妇科压力性尿失禁诊疗常规.docx

妇科压力性尿失禁诊疗常规【概述】腹压突然增加导致尿液不自主流出。压力性尿失禁分为两型：解剖型及尿道内括约肌障碍型。解剖型压力性尿失禁占90%以上，为盆底组织松弛引起。尿道内括约肌障碍型约（10%。【分度】有主观和客观分度。前者又分为以下三级，临床常用：后者主要基于尿垫试验。I级：尿失禁只有发生在剧烈压力下，诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑。II级：尿失禁只有发生在中度压力下，诸如快速运动或上下楼梯。III级：尿失禁只有发生在轻度压力下，诸如站立时。患者在仰卧位时可控制尿液。【诊断】一、一般检查：（-）病史：1 .症状：腹压增加后的不自主溢尿为该病典型症状，可同时伴有尿频、尿急。2 .全身疾病：有些全身疾病也可影响排尿，如糖尿病，血管功能障碍，慢性肺疾病等。3 .其他：了解患者产科及妇科病史，如有无产程延长、产伤、巨大儿分娩史，肠道功能的变化等，既往对尿失禁的治疗方法。（二）体格检查：1 .全身检查：包括与尿失禁相关及可能影响下尿路功能的全身性疾病，包括心血管功能不全、肺部疾患、隐性神经疾病等。对于有明显神经系统疾病史者应做详尽的神经系统检查，如阴蒂、肛门反射明显减弱或肛门括约肌张力减弱，提示盆腔神经损害，可能会明显影响膀胱逼尿肌的收缩功能,伴有膀胱逼尿肌功能受损的压力性尿失禁患者抗压力性尿失禁术后排尿困难或术后尿潴留的发生率明显增高。2 .盆腔检查：应明确患者有无盆腔包块、盆腔器官脱垂及阴道前、后壁膨出及程度，阴道萎缩、肠疝等。在阴道检查和直肠检查时要用手指触摸盆底肌肉，感受肌肉是否对称和有力。（三）特殊检查：1 .压力试验（StreSStest）：取膀胱截石位，在患者感觉膀胱充盈时，嘱患者连续用力咳嗽数次，注意观察尿道口有无漏尿现象。如果仰卧时没有漏尿，患者要两脚分开与胸同宽站立，反复咳嗽几次，观察有无漏尿。压力试验阳性时，必须分清漏尿是由于腹压升高引起（压力性尿失禁），还是咳嗽诱导的逼尿肌收缩（运动性急迫尿失禁）引起的，后者漏尿往往延迟，任咳嗽几秒钟后发生，停止咳嗽后漏尿也不停止。2 .尿垫试验（Padtest）：在咳嗽一漏尿试验无遗尿时需进行尿垫试验。国际尿控学会规定尿垫试验有两类：短期试验和长期试验。在正规门诊做短期试验，在家里做持续2448小时的长期试验。1小时尿垫试验小于2克为轻度尿失禁，2克10克为中度尿失禁，大于10克为重度尿失禁。4050克为极重度尿失禁。3 .指压试验Gnarsha1.1.-bonneytestorBonneytest）：压力试验阳性时，应行指压试验（图4）,亦称膀胱颈抬高试验。以中指及示指伸入阴道，分开两指置于后尿道两侧，将膀胱颈向前上推顶，恢复了尿道与膀胱的正常角度。如试验前咳嗽时溢尿，试验时咳嗽不再溢尿，则指压试验阳性，提示压力性尿失禁的可能性大。4 .棉签试验（Qtiptest,orcottonswebtest）：棉签试验（图5）可用于测定尿道的轴向及活动度。患者取膀胱截石位，将1个消毒的细棉签插入尿道，使棉签前端处于膀胱与尿道交界处，分别测量患者在Va1.Sa1.Va动作前后棉签棒与水平线之间夹角的变化，如果3（或上行23cm说明膀胱颈后尿道过度下移，解剖支持薄弱。5 .排尿日记（VOidingdiaryorb1.adderdiary）：排尿日记是患者保存数天的排尿记录，是评估尿失禁病人状况的重要工具。排尿日记提供正规尿动力学检查所不能提供的有关膀胱功能的重要信息：24小时尿量、每天排尿的总次数、夜尿次数，平均排尿量及膀胱功能容量（日常生活中最大排量）。并将尿失禁时间及与漏尿相关的特殊活动记录下来。6 .尿液常规检查：尿液常规检查是为了排除感染、血尿和代谢异常。7 .残余尿测定：应在排尿10分钟内进行检查以避免人为数值升高。一般认为残余尿小于50m1.正常、大于IOonII异常，中间数值仍有较多争议。大量残余尿通过两种方式引起尿失禁。膀胱过度充盈，增加的腹压迫使尿液通过尿道括约肌，引起压力性尿失禁。膀胱过度充盈引起逼尿肌不可抑制的收缩，引起尿失禁。测定残余尿可评价膀胱的收缩能力及有无膀胱出口梗阻。大量残余尿显示膀胱收缩力下降而非出口梗阻。无残余尿提示膀胱排空功能正常，但不能排除尿失禁的存在。二、特殊检查：出现以下情况要考虑进一步检查：基本检查不能明确诊断计划对尿失禁实施手术治疗前患者出现无泌尿系感染的血尿残余尿量增加存在使治疗复杂化的神经系统疾病及严重的盆腔器官脱垂进一步检查的内容包括尿动力学检查、影像学检查、膀胱镜及神经学检查。1 .尿动力学检查(Ure)C1.ynan1.iCS)尿动力学检查可以提供下尿路功能状况客观证据的检查，是在膀胱充盈和排空过程中测定膀胱和尿道功能的各种生理指标。包括测定患者的排尿最及插管测定残余尿。尿流率测定、尿道固有括约肌功能丧失(Intrinsicsphincterdeficiency,ISD)表现为腹压漏尿点压力测定：A1.PPW60CmH2。，尿道压描记：最大尿道闭合压MUCPW20CnIH2。2 .膀胱镜(CyStOSeOPe)膀胱镜观察有无肿瘤、结石及输尿管开口、膀胱尿道接合部情况。如果在患者用力过程中，膀胱颈呈漏斗状开放并向后下移，则证明是解剖性压力性尿失禁。而膀胱颈固定、近端尿道开放则提示是内源性括约肌功能缺陷。3 .超声(UItraSOUnd)超声除一般检查外，需要在腹压下测量尿道角度、膀胱基地部、尿道膀胱结合部的活动度，活动度大干ICm为解剖映陷所致压力性尿失禁的诊断指标，咳嗽时尿道近端呈漏斗型是压力性尿失禁的典型表现。【鉴别诊断】需与尿路感染、膀胱过度刺激综合征及急迫性尿失禁鉴别。【治疗】一、压力性尿失禁的非手术治疗：包括生活方式干预、盆底肌肉锻炼、盆底电磁刺激、膀胱训练、佩带止尿器、射频治疗及药物治疗(Q1肾上腺素能激动剂、三环抗抑郁药、雌激素替代治疗)，压力性尿失禁合并有盆腔器官脱垂者可选用子宫托。二、压力性尿失禁的手术治疗：压力性尿失禁的手术治疗一般在患者完成生育后进行。手术方式：(1)耻骨后膀胱尿道悬吊术:缝合膀胱颈旁阴道或阴道周围组织至相对结实和持久的结构上，最常见为缝合鹘耻韧带，即CooPer韧带(称BUrCh手术)。，以提高膀胱尿道交界处。适用于解剖型压力性尿失禁。手术后一年治愈率为85%90%,随着时间推移会稍有下降。(2)阴道无张力尿道中段悬吊带术：适用于解剖型压力性尿失禁、尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁以及合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁。悬吊带材料可选用自身筋膜或合成材料，以聚丙烯材料为主的合成材料悬吊带术，术后一年治愈率在90%左右。经耻骨阴道无张力尿道中段悬吊术(TenSiOnFreeVagina1.Tape,TVT)、SPARC悬吊术，经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术(TranSObturatorTape,TOT和TenSionFreeVagina1.Tape一obturatot,TVT-O)等。【流程图】