呼吸内科侵袭性肺部真菌感染（IPFI）诊疗常规.docx

呼吸内科侵袭性肺部真菌感染（IPFI）诊疗常规【诊断】包括宿主因素、临床特征、微生物学和组织病理一、宿主因素：1.粒细胞缺乏时间10天2.T38°C或TV36C且伴以下情况之一（1）2月内曾有粒细胞缺乏10天（2）接受免疫抑制治疗V1.月既往IP往（4）AIDS（5）移植物抗宿主病（6）应用糖皮质激素大于3周（7）基础病、外伤、长期住ICU、机械通气、体内导管、TPN.广谱抗生素二、临床特征：1.主要特征：（1）曲霉菌：早期出现胸膜下结节实变、数天后晕轮征、10至15天坏死空洞（2）肺泡子菌:双肺弥漫间质改变伴低氧血症2.次要特征：（1）肺部感染症状和体征（2）影像学有新的肺浸润影（3）持续发热大于96小时，抗生素无效三、微生物学证据：（1）合格痰液镜检见菌丝，真菌培养2次（+）,BA1.F镜检见菌丝，真菌培养（+）（2）合格痰液或BA1.F镜检或培养新型隐球菌（+）（3）合格痰液或BA1.F镜检肺胞子菌（+）（4）血曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM试验）2次（+）（5）血1-3-平-D葡聚糖试验（G试验）2次（+）（6）血或胸腔积液隐球菌抗原（+）四、组织病理证据（1）霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。（2）酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。（3）肺抱子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺抱子菌包囊、滋养体或囊内小体。IPF1.的诊断标准：确诊：至少1项宿主因素+1项主要或2项次要临床特征+1项组织病理证据临床诊断：至少1项宿主因素+1项主要或2项次要临床特征+1项微生物学依据拟诊：1项宿主因素+1项主要或2项次要临床特征【治疗】一、支气管-肺念珠菌病：白念珠菌感染应用氟康噗，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康嗖、两性霉素B（或含脂制剂）、卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗）、伏立康哇。目前非白念珠菌对氨康喋的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表1。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。表1念珠菌感染的抗真菌药物选择菌种推荐药物白念珠菌氟康嗤、伊曲康嘤、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康喋、卡泊芬净、伊曲康喋*、氟康噗*近平滑念珠菌氟康嗖、伊曲康嘎、两性霉素B、伏立康嗖、卡泊芬净热带念珠菌氟康嗖、伊曲康嘎、两性霉素B、伏立康嗖、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康啤、伊曲康理*、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康嗤、伊曲康嘎、伏立康嗖、卡泊芬建葡萄牙念珠菌氟康嗤、伊曲康嘎、伏立康嗖、卡泊芬建注：*剂量依赖性敏感二、侵袭性肺曲霉病：传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）.但目前通常选用伊曲康喋治疗，危重患者亦可选择伏立康映或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。三、肺隐球菌病：播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嚓咤或斯康喋治疗，疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟康映400mg,1.次d,持续8-10周。不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康喋口服液400mgd,疗程视病情适当延长。四、肺毛霉病：目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞喀咤。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。对于肺部局限性病变者,如能承受手术，可行外科手术治疗。五、肺胞子菌肺炎：1 .急性重症患者（呼吸空气时Pa（）2W70mmHg）:SMZTMP（按SMZ75mgkgd+TMP15mgkgd）静脉滴注，分2次给药，每次滴注6-8h,疗程21d。SMZ-TMP给药前15-30分钟开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg2次d,连用5d,随后40mgd连用5d,然后20mgd连用I1.d,或等效剂量静脉激素制剂。另选方案为：泼尼松+克林霉素（600mg,每8h静滴1次）+伯氨瞳（含基质）30mgdX21d,口服（注意伯氨瞳溶血不良反应）；或喷他眯4mgkgd静脉滴注×21do2 .非急性轻中症患者（呼吸空气时Pa02>70mmHg）：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，连用21d；或氨苯碉IoOn1.g每天一次顿服+TMP15mgkg分3次口服，连用21d。另选方案为：克林霉素300-450mg.每6h口服1次+伯氨喳（含基质每5mgd口服，连用21d,