呼吸内科肺脓肿诊疗常规.docx

呼吸内科肺脓肿诊疗常规【诊断】一、症状1.发病前有口腔手术、咽喉部麻醉及全身麻醉，异物吸入史，有昏迷、醉酒后呕吐及胸腹部手术史；口鼻腔卫生情况，有踽齿、齿龈溢脓、扁桃体炎、鼻窦炎等；皮肤外伤感染、疳、痈等2.起病急，有畏寒、寒战、高热，多呈弛张热；(1)吸入性肺脓肿病初咳少量粘痰，10T4天后咳大量脓痰或血性脓痰，有臭味，与体位有关；(2)血源性肺脓肿多有原发灶引起的畏寒、高热，数日或数周后出现咳嗽、咳痰、痰量不多，极少咳血：(3)慢性肺脓肿可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。二、体征初起肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音；病变进展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音;脓腔接近胸壁,可出现空瓮音;病变累计胸膜可闻及胸膜摩擦&或胸腔积液体征；血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。慢性肺脓肿可出现杵状指(趾)或肺性肥大性骨关节病；三、实验室和其他检查1 .血液检查：外周血白细胞总数增加20X109/1.-30X10s71.,中性粒细胞增加，核左移，常有中毒颗粒；2 .细菌学检查：血培养(需氧及厌氧培养)、痰培养、胸腔积液培养；3 .胸部X线检查：早期炎症表现为大片浓密浸润阴影，肺脓肿形成后脓腔内出现圆形透亮区或气液平面，脓腔周围有炎性阴影。血源性肺脓肿散在局限性炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平。慢性肺脓肿，脓腔壁厚，周围炎症减少，代以肺纤维化，纵隔移向患侧，常伴胸膜增厚。4 .纤维支气管镜检查：有助明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。【治疗】一、抗生素治疗吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感,但对林可霉素、克林霉素和甲硝哇敏感。青霉素剂量轻度者120万-240万Ud,病情严重者可用1000万U/d分次静脉滴注。如青霉素疗效不佳，可用林可霉素1.8-3,0gd静脉滴注,或克林霉素0.6T.8gd,或甲硝嘎0.4g,每日3次口服或静脉注射。血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐B-内酰胺酶的青霉素类或头抱菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球茵，应选用万古霉素0.5g静脉滴注，每日3-4次：或替考拉宁，每日0.4g静脉滴注，首剂加倍。如为阿米巴原虫，则用甲硝噗治疗，1-1.5gd,分2-3次静脉滴注。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头抱菌素、嘎诺酮类，可联用氨基糖甘类抗生素。抗生素疗程为8-12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。二、痰液引流1 .祛痰药：痰粘稠不易咳出者可静脉用祛痰药或支气管舒张药以利脓液引流。也可雾化吸入生理盐水、祛痰药.2 .体位引流：身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位,每日2-3次,每次10-15分钟。3 .经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。三、支持治疗：加强营养，纠正贫血四、手术治疗适应证：肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5C1.I1.以上）估计不易闭合者；大咯血经内科治疗无效或危及生命；伴有支气管胸膜髅或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。