造口旁疝修补术的演变和焦点问题（全文）.docx
造口旁疝修补术的演变和焦点问题（全文）摘要造口旁疝发生率高，且手术修补术后复发率高，是难治疗的腹外疝之-O目前治疗造口旁疝的手术方式多样包括：组织修补术、造口移位术、经疝环的补片修补术、造口移位同期联合补片修补术、Sugarbaker修补术及其改良手术方式、Keyhole修补术及其改良手术方式、SarldWiCh修补术以及杂交手术方式。但尚无能达到术后复发率低、并发症少满意修复效果的修补手术方式。随经腹膜外腹壁切口疝修补术在腹壁疝的拓宽应用，腹腔镜下腹膜外造口旁疝修补术处于探索阶段；肠造口术中预置补片是否能降低造口旁疝发生率的临床研究存在不同研究结果。笔者认为：造口旁疝的治疗和预防仍是腹壁缺损修复的一项长期艰巨课题，需开展更多高质量、有意义的临床研究进一步探索、加以验证。造口旁疝是难治疗的腹外疝之一，发生率高，行修补术后复发率高且并发症多。2017年欧洲疝学会制订了世界第一部造口旁疝诊断治疗指南：肠造口术后1年造口旁疝发生率30%,术后2年40%,术后3年50%,其中结肠术后造口旁疝发生率是回肠代膀胱造口的6倍以上。甚至有报道称末端结肠造口术，随着随访时间延长，患者生存时间足够长，造口旁疝发生率接近100%。造口旁疝的手术指征目前尚未达成共识，无症状的造口旁疝可以观察等待，但目前共同遵循的手术指征包括：（1）造口旁疝发生腹痛和肠梗阻症状。（2）造口旁疝内容物还纳困难，有发生急性嵌顿和绞窄性肠梗阻风险。（3）造口旁疝包块巨大，影响患者生命质量或严重影响造口护理。（4）造口肠管脱垂易引起排便功能不良和（或）肠梗阻。笔者认为：除了共同遵循的手术指征，现在多种治疗手段使肠造口术后患者的生存时间延长，且造口旁疝越大越容易术后复发，而急诊处理的造口旁疝很难解决疝本身问题，因此，也可以根据患者情况选择在造口旁疝发生早期进行择期手术干预。一、造口旁疝修补术的演变和发展造口旁疝的手术方式包括组织修补术、造口移位术和人工材料修补术3大类。目前人工材料修补术是造口旁疝择期手术的主要手术方式，而依据补片放置腹壁的层次分为onlay、SUblay和腹腔内补片修补术（intraperitonealonlaymesh,IPOM）3种，依据补片覆盖修补肠管的类型分为SugarbakerxKeyhole和Sandwich修补术3种，根据手术入路分为开放、腹腔镜、机器人修补和杂交手术。（一）组织修补术1965年研究者报道组织修补术治疗结肠造口旁疝。组织修补术具有技术简单、避免开腹、保持现有吻合口位置等优点。但组织修补术仅关闭瘢痕组织缩小造口肠管周围孔隙，组织愈合和抗腹壁张力能力都非常弱。Rubin等报道29例初发造口旁疝单纯组织缝合修补术平均3年复发率高达76%,7例复发造口旁疝单纯组织修补术后复发率为100%。目前择期手术基本已不再采用该技术，组织修补术仅适用于急诊手术的临时修补，或患者因高龄、重要脏器功能不全等不能耐受全身麻醉或长时间手术，腹壁、腹腔污染不能使用材料修补或原发肿瘤有转移不能对造口旁疝行确定手术。（二）造口移位术1988年Allen-Mersh和Thomson报道21例组织修补术后复发患者行结肠造口移位术，研究结果显示：原造口左侧患者再次手术，新造口位于脐部或右侧的效果优于位于左侧腹壁上方和原造口内侧。1994年Rubin等比较29例初发造口旁疝单纯组织缝合修补术和18例造口移位术患者的临床疗效,3年复发率为76%比33%;复发造旁疝分别行组织缝合修补术和造口移位术，3年复发率为71%比100%。因此，笔者认为：初发造口旁疝行造口移位术优于单纯组织修补术；复发造口旁疝行人工合成材料修补术更有效。Riansuwan等的研究结果显示：初发造口旁疝同侧移位复发率高于对侧移位复发率（38%比74%）,且造口移位后原部位切口疝发生率高（三）补片修补术组织修补术直接缝合疝环缺损，但缺损较大的造口旁疝难以直接完全关闭，且复发率高。随着人工合成网片的临床应用，研究者相继报道采用人工合成网片修补造口旁疝。笔者认为：该方法可直接打开造口旁疝疝囊，还纳疝囊内容物，缝合关闭缺损后，缺损处使用补片加强（onlay）修补，其操作方法简单。但该方法操作空间相对狭小，不能完全解决腹腔内梗阻；切口与造口距离近，无法避免肠道污染环境下补片使用；补片修补方式为OnIay修补，复发率高。目前该方法仅适用于患者腹腔或腹壁已行补片修补后复发，肿瘤复发或患者一般状态差等姑息性临时解决造口旁疝梗阻，或皮肤护理等影响患者生命质量问题。（四）造口移位同期联合补片修补术造口移位术后新腹壁造口处腹壁不完整，也可能再次发生腹腔压力传导所致腹壁疝。Cheung等造口移位术后新造口旁疝复发风险与原造口处术后复发率（30%45%）相似。因此，研究者建议用局部移位术联合补片修复原造口缺陷，平均随访15个月，8例患者均未复发，其中3例发生轻微伤口并发症。该手术方式存在以下优势：（1）补片SUblay技术覆盖腹壁符合腹壁力学原理。已有的研究结果显示：肌后放置切开的网片能减少造口旁疝的形成和复发率。（2）新造口处预防性放置补片，补片还能覆盖原造口关闭后的切口。但该手术方式的缺陷为造口移位术时开放的肠道黏膜与腹壁、腹腔不能完全隔离所致的污染问题，以及预防性补片围绕造口肠管采用KeyhoIe修补术导致复发率高的问题。（五）SUgarbaker修补术Sugarbakerl985年报道SUgarbaker修补术治疗切口疝效果良好。该手术方式步骤为手术切开原切口（正中切口或旁正中切口），分离腹腔粘连暴露造口肠管，将造口结肠固定于侧腹壁，合成补片修补缺损腹壁。该手术方式适用于复发疝和筋膜缺损大的造口旁疝。笔者认为该手术方式的特点为：（1）开放技术。（2）切口远离疝囊和植入腹腔，避免造口肠管污染。（3）引入腹膜外造口理念，肠道斜行走向，腹腔压力通过补片再传导至肠管及周围缺损，降低缺损周围张力。但该手术方式为开放手术，存在操作时间长、感染率高、疝环材料修补为桥接术致复发率高和腹壁膨出等缺陷。随腹腔镜技术的发展应用，造口旁疝行腹腔镜Sugarbaker修补术，解决了开放手术导致的高感染率、高疼痛率缺陷，且腹腔镜下能放置更大的补片材料，可减少造口旁疝复发。
