晕厥诊断与治疗ppt课件.ppt

合肥市第一人民医院干部病房 苏增锋,晕厥诊断与治疗,晕厥分类,神经介导的反射性晕厥当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。,晕厥分类,体位性低血压及直立不耐受综合征：自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。,晕厥分类,心源性晕厥：包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。,诊断及危险分层,（一）初步评估初步评估的目的是：（1）明确是否是晕厥？（2）是否能确定晕厥的病因？（3）是否是高危患者？内容包括详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）、心电图和酌情选择如下检查：（1）颈动脉窦按摩（CSM）；（2）超声心动检查；（3）24h动态心电图或实时心电监测；（4）卧立位试验和/或直立倾斜试验；（5）神经科检查或血液检查。,意识丧失的鉴别,（二）诊断,反射性晕厥血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史。情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后。颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压（如局部肿瘤、剃须、衣领过紧）。,体位性低血压性晕厥发生在起立动作后；晕厥时记录到血压降低；发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后；存在自主神经疾病或帕金森病；出血（肠道出血、宫外孕）。,心源性晕厥心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：清醒状态下持续性窦缓40次/min，或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏3s；莫氏度型或度房室传导阻滞；交替性左束支和右束支传导阻滞；室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速；非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。器质性心血管疾病性晕厥：晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。,（三）辅助检查,CSM：对年龄大于40岁，不明原因的晕厥患者建议进行CSM检查。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3s和/或收缩压下降50mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，诊断为颈动脉窦高敏感（CSH），即检查阳性；当伴有晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥（CSS）。颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。,直立位评价卧立位试验：对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3min后用常规血压计分别测上臂血压；如果需要，也可应用持续性无创血压监测。诊断标准：阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降20mmHg，或舒张压下降10mmHg。可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降20mmHg，或舒张压下降10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下。,直立倾斜试验：怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验（详见附件）。直立倾斜试验的终点是出现低血压/心动过缓，伴有晕厥或先兆晕厥。根据对血管或心脏产生抑制的不同，分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。阴性结果不能排除反射性晕厥。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值。,心电监测（无创和有创）：心电监测包括院内心电监测、Holter、体外或植入式循环记录仪和远程心电监测。心电图监测的建议：对高危患者立即行院内心电监测。频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行Holter检查。,超声心动图和其他影像学技术超声心动图是诊断结构性心脏病非常重要的技术，可明确少见的晕厥原因（如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等）。某些患者（如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形）可进行经食管超声心动图、CT和MRI检查。,运动试验：运动诱发的晕厥较常见。发生在运动过程中的晕厥可能是心源性的，而运动之后发生的晕厥几乎都是由于反射机制所致。适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者建议行运动试验。在一般晕厥患者无运动试验指征。诊断标准：（1）运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压即可诊断。（2）运动过程中出现度型或度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。,神经评估：神经评估适用于短暂意识丧失可疑为癫痫的患者；考虑晕厥为ANF所致时建议进行神经系统评估，以便发现潜在疾病。,常见相关疾病：包括ANF、脑血管疾病、癫痫。ANF有3种类型：原发性ANF：包括神经变性疾病如单纯ANF、多系统萎缩、Parkinson病和路易体痴呆。继发性ANF：指由其他疾病导致的自主神经损伤，如糖尿病、淀粉样变性和各种多发性神经病。药物诱发：是最常见的原因，引起体位性低血压的常见药物包括抗高血压药、利尿剂、三环类抗抑郁药、酚噻类药物和酒精。,治 疗,治疗原则：是延长患者生命，防止躯体损伤，预防复发。晕厥的标准治疗应针对引起全脑低灌注的病因。应根据危险分层，进行合适的治疗。,一般原则,反射性晕厥,预防策略：教育是反射性晕厥非药物治疗的基石避免诱因（如闷热而拥挤的环境，血容量不足）早期识别前驱症状，采取某些动作以终止发作（如仰卧位）避免引起血压降低的药物（包括阻滞剂、利尿剂和酒精）。,治疗方法：物理反压动作（PCM）：非药物性“物理”治疗已经成为反射性晕厥的一线治疗。双腿（双腿交叉）或双上肢（双手紧握和上肢紧绷）做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。倾斜训练：高度敏感的年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋的症状时，强迫直立，逐渐延长时间，“倾斜训练”可减少晕厥复发。,药物治疗：许多试图用于治疗反射性晕厥的药物疗效均欠佳。包括受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和5-羟色胺重吸收抑制剂等。,体位性低血压和直立性不耐受综合征,非药物治疗：健康教育和生活方式的改变药物诱发的ANF的治疗原则是消除药物作用和扩张细胞外液容量。对无高血压的患者，应指导摄入足够的盐和水，每天达到23L液体和10g氯化钠。老年患者的重力性静脉淤滞可使用腹带或弹力袜治疗。应鼓励有先兆症状的患者进行“物理反压动作”如下肢交叉和蹲坐。,药物治疗：在慢性ANF患者，激动剂米多君应作为一线治疗。米多君可升高卧位和直立位血压，从而减缓体位性低血压的症状。米多君用量为520mg/次，每天3次。氟氢可的松（0.10.3mg/d）是一种盐皮质激素，促进钠潴留和扩充液体容量。,心源性晕厥-心律失常性晕厥,窦房结功能异常停用加重或诱发心动过缓的药物。如果没有合适的替代药物，必须进行心脏起搏。当晕厥发作时心电图记录到心动过缓或晕厥伴窦房结恢复时间异常（CSNRT525ms）时，应植入心脏起搏器。消融治疗可应用于以快-慢综合征为主要表现的病态窦房结综合征。,房室传导系统疾病：与晕厥相关的房室传导阻滞应行心脏起搏治疗。对于那些合并LVEF低下、心力衰竭及完全性左束支传导阻滞或无左束支传导阻滞QRS波150ms的房室传导阻滞患者，应进行双心室起搏。,阵发性室上性心动过速和室性心动过速对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速以及典型心房扑动相关的晕厥患者首选导管消融。药物治疗仅限于准备消融前或者消融失败的患者。尖端扭转性室性心动过速导致的晕厥并不少见，如果是药物引起的获得性QT间期延长，应立即终止应用可疑药物。对心脏正常或仅有心功能轻度受损的心脏病患者，室性心动过速引起的晕厥可选择导管消融和/或药物治疗，对于心功能受损且有晕厥的患者、非可逆性原因导致的室性心动过速或室颤的患者，应植入ICD。尽管植入ICD不能防止晕厥的复发，但可减少心源性猝死。,心源性晕厥-器质性心血管疾病性晕厥,对于继发于器质性心脏病的晕厥患者，包括先天性心脏畸形或者心肺疾病，治疗目标不仅是防止晕厥再发，而且要治疗基础疾病和减少心脏性猝死的风险。对器质性心脏病相关晕厥的治疗不尽相同。严重主动脉瓣狭窄和心房黏液瘤引发的晕厥应行外科手术。继发于急性心血管疾病的晕厥，如肺栓塞、心肌梗死或心脏压塞，治疗应针对原发病。有心脏疾病并不一定提示晕厥与之相关，许多患者的基础疾病是室上性或室性心动过速所致晕厥的病理基础。,肥厚型心肌病（有或无左室流出道梗阻）的晕厥，大部分患者应植入ICD防止心源性猝死。另外，对左室流出道梗阻患者应考虑外科手术、肥厚相关血管的化学消融治疗。大多数情况下，心肌梗死相关晕厥应用药物或再血管化治疗。如果晕厥是原发性肺动脉高压或限制性心肌病所致，通常不可能彻底解决基础疾病。其他少见的晕厥原因包括二尖瓣狭窄造成的左室流入道梗阻、右室流出道梗阻和继发于肺动脉狭窄或肺动脉高压的右向左分流。对这些情况应治疗原发病，解除梗阻或狭窄。,不明原因的晕厥伴心脏性猝死高危患者安装ICD的指征：缺血性心肌病伴有LVEF35%或心力衰竭；非缺血性心肌病伴有LVEF35%或心力衰竭；高危肥厚型心肌病患者；高危致ARVC；自发性1型心电图改变的Brugada综合征患者；长QT综合征有高危因素应考虑受体阻滞剂和植入ICD联合治疗。,Thanks!,