1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。大小便功能变化：椎间盘突出压迫硬膜囊较重时，马尾神经损害可引起便秘、排便困难，尿频、尿急、尿潴留或尿失禁，会阴部感觉减退或消失，以及性功能障碍。6 .肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；舐1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。7 .反射异常：SK1.神经根受压，踝反射减弱或消失：马尾神经受压，肛门反射减弱。【辅助检查】摄X光片、CT.MRI、X线造影，B型超声，电生理检查等。【诊断及分型】根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。常见分型：1 .膨隆型。2 .突出型。3 .脱垂游离型。4 .SChmorI结节及经骨突出型。【鉴别诊断】1 .与腰痛为主要表现疾病的鉴别（1）腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。（2）腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。（3）第3腰椎横突综合征：以第3腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。（4）椎弓根峡部不连。（5）脊椎滑脱：从X线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。（6）腰椎骨质疏松症：该病多为老年或体弱病人，主要症状是腰痛，有时表现为臀部和酸部疼痛，少数有股前部或股外侧疼捕，一般不超过膝部。检查时直腿抬高试验疼痛可放射至股部和臀部，达不到小腿和足部。X线检查可发现椎体楔形变或呈扁平椎，骨质疏松征象。2 .与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别（1）神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。（2）椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判X线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30-40%的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。3 .与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别（1）梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，能关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。（2）盆腔疾病：腹膜后病变如泌尿系结石、转移肿瘤，盆腔女性性器官、直肠等病变，均可引起腰部、下腰部和舐尾部疼痛，有时会向会阴部和肛周放射。检查时必须检查腹部体征，鉴别困难时可请专科会诊。（3）舐骼部和毓部疾病：包括骼骨致密性骨炎、强直性脊柱炎、舐骼关节结核、肿瘤、脆关节结核、股骨头坏死、脆关节骨关节炎等，主要表现为臀部痛或般痛，有时有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛。检查直腿抬高时，抬高受限，有时伴有放射痛，同时检查屈能屈膝试验和“4”字试验，多为阳性。一定要拍骨盆平片和舐器部或微部CT扫描，多可鉴别。【治疗原则】绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。1.非手术治疗（1）卧床休息：必须坚持3周以上，之后带腰围起床作适度的活动。（2）持续牵引。（3）理疗。（4）硬膜外封闭疗法：醋酸强的松龙25mg,加2%利多卡因4-6m1.行硬膜外封闭注射,每5-7天1次，3次为一疗程，间歇2-4周可再用一疗程。2.手术治疗（1）目的：解除压迫。（2）原则：有限术野，充分减压，维持稳定。（3）常见术式：1）椎板开窗椎间盘摘除术。2）半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。3）腰椎间盘切除植骨融合内固定术。4）椎间孔镜下髓核摘除。【疗效及出院标准】1 .非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。2 .手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访，佩戴胸腰支具或腰围保护三月。