新活素科会急诊ppt课件.pptx
新活素急诊科应用,主要内容,心力衰竭心脏疾病最后的大战场E Braunwald,2003,ACC,Eugene Braunwald,MDDistinguished Hersey Professor of MedicineHarvard Medical School,心力衰竭,不同疾病的发病人数（1988-1999）,STEWARTSimon,et al.Circulation.2010,3(6):573-580,心力衰竭,不同疾病五年死亡率比较（1988-1999）,STEWARTSimon,et al.Circulation.2010,3(6):573-580,心力衰竭：治疗目的,短期目标 改善患者的症状和稳定血液动力学状态主要目的 减少住院和死亡率,目前用于治疗的三大类药物存在的某些缺点，使治疗遇到了困难。重组人脑利钠素是突破心衰治疗瓶颈阶段的有前景的药物，初步的临床研究结果已表明它们能够明显提高患者的临床改善机会。,2007年中国慢性心力衰竭治疗指南陈鲁原.急性心力衰竭治疗的现状和进展.中国处方药.2006.7:16-19.,心力衰竭,病理状态下BNP爆发式合成，迅速被诱导表达，外周清除受体下调；心脏泵血功能下降，缩血管神经激素系统激活，心室充盈压升高，进一步刺激心肌细胞合成释放BNP。BNP可与缩血管神经激素系统形成对抗性调节，制衡过度应激反应，保护心脏。,心力衰竭,病理状态下BNP分泌虽被上调，但与机体过度应激反应相比，仍然存在严重的绝对或相对不足，难以代偿急剧恶化的血流动力学状态心衰状态下，SNS/RAAS过度激活与钠尿肽系统相对或绝对减弱，两大系统的失衡成都与心衰程度呈平行变化。,急诊科的心力衰竭,心力衰竭是临床上发病率较高的一种疾病。2009年美国大约有580万例心力衰竭患者，约占总人口的2%1。心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急性发作80%心衰住院患者首诊在急诊科2，因此急诊科医生的识别和处理至关重要。英国的一项调查研究表明，急诊入院患者中的5%是因为心衰，而且，在住院患者中有10%是心衰患者，仅心衰就占用了国家约2%的医疗费用3。,1.ACCF/AHA/HFSA.2011 Survey Results.Circ Heart Fail.2011;4;378-387.2.Adhere 研究协作组.Am Heart J.2005;149:209-216 3.Stewart S.Eur J Heart Fail,2002,4(3):361-371.,急诊科的心力衰竭,多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作，通常是急性呼吸困难。患者症状严重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用药缓解症状，少数需要机械通气治疗。80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗。,急诊科的心力衰竭,急诊科的急性心力衰竭患者的诊断与治疗是临床工作的一个挑战。急诊医生需要高超的综合决策能力才能平衡血液动力学，改善心脏功能，并降低死亡率和缩短住院时间。急诊科往往需要快速处理休克、心律失常或ST段抬高心肌梗死等紧急情况。AHA 急性心衰急诊表现和处理科学声明指出，急诊科是诊疗AHF 的最佳地点1。,1.AHA Scientific Statement.Circulation,2010,122:1975-1996.,急诊科的心力衰竭,急诊科治疗目标是缓解肺淤血、增加心输出量、稳定血液动力学状态、维持体液低入量和负平衡，避免继发心肌和肾损害。急诊科需要早期判断患者是否需呼吸支持（气管插管或无创通气），重度呼吸困难AHF 患者在药物治疗基础上可行无创通气辅助治疗。利尿剂和血管扩张剂仍为经典治疗。初始最佳的药物治疗的成功实施不仅能够改善患者的急性症状，也能改善他们的远期预后。,主要内容,新活素(重组人脑利钠肽 rhBNP),DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂32个氨基酸分子量：3464 Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。,新活素（rhBNP）,具有里程碑意义的心衰治疗药物,新活素-药代动力学,起效时间 2-15 min最大药效时间 30 min生理半衰期t1/2 18 min独特的代谢/排泄途径C型受体分解失活(血管内皮细胞)中性肽链内切酶肾脏过滤清除(2%),新活素-作用机制,GC=鸟苷酸环化酶;cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP 三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶;RA=特异性A型利钠肽受体；RC C型利钠肽受体,资料来源：Burnett JC Jr.J Hypertens.1999;17(suppl 1):S37S43.,新活素-药理作用,一、迅速纠正血流动力学紊乱,RAP=右房压力；PCWP:肺毛细血管楔压；SVR：体循环阻力；SVI：心博指数；CI：心脏指数资料来源：Abraham WT et al.J Cardiac Fail.1998;4:3744.,资料来源：Michaels AD et al.J Card Fail.2002;8(4 suppl 1):059.,选择性血管扩张,新活素可显著降低肺循环阻力、冠状动脉循环阻力，但对体循环阻力的影响相对较少。,二、利钠排尿，对K+及SCr无影响,资料来源：Marcus LS et al.Circulation.1996;94:3184-3189.,BNP增加速尿的利尿效果,BL组：速尿(1mg/kg/h)，IV 90minLow组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽(2pmol/kg/min)，IV 45min时High组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽(10pmol/kg/min)，IV 45min时Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽 给药后(90min),脑利钠肽能增强利尿药的利尿排钠作用,而不降低肾小球滤过率,资料来源：Cataliotti et al.Circulation.2004;109:1680-1685,三、抑制神经内分泌系统过度激活,资料来源：Andrew J,Burger,et al.Congestive Heart Failure.2005;11(1):30-38,新活素可显著抑制对肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素-1的过度分泌,抑制神经内分泌系统过度激活,新活素应用于急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者时，可有效抑制过度激活的神经内分泌系统,资料来源：Q Zhao,T.G.Wu,etc.Heart Vessels(2010)25:97103.,与硝酸甘油相比，rhBNP治疗72h后，患者去甲肾上腺素、肾素、血管紧张素、内皮素和醛固酮水平均显著下降,四、天然抗心脏重塑剂,正常小鼠,BNP基因缺失小鼠,正常小鼠,A受体基因缺失小鼠,资料来源：2000年美国自然科学进展的动物研究报道 1997年美国自然科学杂志,敲掉小鼠染色体上的BNP基因，与正常小鼠比较，观察心脏的纤维化增生情况。,敲掉A受体基因，可观察到心脏肥厚、间质胶原蛋白显著沉淀，并有心肌坏死。图F为镜下放大400倍，出现大块心肌坏死组织。,新活素（rhBNP）,三大指南权威推荐,新活素,新活素 冻干重组人脑利钠肽制剂规格冻干粉针剂，0.5mg/支推荐稀释液（以下均可）5%葡萄糖注射液0.9%NaCl注射液含5%葡萄糖和0.45%NaCl注射液含5%葡萄糖和0.2%NaCl注射液,新活素给药方案,新活素用法用量 急性心力衰竭诊断与治疗指南推荐：负荷剂量：1.5g/kg，3-5分钟缓慢、匀速推注；维持剂量速率：0.0075-0.015g/kg/min，一般3天，不超过7天。给药：先予以负荷剂量，再使用维持剂量为保证药物稳定性，建议每支新活素单独配制,新活素给药剂量公式,负荷剂量（推注）：,维持剂量速率（滴注）：,1.5 g/kg,0.0075-0.015 g/kg/min,新活素配制方法,新活素换算可向业务员索取新活素剂量速查卡,1)取新活素1支，溶于50ml稀释液中，浓度为10 g/ml,2)参照患者体重，查出对应的负荷剂量体积和维持滴注速率,5)每支药物使用完毕，再单独配制，患者须连续滴注。,主要内容,VMAC试验(Vasodilatation in the Management of Acute Congestive Heart Failure)急性充血性心力衰竭的扩血管治疗,Young JB,et al JAMA 2002;287:1531-1540,VMAC试验 3小时PCWP变化,PCWP：肺毛细血管楔压*与对照组比较，P 0.05 与硝酸甘油组比较，P 0.05,VMAC Investigators.JAMA.2002;187:15311540.,PAP=肺动脉压;PVR=肺循环血管阻力,*与对照组比较,P 0.05;与硝酸甘油组比较,P 0.05.,VMAC试验3小时血流动力学,VMAC Investigators.JAMA.2002;187:15311540.,VMAC试验不良反应,试验期间不良反应发生率：,治疗24h内不良反应发生率：,脑利钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但起效速度更快脑利钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著低血压发生率与硝酸甘油相当，无硝酸甘油的其它不良反应（头痛）,Young JB,et al JAMA 2002;287:1531-1540,VMAC试验结 论,PROACTION试验(Prospective Randomized Outcomes Study of Acutely Decompensated CHF Treated Initially in Outpatient with Natrecor)急性失代偿心力衰竭门诊初治应用脑利钠肽的前瞻性随机研究,Yancy CW,MD J.Am.Coll.Cardiol 2003;4(Suppl A):336A,PROACTION试验选择性降压作用,脑利钠肽的降压作用具有选择性：rhBNP对高血压患者的降压明显，而对正常血压患者的血压影响小。,Yancy CW,MD J.Am.Coll.Cardiol 2003;4(Suppl A):336A,PROACTION试验住院影响,急诊室使用脑利钠肽，可降低患者住院率及30天再住院率，同时减少住院天数,Yancy CW,MD J.Am.Coll.Cardiol 2003;4(Suppl A):336A,新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验,胡大一,等.中华心血管病杂志,2011,39(4),305-308.,IV期临床-参与单位,胡大一,等.中华心血管病杂志,2011,39(4),305-308.,IV期临床-试验方案,用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注3-5min）,再以维持剂量持续给药（持续静脉滴注24或48h）。,胡大一,等.中华心血管病杂志,2011,39(4),305-308.,IV期临床-试验结果,2160例疗效评价患者呼吸困难均显著改善（P0.01）用药后，PCWP显著降低（P0.05）,胡大一,等.中华心血管病杂志,2011,39(4),305-308.,IV期临床-试验结果,2160例疗效评价本研究中，新活素用药24h，87.37%患者全身症状得到缓解,胡大一,等.中华心血管病杂志,2011,39(4),305-308.,IV期临床-试验结果,2160例疗效评价本研究30天内总体再住院率为5.6%，低于2004年美国Adhere报道的心衰患者30天内再住院率20%；30天总体病死率为9.4%，低于2007年中国慢性心衰指南报道的院内病死率12.3%；各组间患者再住院率、病死率无显著性差异。,胡大一,等.中华心血管病杂志,2011,39(4),305-308.,IV期临床-试验结果,2160例安全性评价低血压总发生率为1.44%；治疗结束时，0.015g(24h)组肌酐较基线显著下降；治疗5-7天后，其他给药组与基线相比，肌酐显著改善（P0.05）；,胡大一,等.中华心血管病杂志,2011,39(4),305-308.,IV期临床-结论,新活素迅速降低患者PCWP，有效改善患者血流动力学；用药30min起显著缓解呼吸困难，改善全身症状；与利尿剂合用可显著增加尿量；显著降低患者NT-proBNP水平，改善治疗及预后；低血压发生率为1.44%，低于说明书中的1.9%；不影响患者肾功能，研究观察到降低患者肌酐水平的现象本研究的患者再住院率及死亡率均低于报道，值得进一步深入探讨。,ASCEND-HF试验(Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure)脑利钠肽治疗急性失代偿性心衰的临床疗效及安全性评价,C.M.OConnor,etc.N Engl J Med 2011;365:32-43.,ASCEND-HF试验,ASCEND试验在全球30个国家298个中心，共纳入了7141例急性心衰患者。患者随机化入组后随机分为标准治疗组、脑利钠肽组,双盲、安慰剂对照试验静脉负荷剂量 2g/kg 脑利钠肽或安慰剂研究者决定是否需要负荷剂量 0.01g/kg/min 的脑利钠肽或安慰剂，连续静脉滴注，最长不超过7天 常规治疗，包括利尿剂和/或其他需要的治疗；每个受试者的治疗剂量根据临床改善程度来选择。,C.M.OConnor,etc.N Engl J Med 2011;365:32-43.,24 hours呼吸困难改善（显著+中度）,6 hours呼吸困难改善（显著+中度）,OR 1:脑利钠肽;显著、中度改善 vs.其他情况的比值,ASCEND-HF试验,C.M.OConnor,etc.N Engl J Med 2011;365:32-43.,ASCEND-HF试验,C.M.OConnor,etc.N Engl J Med 2011;365:32-43.,脑利钠肽可一定程度患者缓解呼吸困难，与前期研究结果一致脑利钠肽对患者肾功能无影响，也不会如某些荟萃分析所 提出恶化肾功能的质疑脑利钠肽对30天各种原因死亡率没有影响急性心衰患者应用脑利钠肽进行治疗是十分安全的；ASCEND-HF的进一步分析很可能对急性心衰有更好的理解，患者个人可能会从脑利钠肽获取更多的潜在益处,ASCEND-HF试验,C.M.OConnor,etc.N Engl J Med 2011;365:32-43.,主要内容,(Impact of Nesiritide on Health Care Resources Utilization and Complications in Patients With Decompensated Heart Failure)脑利钠肽降低慢性心衰病人消耗国家卫生资源的作用,N=216,美国国立医院Thomas L,et al.,INHECRUC 试验,rhBNP缩短患者心脏监护时间，降低不良事件发生率,INHECRUC-药物经济学分析,rhBNP可减少合并治疗药物的使用，缩短用药时间,INHECRUC-药物经济学分析,心衰患者，使用脑利钠肽治疗 明显缩短心脏监护时间(P=0.03)出院后90天内再住院率和死亡率有下降趋势（P=0.07）降低致死性不良反应发生率(P0.05)降低心衰患者对卫生资源的消耗和利用,INHECRUC-药物经济学分析,主要内容,1.WHAT-新活素是什么？,新活素 冻干重组人脑利钠肽国内唯一人脑利钠肽制剂与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制,2.WHO-谁适用于新活素？,急性心力衰竭急性心肌梗死急性冠脉综合症慢性心衰急性发作,注意对新活素过敏的患者禁用对于心源性休克或收缩压90mmHg的患者纠正以上现象后方可使用,新活素在急诊科适用于以下患者,3.HOW-如何使用新活素？,急性心力衰竭诊断与治疗指南推荐新活素用法用量：负荷剂量：1.5g/kg，3-5分钟缓慢、匀速推注；维持剂量速率：0.0075-0.015g/kg/min，一般3天，不超过7天。给药：先予以负荷剂量，再使用维持剂量为保证药物稳定性，建议每支新活素单独配制请向新活素业务员索取新活素剂量速查卡，配制更简易,4.WHEN-什么时候可用新活素？,2007年，美国ADHERE注册研究：,ADHERE研究与ASCEND试验均表明ADHF患者早期进行脑利钠肽静脉输注可改善预后，缩短住院时间,
