呼吸内科肺炎链球菌肺炎诊疗常规.docx

呼吸内科肺炎链球菌肺炎诊疗常规【诊断】一、症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，稽留热、寒战、全身肌肉酸痛、患侧胸痛。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。二、体征患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发组。有感染中毒症者，可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气。严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。三、并发症少见，严重感染中毒症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绡、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。四、实验室检查1.血白细胞计数（10-2O）X1（）91.,中性粒多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。2 .痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检。3 .痰培养24-48小时可以确定病原体。约10%-20%患者合并菌血症，重症感染者应做血培养。如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。五、X线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随后在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。【治疗】一、抗菌药物治疗首选青霉素G,对于成年轻症患者，可用240万Ud,分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万Uo病情稍重者，宜用青霉素G240万-480万Ud,分次静脉滴注，每6-8小时1次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万Ud,分4次静脉滴注。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用瞳诺酮类（左氯叙沙星、莫西沙星）、头抱睡后或头抱曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素，替考拉宁或利奈唾胺等。抗菌药物标准疗程通常为7-14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。二、支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。三、并发症的处理若体温下降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约10$-20%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流。