妇产科病史采集及病历书写ppt课件.ppt

妇产科病史采集及病历书写,注意事项,接触患者之前的准备工作：基本资料（入院登记表）、翻书态度端庄、和蔼条理性、严密性保护隐私灵活性：询问技巧，紧急情况的处理,病史内容（妇科）,一般项目：姓名、年龄、职业主诉：主要症状、体征及持续时间；体检发现者可写“体检发现”现病史：重点，起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况及结果，一般情况，有鉴别意义的资料。如果病情涉及月经改变者，宜把平素月经情况写在最前面。月经婚育史：重点，痛经情况、白带情况、生育情况。既往史：输血史、过敏史易遗漏。个人史、家族史,妇科常见症状,阴道流血 vaginal bleeding异常白带 abnormal leucorrhea下腹痛 abdominal pain外阴瘙痒 pruritus vulvae下腹部肿块 abdominal lump不孕 infertility停经 cessation of menstruation,病史内容（产科）,一、首次产检表格病历，主要目的是确定怀孕时间及预产期月经规律：LMP月份+9/-3，日数+7月经不规律：根据性交时间、妊娠试验阳性时间、妊娠反应出现时间、B超检查结果来推断其他同妇科二、复诊前次产检后有无不适、异常情况,妇科病历书写,现病史：如果病情涉及月经改变者，宜把平素月经情况写在最前面。注意组成部分。月经婚育史：提前到现病史之后，注意详细描述，如痛经情况、白带情况、分娩情况，如剖宫产的原因。诊断的原则：主要诊断、次要诊断、他科诊断格式！,示例,产科病历,表格病历诊断：妊娠14周以后：孕2产0宫内妊娠37+3周单活胎LOA，临产/先兆临产，后面接其它诊断如：孕3产1宫内妊娠356周单活胎 部分性前置胎盘 疤痕子宫,