新生儿黄疸讲课ppt课件.ppt

新生儿黄疸,Neonatal jaundice 东海县人民医院新生儿科 胡彩英,目录,一、定义二、病因及分类三、临床表现及诊断四、并发症五、治疗及护理六、健康宣教,新生儿黄疸定义：,新生儿血中胆红素超过5-7mg/dl（大部分为未结合胆红素）在体内积蓄引起皮肤或其他器官黄染的现象称为黄疸。其病因复杂，有生理性和病理性之分。部分过高的未结合胆红素血症可导致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病。,病因,新生儿胆红素代谢特点（一）胆红素生成较多：1：红细胞相对较多且破坏也较多。2：红细胞寿命比成人短3：其他来源的胆红素（旁路胆红素）生成较多4：血红素加氧酶在生后1-7天内含量高。（二）转运胆红素的能力不足：1、早产儿白蛋白含量相对低2、尤其体内酸中毒影响白蛋白与胆红素结合减少。,病因,（三）肝功能不成熟新生儿肝细胞对胆红素摄取能力差，并且肝内葡萄糖醛酸转换酶活力不足，使间接胆红素与葡萄糖醛酸结合成为直接胆红素从胆道排除能力差，加之新生儿排泄胆红素的能力缺陷，易致胆汁淤积。（四）肠肝循环不完善新生儿出生时正常的肠道菌群未建立，不能将进入肠道的胆红素转化为尿胆原和粪胆原，间接胆红素易被肠壁吸收而致重吸收增加。因此，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%-2%，极易发生黄疸,新生儿黄疸分类,生理性黄疸（physiological jaundice）病理性黄疸（pathologic jaundice）,分类,生理性黄疸（physiological jaundice)是指新生儿出生214天内，单纯由于上述新生儿胆红素代谢特点所致，肝功能正常，血清未结合胆红素增加。特点：1、一般情况良好；2、足月儿生后23天出现黄疸,于45天达高峰,新生儿在714天内消退，早产儿可延迟至34周；3、每日血清胆红素升高 85umol/L(5mg/dl)4、足月儿血清胆红素 221umol/L(12.9mg/dl),早产儿胆红素 257umol/L(15mg/dl)。,分类,病理性黄疸(pathologic jaundice)特点1：黄疸出现过早（24小时内）；2：重症黄疸，血清胆红素足月儿222umol/L（13mg/dl）,早产儿257umol/L(15mg/dl)。或每天上升超过85umol/L（5mg/dl）；3：黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿4周；4：黄疸退而复现；5：结合胆红素升高 34umol/L（2mg/dl）。,病理性黄疸的分类,临床上分为非感染性与感染性两类一，非感染性1、新生儿溶血病：指母婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血，常引起严重的病理性黄疸，以ABO血型不合最常见，其次为RH血型不合2、胆道闭锁：因宫内感染引起进行的胆管炎、胆管纤维化等，导致胆汁排泄不畅。3、母乳性黄疸4、其他：遗传性疾病或药物性黄疸：如半乳糖血症、球形红细胞增多症等，药物性黄疸由维生素K3、新生霉素等引起。,病理性黄疸的分类,二、感染性1、TORCH感染：这些病原体均可使肝功能受损，而致肝 酶抑制、胆红素代谢障碍、毛细血管胆汁淤滞、胆红素排泄受阻等。2、新生儿败血症：其原因是由于细胞毒素加快红细胞破坏以及损害肝功能所致。,临床表现,患儿一般多表现为精神差，皮肤发黄发亮，吃奶差，棕色尿液。不同类型的黄疸有相应的症状和特征。新生儿溶血病：可出现严重贫血、心力衰竭、全身水肿，可发生肝脾大及黄疸等症状，如治疗不及时，容易出现胆红素脑病。胆道闭锁：出生后两周开始出现黄疸并进行性加重，大便颜色由浅黄转为白色，肝进行性肿大，肝功能损害，结合胆红素增高，三个月后可逐渐发展成肝硬化。,临床表现,母乳性黄疸：一般于母乳喂养后45天出现黄疸，412周将降至正常，小儿一般状态良好，停止喂母乳后2472h黄疸可降至正常其他：遗传型疾病黄疸持续时间长，可伴有贫血，药物性则与用药有关，新生儿败血症，除了有败血症症状外，重者可出现并发症及后遗症，如胆红素脑病，手足徐动症、听力下降、智力障碍等,诊断,一、病史（一）黄疸出现的时间：1、24小时内出现应考虑新生儿溶血病和宫内感染2、2-3天出现，生理性黄疸最多见。3、4-7天 败血症，母乳性黄疸。4、7天后 败血症、肺炎、胆道闭锁、母乳性黄疸均可考虑。（二）黄疸进展情况：新生儿溶血症最快，其次是败血症，肝炎及胆道闭锁较慢（三）粪便及尿的颜色：粪浅尿深提示肝炎或胆道闭锁（四）家族史：有蚕豆病者应考虑G6PD缺陷病，父母有肝炎应排除肝炎。（五）妊娠史生产史：胎膜早破，产程延长提示感染，临产前母亲用药史等。,诊断,二、查体1、黄疸分布情况：仅面部躯干黄疸多为生理性黄疸；若四肢及手足心均出现黄疸常表示血清胆红素已大于255 mol/L，多为病理性黄疸。2、黄疸的颜色：黄疸鲜明有光泽呈橘黄色或金黄色应考虑未结合胆红素为主。若黄疸为暗黄带有暗绿色应考虑结合胆红素为主。3、注意是否有神经系统的症状。4、出现全身水肿儿，为RH溶血症，提示预后差。,诊断,三、实验室检查：1、RBC及Hb降低者多见于Rh溶血或感染，RC上升溶血病（ABO、Rh）可达40-50%。有核RBC上升大于10个/100个WBC。血型（ABO及Rh血型系统）RBC脆性实验 2、血清特异性抗体检查帮助诊断溶血病。3、肝功检查 总胆和结合胆红素，每个黄疸的病儿均应检查，以了解黄疸的程度及性质,新生儿黄疸的并发症,主要就是新生儿胆红素脑病新生儿胆红素脑病(bilirubin-en-cephalopathy)是由于未结合胆红素在脑细胞的沉积所导致神经细胞的中毒性病变，过去称之为核黄疸。本病是新生儿黄疸最严重的并发症。临床上常随着黄疸加重逐渐出现神经系统症状，如不及时治疗，约50-75患儿死于急性期，幸存者约75-90常留下手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍神经系统后遗症。,胆红素脑病与核黄疸概念的区别,核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情况。在临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常混为一谈。2004年指南中对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定：急性胆红素脑病主要指生后1周内胆红素神经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害。,新生儿胆红素脑病,近年来对发病机制的研究中认为，未结合胆红素（CUB），它具有亲脂性，对富含脑磷脂的脑细胞有亲和力，故易通过血脑屏障而进入大脑神经细胞，可引起核黄疸。病理改变 胆红素脑病患儿的整个中枢神经系统均有胆红素浸润，最明显处脑基底核，其它部位如海马沟、视丘、视丘下核、苍白核等。如低出生体重儿、低氧血症、低糖血症、低血容量症、高热、高渗血症、高碳酸血症等可引起白蛋白胆红素联结力降低，引起游离胆红素浓度增大，通过血脑屏障，引起核黄疸。,新生儿胆红素脑病的临床表现,神经症状分为四期，即警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期，第1-3期出现在新生儿期，第四期则在新生儿期以后出现。1期：（警告期）表现为肌张力减退，嗜睡，吸吮反射减弱或拒乳，精神萎靡，呕吐，可伴有发热和黄疸突然加重。血清中未结合胆红素256.5-427.5umo/l2期：（痉挛期）主要临床特点是痉挛、角弓反张和发热，一般以痉挛的出现作为进入第二期。伴有尖叫，呼吸不规则，呼吸困难，发热，体温一般在38-40。还可出现硬肿、DIC或中枢性呼吸衰竭而死亡。血未结合胆红素超过427.5umol/L。3期；（恢复期）则抽搐渐渐减轻而后完全消失。吸吮力和对外界反应逐渐恢复，继而呼吸好转。4期：（后遗症期）此期约于病后1个月或更晚出现。是胆红素病后遗症的特征，即胆红素脑病四联症：手足徐动 眼球运动障碍，呈“娃娃眼”或“落日眼”听觉障碍；对高频音调失听。牙釉质发育不良。,角弓反张位,新生儿黄疸的治疗,1、光照疗法（光疗）2、药物疗法3、换血疗法4、其他：早开奶、保肝治疗、控制感染、支持疗法,（一）光照疗法（光疗）,机理：在光疗作用下将有毒的脂溶性未结合胆红素转化为一种无毒、水溶性的异构体，而不需与葡萄糖醛酸结合，能从胆汁或尿液中排出光源：最好是蓝光，也可选择白光或绿光指征：一般足月儿血清总胆红素12.9mg/dl;LBW 10mg/dl;VLBW 6mg/dl;ELBW 5mg/dl新生儿溶血病，生后血清总胆红素85umol/L（5mg/dl）,（一）光照疗法（光疗）,光疗注意事项1 光疗中应用不透光黑布或黑纸保护患儿双眼以免损伤视网膜;2 光疗可有发热、不显性失水增加;3 短暂腹泻与皮疹;4 血钙降低、核黄素分解增加;5 血清结合胆红素68.4umoI(4mg/dI)时，光疗可使皮肤呈青铜色（青铜症），停止光疗后可缓慢消退,蓝光床、蓝光灯,表1不同出生时龄的足月儿黄疸干预推荐标准 血清总胆红素水平（mol/L）时龄（h）考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 24 103 154 205 257（6）（9）（12）15）48 154 205 291 342（9）（12）（17）（20）72 205 257 342 428（12）（15）（20）（25）72 257 291 376 428（15）（17）（22）（25）,表2 不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干推荐标准(总胆红素界值，mol/L)胎龄/出生体重 出生 24h 48h 72h 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 28周/1786 86120 86120 120154 120 1541711000g(15)(57)(57)(79)(7)(910)2831周/17103 86154 103154 137222 154 18825710001500g(16)(59)(69)(813)(9)(1115)3234周/17103 86171 103171 171257 171205 25729115002000g(16)(510)(610)(1015)(1012)(1517)3536周/17120 86188 120205 205291 205239 27430820002500g(17)(511)(712)(1217)(1214)(1618)注：括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1mol/L,（二）药物疗法,1、酶诱导剂 常用的是苯巴比妥5mg/kg.d分2-3次口服。尼可刹米100mg/kg.d分2-3次口服。2、增加胆红素与白蛋白的连结，可输血浆10-20ml/kg或白蛋白1g/kg，在换血前12h应输注1次白蛋白。3、其他纠正酸中毒、热量 4、锡-原扑啉或锡-中扑啉的应用：是血红素加氧酶的竞争性抑制剂，血红素就不能转变为胆红素，从而阻止胆红素的增加。5、抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白；一般用于重症溶血症的早期，用量为1g/kg，46h内静脉滴注。,（三）换血疗法,目的：1、换出部分血中游离抗体及致敏红细胞2、换出大量的血清胆红素，防止胆红素脑病。3、纠正贫血溶血征患儿有下列指征之一：1、产前已明确诊断，出生时脐血清总胆红素 68umol/L（4mg/dl），Hb12umol/L（0.7mg/dl）；3、总胆红素342umol/L（20mg/dl）；4、胆红素脑病早期患儿。,（三）换血疗法,1、血源的选择新生儿 换血的血型选择的次序 Rh溶血病有抗D者 1、Rh阴性、ABO型同儿 2、Rh阴性、O型血 3、无抗DIgG Rh阳性、ABO型同儿 4、无抗DIgG Rh阳性，O型血Rh溶血病有抗C、E等者 1、Rh同母，ABO型同儿 2、Rh同母、O型血 3、无抗C、E等IgG的任何 Rh型、ABO型同儿 4、无抗C、E等IgG的任何 Rh型、O型血ABO溶血病 1、O型红细胞，AB型血浆 2、O型血 3、同型血 不明原因的高胆红素血症 1、同型血 2、O型血,（三）换血疗法,2、换血量：患儿血量的2倍150-180ml/kg(400-600ml)3、途径：脐静脉、股动脉、腋动脉等。换血后处理：（1）继续光疗重点护理，每4h测心率呼吸，注意黄疸程度及嗜睡、据食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况，黄疸减轻即可解除。使用抗生素3d预防感染，拆线后改为一般护理，继续母乳喂养。（2）血常规每13 d检测1次，胆红素每天1次。出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直至生后2个月。（3）1次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。,其他治疗及病因治疗,防止低血糖、低体温、纠正酸中毒、缺氧、贫血、水肿和心力衰竭。,母乳性黄疸的治疗:,母乳性黄疸分为早发型(母乳喂养性黄疸)和晚发型(母乳性黄疸)。早发型母乳性黄疸的预防和处理:鼓励频繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。监测胆红素浓度。血清胆红素达到光疗指征时可光疗。(2)晚发型母乳性黄疸血清胆红素 257umol/L时暂停母乳3d，在停母乳期间，母亲需定时吸奶。342umol/L(20mg/dL)时则加光疗，一般不需要用白蛋白或血浆治疗。,新生儿黄疸的护理,一、一般护理：1、维持患儿舒适体位，减少啼哭，避免耗氧增加 2、严密观察病情进展，遵医嘱采取各种治疗护理措施促使黄疸尽早消退，预防胆红素脑病的发生（1）密切观察病情，详细记录黄疸进展情况（2）观察神经系统症状如有反应差、嗜睡、厌食、尖叫，双眼凝视、肌张力改变甚至角弓反张、抽搐等临床症状，应立即报告医生，协助处理。（3）、观察胎便排出的时间及次数，注意大便颜色,护理,（4）、监测生命体征（5）、补液管理（6）、处理感染灶：观察皮肤有无破损及感染灶脐部是否有分泌物，如有异常及时处理。3、保证液体入量（1）评估排泄情况，监测大小便的次数及量（2）遵医嘱保证营养供给，注意喂养，保持液体的摄入（3）评估患儿体温，囟门、粘膜情况，早期发现脱水症状，保持口腔清洁，做好口腔护理。（4）遵医嘱静脉补液，保持患儿水电解质平衡（5）做好喂养的护理,护理,二、光疗的护理 1、评估患儿胆红素水平、高胆红素血症的症状及体重。记录全身情况及光疗开始的时间2、擦净灯管尘土、预热，水槽内加入适量水3、当蓝光箱温达到预设值，湿度55%65%，患儿沐浴后剪去指（趾）甲，用黑色眼罩遮盖双眼，尿布兜住会阴部，男婴注意保护阴囊。将患儿裸体卧于箱中，用深色布帘围在暖箱周围，集中光线，眼罩保持清洁并一用一消毒，防止发生眼炎。（4）每2h记录箱温、呼吸、心率、出入量、大小便性状、次数并更换体位，使之得到充分照射，每4h测量体温，根据体温变化随时调整箱温。,护理,（5）保证充分的水分及营养供给，防止产生脱水热，还可利尿，有助于胆红素代谢产物的排出。（6）光疗期间密切观察患儿一般情况，有无皮疹、腹泻、青铜症等光疗不良反应发生。（7）保持患儿臀部皮肤清洁干燥，及时更换尿布，以免皮肤受刺激，蓝光结束后，及时清洁蓝光箱并消毒备用。（8）停止光疗后，继续观察患儿黄疸情况（9）其他注意事项：定期测定光照强度，一般使用2000h后更换灯管，工作人员在蓝光下护理患儿是应戴墨镜。,蓝光照射中,护理,三、如需换血，遵医嘱做好术前及术后的护理1、做好术前准备：将患儿放置在远红外保暖床上，设置保暖温度为36.5左右，取仰卧位，头偏向一侧，防止术中误吸。暴露手术部位，安置心电脉氧血压监护。换血前禁食一小时，患儿保持安静，可给予安慰奶嘴，必要时可予镇静治疗，备好心电监护仪、输液泵等。2、术中监测患儿心率、呼吸、精神反应、皮肤温度等。3、术后患儿入监护室监护，继续光疗，密切观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、呼吸、心跳等变化。术后情况良好者，可试喂糖水，如无呕吐等异常情况可进行正常喂养。术后三天内，可用抗生素预防感染。术后每1-3天检验血常规，血清胆红素，每日测经皮胆，黄疸减轻后可免除。血糖等可按需监测，做好基础护理。,股动脉、腋动脉、头皮动脉置管,远红外辐射台,物品准备,换血结束,换血前,换血后,预防及健康指导,1、使家长了解病情，取得家长配合2、对于新生儿溶血病，做好产前咨询及孕妇预防性用药。3、发生胆红素脑病者，注意后遗症的出现，及时给予康复治疗和护理。4、若为母乳性黄疸，可继续母乳喂养，若仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养逐渐过渡到正常母乳喂养，若黄疸严重，患儿一般情况差，则暂停母乳喂养。同时指导家长将婴儿防至有阳光的地方，可透过玻璃晒脸、手等暴露部位，有助于黄疸的消退。（5）若为红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷者，忌食蚕豆及豆制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发贫血。（6）发放有关书面材料。,谢谢！,