三住院医神经科病历书写讲义ppt课件.ppt

神经科病历书写,宋田,完整流程,首次病程记录（首程）授权委托+交待病情+廉洁行医大病历二线医师首次查房记录（首查）48小时主任查房病程记录出院诊断证明+出院小结首页,首程的主要组成部分,病例特点定位诊断定性诊断鉴别诊断诊疗计划,病例特点,1.年龄、起病形式、病程2.临床特点：提炼，不能照搬现病史3.既往史4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按时间顺序排列，或按重要性排序。,临床特点不是直接copy现病史,临床特点也不需要这句话,神经科查体顺序,一般检查：意识、精神、高级皮层功能12对颅神经运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、不自主运动、步态感觉系统：浅、深、复合感觉反射：深、浅、病理反射脑膜刺激征自主神经,定位诊断,脑梗死定血管,脑出血定部位,脑血管病的定性诊断定到病因,脑出血病因SAH病因CVT 病因脑梗死病因发病机制,脑梗死的CISS分型,脑梗死病因（大动脉粥样硬化性发病机制）,发病机制应写明依据,脑出血病因,SAH病因,鉴别诊断,脑血管病病因鉴别 千万不要脑梗死与脑出血鉴别非脑血管病写明支持点与不支持点,脑血管病病因鉴别,脑梗死-发病机制鉴别,如果检查足够完善，可以进一步深入鉴别发病机制。,非脑血管病写明支持点与不支持点,杂病写明支持点与不支持点,诊疗计划,先诊断，后治疗根据每个患者的具体情况，如：阵发房颤的是否复律？血小板偏低的暂缓抗血小板治疗？不要套话：常规检查、相关检查、相应治疗统统的不要,脑血管病-JACHO标准,杂病针对性的检查,NO！429533,授权委托书签字,1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签2、患者意识不清、无行为能力的无需授权委托书，可在诊疗计划中说明，意识转清要补签。,签字,多个家属时授权委托书A签的，腰穿是B签的腰穿签字时顺手让B在授权委托上补签,有些签字时间不能自动生成,大病历,在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与首程保持一致先写首程，写完了打印出来，对着首程逐项填写大病历,使用相应的大病历模板,首程与大病历查体不一致,大病历查体默认是正常,首程和大病历的既往史不一致,主诉与现病史应匹配,大病历查体应逐项过一遍,阳性体征心中有数与首程一致不要前后自相矛盾意识障碍患者的内科查体部分也有些不合作的地方，如压痛、叩痛等,心源性栓塞、持续性房颤,意识障碍患者的内科查体,大病历的初步诊断,尽可能使用规范的ICD-10编码诊断路径纳入单病种统计,二线医师首次查房记录,基本格式同首程：病例特点、定位、定性、鉴别诊断、诊疗计划但不能直接copy首程，要灵活，必要时可求助二线善于整合二线医师零散的语言和指示,398997，二线的首次查房,48小时主任查房,及时、如实记录体现教学意识呈现最新进展、文献报道,好！,好！,48小时主任查房,病程内容包括：,（1）患者一般情况，有无新的病情变化；（2）查体：最好能体现出意识、肌力的改变，不要每个病程都重复一样的，可在顺序、详略上做些改变，如（3）化验及检查结果回报，该分析的分析，该处理的处理，不能单纯的罗列！（4）会诊意见（如果有的话）；（5）上级大夫查房意见。,日常病程每三天记一个，主治查房和主任查房间隔记录；病重患者每日记病程任何情况下如有病情变化随时记录出院当天或前一天需一个病程记录，写明“今日出院”或“明日出院”；,病程记录,及时完成，别拖太长时间如实反映病情变化避免空话、套话重要医嘱的调整：抗血小板、脱水、激素使用抗生素必须写明依据，必要时报院感涉及到药物的都写剂量，而非片数、支数医保病人用药尤其要证据充分,特别提醒,输血患者一定要写输血记录，在病历模板中有危急值处理也有特定的模板有模板的都要用模板，否则质控不能识别,特别提醒,很多电脑上不能导入的结果，如：眼震平衡检查、血栓弹力图、血压及心电Holter、TCD、汉密尔顿焦虑抑郁评价、语言吞咽评价，一定要记入病程中并分析。,出院诊断证明,出院诊断不同于入院诊断时要特别注意诊断写全面：源于化验、检查、医嘱用药出院建议：1.饮食、康复、戒烟限酒2.血压、血糖、血脂等危险因素控制3.服药及主要事项4.合并症及就诊科室5.上班上学的写“全休一月”,出院小结的诊疗经过,检查明确诊断治疗病情转归,这个诊疗经过写得好,左右自相矛盾,首页诊断尽可能应用ICD-10编码,编码关系到病种统计、路径纳入、单病种质控,文字要严谨,音叉振动觉,锥体束,心率 心律,正确应用标点符号,谢谢！,