新生儿黄疸的诊断与治疗ppt课件.ppt

黄疸的诊断和治疗,内 容,6.黄疸的治疗,毛细胆管,肝血窦,Herring管和胆管细胞,指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征,黄疸 Jaundice,注意：皮肤黄染受人种肤色影响,胆红素的来源,衰老红细胞,网状内皮系统分解,血红蛋白(血红素),胆绿素,胆红素bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,胆红素的正常来源,每日生成胆红素约200250mg 8090%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来 1020%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin）-骨髓内血红蛋白前质-过氧化氢酶-过氧化物酶-细胞色素-肌红蛋白,胆红素在血液中的转运,血管,与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物,胆红素,白蛋白,胆红素-,葡萄糖醛酸+,结合胆红素Conjugated Bilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,两种胆红素的比较,胆红素在肠管中的变化,黄疸的分类：依发生部位,黄疸分类：依黄疸性质,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸阻塞性黄疸混合性黄疸,溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸阻塞性黄疸,黄疸分类：性质和发生部位的关系,肝细胞,肝内、外,肝 前,黄疸分类：依发生机制,非结合胆红素产生过多性黄疸非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸 肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升高性黄疸肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸 结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性黄疸肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸,黄疸分类：依胆红素类型,主要为非结合胆红素增高症生成过多-溶血-无效的红细胞生成肝细胞的摄取功能受损-Gilbert综合征（I型）-某些药物（如胆囊造影剂）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）-Gilbert综合征（型）-Crigler-Najjar综合征-葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸）-葡萄糖醛酸转移酶受抑制-暂时性家族性新生儿高胆红素血症-母乳性黄疸,非结合胆红素和结合胆红素双相增高-病毒性肝炎结合胆红素增高肝排泄功能受损（肝内缺陷）-家族性或遗传性-慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、Rotor 综合征）-良性复发性肝内胆汁淤积症-妊娠期胆汁淤积性黄疸-获得性异常-病毒性肝内胆汁淤积症-药物性肝内胆汗淤积症肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）,黄疸分类：依胆红素类型（）,衰老红细胞破坏血红蛋白200250mg,“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30 mg,非酯型胆红素,与血浆白 蛋白结合,肝窦与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸,Z蛋白,Y蛋白,高尔基氏体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,光面内质网,黄疸的分类,肝细胞,肝前性/溶血性黄疸,肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性,先天性溶血性贫血,获得性溶血性贫血,溶血性黄疸的发病机制,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,各种肝病,肝细胞性黄疸的发病机制,尿胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,阻塞性黄疸的发病机制,尿胆红素,衰老红细胞破坏血红蛋白,“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源,与血浆白 蛋白结合,肝窦与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肠道原胆元正常或减少,尿胆原正常或减少,体循环,尿胆素胆红素阳性,大便色可变浅,Z蛋白,Y蛋白,高尔基体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,肾脏尿胆元正常或减少胆红素增加,尿胆元,光面内质网,非酯型胆红素增加,酯型胆红素 排泌障碍,胆汁淤积性黄疸,逆流入血,黄疸,肝细胞,破损,胆汁淤积的发病机制,NaK+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积,胆汁淤积的发病机制,胆汁淤积的发病机制,各种黄疸的常见临床特征,肤色,饮食、药物,病程,体征的影响因素,黄疸实验室检查的方法,血清胆红素的测定,直接胆红素(CB),总胆红素(STB),间接胆红素,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?,血清肝酶谱的检测,反映肝细胞损害,反映胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,血液常规检验（Routine Blood Test）,血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断,尿液成份分析（Urinalysis）,尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断,实验诊断病例（Case）,医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？,实验室检验的选择,黄疸的实验室鉴别诊断,项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性,结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白,影像学检查 Imaging Test,诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因,肝穿刺活检 Liver Biopsy,确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变,黄疸病因诊断机制图,血常规、溶血特检,肝功能检查肝炎病毒标志物,肝纤谱肿瘤标志物,实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）,血清胆红素增高，大多数不超过85.5mol/L，非结合胆红素在75%以上外周血红细胞显著减少尿胆原呈强阳性尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性血中网织红细胞增多骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞,实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）,血红蛋白尿或尿潜血阳性含铁血黄素尿红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）,实验室检查：肝细胞性黄疸,肝功能试验血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主反映肝细胞功能的试验表现异常尿二胆试验尿胆红素阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原发性肝癌）,实验室检查：先天性非溶血性黄疸,血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征等血清胆红素升高以结合胆红素为主者：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征溴磺酞钠（BSP）试验有潴留尿胆红素阳性Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影其他肝功能正常,图 Dubin-Johnson综合征,Kuntz E,Kuntz HD.Hepatology,2006:223,广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积,腹腔镜下“黑肝”（“black Liver”）,实验室检查：阻塞性黄疸,血清胆红素，主要为结合胆红素升高。尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、ALP和GGT明显升高,胆汁淤积的诊断步骤,黄疸病人的诊疗路径,诊断和鉴别诊断（1）,病史年龄性别 饮食和营养职业与环境 家庭史用药史,输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状 腹痛皮肤瘙痒,诊断和鉴别诊断（2）,体格检查-黄疸：色调、持续时间、深度-肝脏-胆囊肿大-脾肿大灰色或白色粪便 尿液颜色皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）,诊断和鉴别诊断：实验室检查,血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间BSP试验血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查,梗阻性黄疸的主要特点,病史-腹痛-发热，寒战-胆道手术史-年龄较大体检-高热-腹部压痛-腹部触及包块-腹部疤痕实验室检查-血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出-凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常-血清淀粉酶增高,胆汁淤积性肝病的主要特点,病史-厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状-已知感染接触史-接受血制品，静脉吸毒-接触已知肝毒素-家族性黄疸史体检-腹水-肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、Kayser-Fleischer环）-扑翼样震颤、脑病实验室检查-血清转氨酶增高突出-凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常-血液化验提示特定肝病,淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）,较长期（24个月）肝内梗阻性黄疸皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及GGT,表 两型Gilbert综合征比较,表 先天性非溶血性疸鉴别表,总结,发病机制 形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查 胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查：诊断各种溶血性黄疸,识黄魔直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄,卧床或适当休息 适当保肝，输液 低脂、低糖、清淡易消化饮食 补充脂溶性维生素等 勤洗澡和换衣服 被子和衣服不要过厚,一般对症治疗,退黄药物：中药,茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用 复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微 循环起辅助退黄作用 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝 病有一定退黄作用 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈,诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 Na-K-ATP酶的活性 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆 红素的酯化 常用量为3060mg，3次/d,改善酶活性药物苯巴比妥,在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源 性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆 汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细 胞的损害减少 可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功 能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用 治疗剂量一般为每日1315mg/kg,保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA),一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞 膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少 或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有 防治作用 常用剂量：11.5g/d，静滴或分次肌注,S-腺苷蛋氨酸(SAMe),去氢胆酸 利胆醇(苯丙醇)利胆酚(柳胺酚)胆通(羟甲香豆素)胆维他 加诺,促进胆汁分泌药物,具有抑制免疫、消炎、利胆作用 常用剂量为强的松1030mg/d,以后逐渐减 量。或地塞米松510mg，加入葡萄糖液中 静脉点滴，3-5天后递减,免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素,激素的适应证,自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤胆型肝炎急性重型肝炎,使用激素的缺点,促进病毒复制诱发出血诱发感染,激素治疗无效的原因,激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆,甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效环孢素(CSA)：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病,免疫抑制、消炎利胆药物：其他,对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用改善肝脏微循环，增加肝脏血供抑制肝脏中枯否细胞生成TNF和IL-1抑制肝纤维化的胶原基因表达,改善微循环药物：PGE1,继发症状的治疗,瘙痒：抗组胺药,苯海拉明和非那根缓解瘙痒作用可能与镇静有关可作为夜间瘙痒患者的辅助用药,瘙痒：肝药酶诱导剂,利福平：可在天内使瘙痒缓解，6周内使50%患者的瘙痒消失-问题：尿色变红，可出现中毒性肾损害、肝 毒性，偶有溶血发生苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，诱导细胞色素P450，增加胆汁酸羟化，对瘙痒有改善作用,瘙痒：鸦片受体拮抗剂,内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效对胆汁淤积本身无作用,瘙痒：5-羟色胺拮抗剂（5-HT）,中枢5-HT可能参与诱发胆汁淤积瘙痒昂丹司琼为选择性5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼 48mg静推，3060分钟后瘙痒显著减轻，持续时间达26小时口服8 mg Tid，一周后起效,瘙痒：肝移植手术,经上述治疗无效的顽固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术,骨质疏松症,慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，1 500 mg/d，可同时补充维生素D400-1 000IU/d每1-2年定期检查骨质密度和血清维生素D水平,脂溶性维生素缺乏,可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍应补充维生素A、D、E和K1继发症状的治疗只是使症状暂时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病的治疗,结 论,发病机制：尚未完全阐明诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作CT、MRCP、ERCP等治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗,新生儿黄疸,本 课 目 的,了解胆红素代谢特点鉴别生理性、病理性黄疸 诊断新生儿高胆红素血症 常见病因及特点 治疗目的，有哪些方法,定 义,新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。新生儿血中胆红素超过57mg/dl（成人超过2 mg/dl）可出现肉眼可见的黄疸。,0,2,4,6,8,10,12,14,胆红素mg/dl,成人隐性黄疸,成人可见黄疸,新生儿可见黄疸,成人正常值,胆红素代谢特点,胆红素来源胆红素在血液中的运输肝细胞对胆红素的摄取肝细胞对胆红素的排泄胆红素的肠肝循环,红细胞的血红蛋白,肝细胞Y、Z蛋白摄取,葡萄糖醛酸转移酶,直接胆红素,葡萄糖醛酸酶,肝脏,肠道,肠肝循环,粪、尿胆原,胎儿乏氧,胆红素代谢,红细胞多且大,过多破坏,生后,易被破坏,间接胆红素(游离),白蛋白,转运,间胆,葡萄糖醛酸,葡萄糖醛酸,间胆,细菌,肠道重吸收,生成多，转运相对少。肝脏发育未完善，肠酶活力特别高。循环能不好？,新生儿,间胆（脂溶性，无法从胆汁、尿液中排出）直胆（水溶性，可从胆汁、尿液中排出）,至 少 记 住,葡萄糖醛酸转移酶,直接胆红素,肝脏,间胆,葡萄糖醛酸,新生儿黄疸 生理性 病理性,新生儿黄疸 生理性 病理性 高结合 高未结合 胆红素 胆红素 血症 血症,生理性黄疸 physiological jaundice,指单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致的无临床症状的黄疸。,生 理 性 黄 疸,由于新生儿胆红素代谢的特点，约5060%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸。该诊断是一个除外诊断，必须除外病理性黄疸的各种原因方可确定。,生 理 性 黄 疸,临床特点：1、一般情况良好；2、足月儿生后23天出现黄疸，45天达高峰，57天消退，最迟不超过2周，最高值221umol/L(12.9mg/dl)。早产儿35天出现，57天达高峰，79天消退，最长可延迟到34周,最高值257umol/L(15mg/dl)；3、每日血清胆红素升高85umol/(5mg/dl)。,病理性黄疸,生后24小时内出现黄疸，胆红素6mg/dl足月儿胆红素12.9mg/dl,早产儿15mg/dl.血清结合胆红素2mg/dl胆红素每天上升5mg/dl黄疸持续时间长，24周，或进行性加重，或退而复现。,诊断注意事项,不能仅仅依靠胆红素值来判断是生理性黄疸还是病理性黄疸，必须除外各种病理因素。围产因素溶血因素感染因素胎龄.,早产儿存在病理情况，胆红素在171umol/L(10mg/dl)也可发生胆红素脑病；正常足月儿胆红素虽超过生理正常值，无病理因素，也有可能是生理性黄疸。,高 胆 诊 断 标 准,足月儿血清胆红素 220.6mol/L（12.9mg/dl）早产儿血清胆红素256.5mol/L（15mg/dl）,病理性黄疸分类,按总胆红素及结合胆红素增高程度分为：高结合胆红素血症 高未结合胆红素血症（高胆）,病理性黄疸分类,按发病机理分为:胆红素产生增多 代谢障碍（摄取、结合）排泄障碍,一、胆红素生成过多,因过多红细胞的破坏及肠肝循环增多，使胆红素增多。,一、胆红素生成过多,1、红细胞增多症：即静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压积65%。常见于母-胎或胎-胎间输血，脐带结扎延迟、先天性青紫性心脏病及糖尿病母亲婴儿等。,一、胆红素生成过多,2、血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血或其它部位出血。,一、胆红素生成过多,3、同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合等。,一、胆红素生成过多,4、感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重度感染都可引起溶血，其中金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症较多间。,一、胆红素生成过多,5、肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄、巨结肠、饥饿、喂养延迟等均可导致胎粪排泄延迟，胆红素重吸收增加；母乳性黄疸，可能与母乳中-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关。,一、胆红素生成过多,6、红细胞酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD），丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷均可影响红细胞正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，滞留和破坏于网装内皮系统。,一、胆红素生成过多,7、红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等由于红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。,一、胆红素生成过多,8、血红蛋白病：a地中海贫血等病，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起的溶血。,一、胆红素生成过多,9、其他：维生素E缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变导致溶血。,二、肝脏胆红素代谢障碍,由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。,二、肝脏胆红素代谢障碍,1、缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均可抑制肝脏鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的活性。,二、肝脏胆红素代谢障碍,2、Crigler-Najjar综合征：即先天性鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶缺乏。属于染色体遗传病。,二、肝脏胆红素代谢障碍,3、Gibert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传。,二、肝脏胆红素代谢障碍,4、家族性暂时性新生儿黄疸综合征：由于妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退。,二、肝脏胆红素代谢障碍,5、药物：某些药物可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点，如：磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等。,二、肝脏胆红素代谢障碍,6、其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或生理性黄疸消退延迟。,三、胆汁排泄障碍,肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。,三、胆汁排泄障碍,1、新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致，常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。,三、胆汁排泄障碍,2、先天性代谢缺陷病：半乳糖血症、果糖不耐受症等病均可有肝细胞损害。,三、胆汁排泄障碍,3、先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。,三、胆汁排泄障碍,4、胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因；胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。,鉴别病因,依据：病史黄疸出现时间、伴随表现体检辅助检查,黄疸出现时间、伴随表现,24h内：Rh、ABO溶血病，宫内感染23d：生理性；重而持续不退病理性45d出现或加深：感染、胎粪排泄延迟消退延迟或持续加深：母乳性、感染性尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎,体 检,结合胆红素，呈暗绿色或阴黄未结合胆红素，呈桔黄色或 金黄色有无贫血、肝脾大、水肿,母乳性黄疸breast milk jaundice,母乳性黄疸分型,早发型 迟发型 黄疸出现时间 生后34天 生后68天 黄疸高峰时间 生后57天 生后23周 黄疸消退时间 23周 612周,病 因,尚未明确，可能与胆红素的肠肝循环增加有关。,诊 断,目前尚无实验室检测手段赖以确诊，可先排除其他引起黄疸的原因。,母乳性黄疸处理,早发型：频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗迟发型：胆红素15mg/dl停母乳；20mg/dl光疗,预 后,以往认为良好，但有报道可引起神经系统损害。,新生儿溶血病hemolytic disease of the newborn,发生机理 母婴血型不合胎儿RBC经胎盘入母体母血型抗体再入胎儿循环 RBC破坏。Rh、ABO系统最常见。,ABO溶血：主要发生母亲O型而胎儿A或B型，如母亲AB型而胎儿O型，则不发生ABO溶血。4050%的ABO溶血病发生在第一胎。,ABO血型不合,母O型、子A、B型可发生于第一胎,Rh溶血：Rh血型系统中有6种抗原，D、E、C、c、d、e，抗原性强弱依次为DECce，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次是RhE。传统上红细胞缺乏D抗原为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲若Rh阳性，但也可缺乏Rh系统中其他抗原如E，若胎儿具备该抗原时也可发生溶血病。,Rh溶血病一般不发生在第一胎，因自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可以发病。抗原性最强的RhD血型不合者，也只有1/20发病：母亲对胎儿红细胞Rh抗原敏感性不同，而且与父亲的血型基因也有关。,Rh血型不合组合,母Rh(-)、子Rh(+)母Rh(+)，由抗E、抗C引起 第一胎少发,临床表现：,症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABO溶血病患儿除黄疸外无其他明显异常，而Rh溶血病患儿临床症状重，甚至死胎。,临床表现,胎儿水肿黄疸 贫血，可致晚期贫血肝脾大核黄疸,Rh与ABO溶血病的比较,频率苍白水肿黄疸肝脾大第1胎受累贫血直接coombs,Rh不常见显著较常见重度显著很少显著阳性,ABO常见轻常见轻中度较轻约半数轻改良法阳性,实验室检查,1、母子血型检查2、检查有无溶血：溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白6%）；血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）；血清总胆红素和间胆明显增加。,实验室检查,3、致敏红细胞和血型抗体测定改良直接抗人体球蛋白试验：即改良Coombs试验，如有红细胞凝集为阳性。Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病病阳性率低。确诊实验。抗体释放试验：也为确诊实验，是检测致敏红细胞的敏感试验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。游离抗体试验：不是确诊试验，有助于估计是否继续溶血及换血后的效果。,诊 断,产前诊断：凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中IgG抗A或抗B1：64，提示有可能发生ABO溶血病。Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每24周检测一次，抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。,诊 断,生后诊断：新生儿娩出后黄疸出现早，且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs试验或抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。,胆红素脑病bilirubin-encephalopathy（核黄疸 kernicterus）,概 述,胆红素脑病（核黄疸）为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。多于生后47天出现症状，分4期。,概 述,未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害。易侵犯基底核。,高危因素,胆红素浓度血脑屏障成熟度缺氧、酸中毒低血糖、低体温、感染,临床分期,警告期：嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐，持续约1224小时。痉挛期：出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅双眼凝视，重症出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。持续约1224小时。,临床分期,恢复期：吃奶和反应渐好转，抽搐次数减少，角弓反张渐消失，肌张力逐步恢复。持续约2周。后遗症期：脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等。,后遗症：四联症,手足徐动症眼球运动障碍：落日眼 听觉障碍：耳聋，对高音频失听 牙釉质发育不全：牙呈绿色或深褐色。,高胆的治疗,目的:防止发生核黄疸,治疗方法,光疗：是降低血清未结合胆红素简单有 效的方法。换血药物,光疗 phototherapy,原理：光分异构作用 未结合胆红素在光的作用下，转换成水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出。波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯和太阳光也有一定疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，因此皮肤黄疸消退并不表示体内未结合胆红素正常。,光疗 phototherapy,方法：单、双面蓝光、持续或间歇光疗。设备：（单、双面）光疗箱、光疗灯、光疗毯等。光疗箱以单面光160W，双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距离床面得距离分别为40cm和20cm；蓝光灯管使用300小时、900小时、2000小时其能量分别减少20%，35%、45%；光疗时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，会阴和肛门也要用尿布遮盖，其余部位均裸露，照射时间以不超过4天为宜。,光疗指征：,任何原因的高未结合胆红素血症胆红素达指标有核黄疸高危因素放宽指征换血前后,不同胎龄、日龄和出生体重的患儿黄疸光疗推荐标准,光疗指征：,、血清总胆红素205umol/L，（12mg/dl）；、已诊断为新生儿溶血病，若生后血清胆 红素85umol/L(5mg/dl)便可光疗；、ELBW的血清胆红素 85umol/L(5mg/dl)，VLBW的血清胆红素 103 umol/L(6mg/dl)。也有学者主张对所有高危儿进行预防性光疗。,光疗注意事项,眼、生殖器的保护温度、湿度、水分、钙剂蓝光可分解体内的核黄素，超过24小时可引起核黄素减少需补充。,副作用,可出现发热、腹泻、皮疹，可逆。一般不严重，可继续光疗。当直胆68umol/L（4mg/dl），并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时可出现青铜症，要停光疗，可自行消退。,换血疗法-指征,确诊溶血病，出生时脐血Hb120/L，伴水肿、肝脾大、心衰血清胆红素重度升高有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低早产儿前一胎病情严重者，放宽指征,药物疗法,（一）酶诱导剂苯巴比妥尼可刹米,（二）减少游离胆红素 白蛋白：1g/kg，或血浆，25ml/次，可给12次。（三）抑制溶血 静脉用丙种球蛋白：阻断Fc受体来抑制溶血，1g/kg，68小时内持续静滴。,谢 谢,