呼吸内科慢性肺源性心脏病诊疗常规.docx

呼吸内科慢性肺源性心脏病诊疗常规【诊断】一、患者有严重COPD、其他肺胸疾病或肺血管病变病史。二、原发病和逐步出现肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的症状和体征，如P2A2、剑突下心音增强、颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等。三、X线胸片检查：1.右下肺动脉干扩张，其横径215mm；其横径与气管横径之比值N1.07。2 .肺动脉段明显突出或其高度23mm。3 .右心室增大征。4 .中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。5 .圆锥部明显突出（右前斜位45°）或其高度27mm。四、心电图检查：主要表现:右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴2+90°；重度顺钟向转位；Rv1.+Sv521.05mV及肺型P波。在VI、V2、甚至延至V3,可出现酷似阵旧性心肌梗塞图形的QS波。参考条件：也可见右束支传导阻滞及低电压图形。五、超声心电图检查：测定右心室流出道内径e30mm°右心室内径220mio右心室前壁的厚度25mm,或有前壁搏动幅度增强。左、右心室内径的比值2。右肺动脉内径218mm或肺动脉干220及右心房增大等指标。右室流出道/左房内径1.4。六、心电向量图检查具备第一条+第二条，或第一条+第三（或第四或第五或第六）中的任意一条即可诊断【治疗】一、急性加重期：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。1.控制感染：参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。常用的有噬诺酮类、头胞类抗生素及B内酰胺酶抑制剂。原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。2 .通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留.（参阅“呼吸衰竭”）。3 .控制心力衰竭：肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。（1）利尿剂原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂。如氢氯睡嗪25mg,13次/日；联合使用保钾利尿剂，如螺内酯40mg,1-2次/日。重度而急需行利尿的病人可用陕塞米20mg,静推或口服。（2）强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂，如毒毛花忒KO.125-0.25mg,或毛花忒CO.2-0.4mg加于10%葡萄糖液内静脉缓慢推注。应用指征是：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复水肿的心力衰竭病人；以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；出现急性左心衰竭者。合并室上性快速心律失常。（3）血管扩张剂的应用：血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力,对部分顽固性心力衰竭有一定效果,但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。如钙拮抗剂、一氧化氮（N0）、川青等有一定降低肺动脉压效果。因为目前还没有对肺动脉压具有确切有效的药物应用于临床。4 .控制心律失常：一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物（参见“心律失常”）。5 .加强护理工作二、缓解期：原则上是采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。