心电图监测及ppt课件.ppt
心电图监测及围术期心律失常于 昕,2005年3月,Renji hospital SSMU,概要,心电图监测心电图应用范围心电图监测方法介绍心电图监测意义围术期心律失常病因介绍心律失常的判断心律失常的治疗,Renji hospital SSMU,心电图监测,Renji hospital SSMU,一、应用范围,心电图（electrocardiogrgphy,ECG)是麻醉、手术期间及ICU常用的监测项目，可监测心率和心律，发现和诊断心律失常、心肌缺血及估计心脏起博器的功能和药物治疗的效果。,Renji hospital SSMU,应用范围 术前ECG检查,心率和心律疾病 心动过速、心动过缓、室性、室上性缺血性心脏病 心肌缺血或心肌梗死心脏扩大 左心室肥大、左心房肥大 心脏传导阻滞 窦房、房室传导阻滞 电解质和药物影响 低血钾、高血钾和洋地黄影响心包疾病 心包炎、心包积液,Renji hospital SSMU,应用范围 术中ECG检测,发现麻醉和术中心血管功能异常疼痛、浅麻醉、缺氧早期和血容量不足导致的心动过速深麻醉和内脏牵拉、胆心反射导致的心动过缓二氧化碳滞留诱发的心律失常,Renji hospital SSMU,应用范围 术后恢复期和ICU中ECG监测,术后运送途中连续监测麻醉恢复期、术后ICU中监测 高血压、低血压、心动过速、冠心病患者,Renji hospital SSMU,应用范围 术心肺复苏期间ECG监测,观察复苏效果诊断各种心律失常治疗依据心跳停止的判断,Renji hospital SSMU,二、心电图监测方法,心电图监测仪器心电导联及其选择,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电图监测仪器,种类动态心电图监测仪（Holter 心电图监测仪）记录24小时ECG波形，收录心脏在不同负荷状态时的ECG，便于动态观察；微处理机进行识别，省时省力；用于冠心病和心律失常诊断、起博器检测、晕厥原因寻找及抗心律失常药疗效观察,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电图监测仪器,种类 心电监测系统（ICU）和心电图监测仪（手术室）功能：显示、打印和记录ECG波形和HR数值 HR超限报警、室早报警 图像冻结 24小时趋向显示和记录 T波识别、ST段测量 同步复律、除颤,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电图监测仪器,种类遥控电图监测仪 遥控监测 不适合手术中使用 用于神经外科气脑和脑血管X-线照影及CT检查时监测,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电图监测仪器,使用时注意事项正确使用ECG监测 连通电源 开机预热 帖好电极 连接导程线 图象对比、明暗调整 音量调整 设置报警上下限,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电图监测仪器,使用时注意事项造成ECG伪差原因分析 各种原因的肌肉震颤杂波、记录困难 呃逆/膈肌运动基线不稳、QRS高度影响 失血QRS波振幅降低 电极松动或接触不好基线不稳、漂移产生杂波 电刀干扰ECG波形紊乱，无法辨别,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电图监测仪器,使用时注意事项消除伪差和防止干扰 措施：电极一次性 保持接头良好 暂时拔除电器插头 检测仪接好地线,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电导联及其选择,标准肢体导联 I 导联：正极：左上肢 负极：右上肢 II 导联：正极：左下肢 负极：右上肢 III导联：正极：左下肢 负极：左上肢,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电导联及其选择,加压单极肢体导联 aVL 导联：左上肢加压单极肢体导联 aVR 导联：右上肢加压单极肢体导联 aVF导联：左下肢加压单极肢体导联,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电导联及其选择,胸前导联 V1V6 导联 V1、V2、V3：右心室壁电压 V1 P波、QRS波显示好，用于检测心律失常 V4、V5、V6：左心室壁电压 检测左前降支及回旋支冠状动脉分布区的心肌,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电导联及其选择,改良胸前导联（CM导联）,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电导联及其选择,CB5导联 正极：V5位置 负极：右肩背部 优点：P波较大，容易发现心律失常，QRS综合 波和ST段与V5相似，有助于诊断左室侧 壁心肌缺血,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电导联及其选择,气管心电图导联 正极：左臂上部即心脏左上方 负极：气管内，隆突附近即心脏右上方 优点：P波、T波振幅大，对电解质紊乱、风湿 性心脏病、冠心病、心包炎、二尖瓣狭 窄诊断率高 抗干扰性强，使用昏迷、谵妄不合作及 复苏病人,Renji hospital SSMU,心电图检测方法 心电导联及其选择,心内心电图导联 诊断和治疗特殊的心律失常希氏束（His bundle）心电图 用中心静脉导管电极 诊断和治疗复杂的心律失常,Renji hospital SSMU,三、心电图监测意义,心电图监测目的和意义注意事项特殊人群ECG特点,Renji hospital SSMU,心电图监测意义 心电图连续监测目的和意义,持续显示心电活动持续追踪心律，及时诊断心律失常持续观察ST段、U波，诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱持续检测心率变化检测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和依据判断心脏起博器的功能,Renji hospital SSMU,心电图监测意义 心电图监测注意事项,诊断以前必须明确：心率是多少心律是否规则P波后是否有QRS综合波P-R间期是多少Q-T间期和QRS综合波是否正常心律失常是室上性还是室性有无ST段和T 波改变及出现U 波对血流动力学影响，是否要治疗,Renji hospital SSMU,心电图监测意义 特殊人群心电图介绍,小儿心电图特点：心率较成人快，10岁后接近成人P-R间期较成人短，7岁后恒定QTc较成人为深（常见于II、III、aVF导联）3月以内婴儿QRS初始向量向左，无Q波新生儿心电图呈“悬垂型”，心电轴900小儿T波的变异较大，在新生儿期，肢体导联及左胸导联常出现T波低平、倒置,Renji hospital SSMU,心电图监测意义 特殊人群心电图介绍,老年人心电图特点：正常老年人心电图完全正常者1/52/5早博、房颤、束支及其分支阻滞最常见Holter检查阳性率大于常规心电图ST-T波改变较常见左心室高电压、左心室肥厚或右心室肥大者多见,Renji hospital SSMU,心电图监测意义 特殊人群心电图介绍,心肌缺血的心电图特点：II导联P波清晰，主要检测心律失常V导联显示缺血性改变阳性率86%，II、V3、V5结合检测，阳性率96%围术期有严重、较长时间心肌缺血者，术后心脏并发症和死亡率明显 围术期心肌梗死是高危病人行非心脏手术出现并发症和死亡率的重要原因,Renji hospital SSMU,围术期心律失常,Renji hospital SSMU,一、围术期心律失常病因,围术期心律失常不仅与病人术前原有的疾病有关，还与麻醉方法、麻醉用药、手术操作以及自主神经功能失调和低温等多种因素综合作用有关。,Renji hospital SSMU,围术期心律失常病因 麻醉用药,吸入全麻药 氟烷：心动过缓 静脉麻醉药 硫喷妥钠、氯胺酮：心动过速 羟丁酸钠：心率减慢局麻药 一般剂量：抑制心肌自律性和传导性 大剂量：心动过缓、房室传导阻滞肌松药 琥珀胆碱：心动过缓 潘库溴铵、阿曲库铵、三碘季铵酚：心动过速,Renji hospital SSMU,围术期心律失常病因 术电解质异常,低钾血症：房性或室性早博及房室传导异常高钾血症：窦房传导阻滞或窦性停滞，房室 传导阻滞，室颤，心脏停搏低镁血症：室性心律失常 低钙血症：Q-T 间期和S-T段间期延长,Renji hospital SSMU,围术期心律失常病因 缺氧和二氧化碳潴留,机理：缺氧颈动脉体化学感受器兴奋脑干血管收缩中枢兴奋交感神经传出纤维活性增强内源性儿茶酚胺增多心动过速 缺氧严重心动过缓二氧化碳潴留血管运动中枢 自主神经系统平衡失调 心肌应激性增强，心律失常,Renji hospital SSMU,围术期心律失常病因 体温降低,心率随体温下降而逐渐减慢，先快后慢各波段随体温下降而逐渐加宽或延长，由以P-R间期和Q-T间期延长最明显T波随体温下降由直立转为低平、平坦及倒置 S-T段无大改变 临床表现以室性早博最多，其次为心房纤颤,Renji hospital SSMU,围术期心律失常病因 麻醉操作和手术刺激,原因：胆道手术中胆心反射、眼科手术中眼心反射、骨膜刺激、肺门刺激、颅后窝及脑干手术、心脏直视手术、气管插管、中心静脉穿刺等临床表现：传导阻滞及房性或室性心律失常,Renji hospital SSMU,围术期心律失常病因 再灌注心律失常,定义：指冠状动脉再通后出现的心律失常原因：由于冠脉溶栓和冠脉搭桥术以及心脏手术中心 肌 保护不佳所致时间：再灌注后12小时内临床表现：加速性自主心律及室性早博，呈良性经过处理：不需特殊治疗,Renji hospital SSMU,二、围术期心律失常的判断,心律失常的严重程度心律失常影响血流动力学的因素围术期常见的心律失常,Renji hospital SSMU,围术期心律失常的判断 心律失常的严重程度,取决于心律失常的类型及所造成的血流动力学改变轻度窦缓、窦速、房早心排量无变化无症状房扑、房颤、完全性房室传导阻滞、室上速、室速心排量减少阿-斯综合征室颤无心排量死亡,Renji hospital SSMU,围术期心律失常的判断 心律失常影响血流动力学的因素,Renji hospital SSMU,围术期心律失常的判断 心律失常影响血流动力学的因素,Renji hospital SSMU,心率：150-180次/分每搏量减少,心肌收缩力减少,心排量减少房室顺序失调:房室传导时间异常、房室收缩顺序失调、心房 失去收缩功能，导致心排量减少节律：不规则，使心室舒张期血液充盈与收缩不适应，心排量减少心室收缩顺序异常：正常从心室部开始，如异常则心输出量减少,围术期心律失常的判断 心律失常影响血流动力学的因素,Renji hospital SSMU,对血流动力学较严重的心律失常包括：房室传导阻滞 心室率减慢及房室顺序失调导致心排量减少阵发性室上性心动过速 心室快速充盈时间缩短，顺序丧失，心排量减少心房颤动 节律不齐、心房收缩功能丧失、心室率过快时心排量减少室性心动过速 室率过快、房室顺序异常、心室收缩顺序异常，心排量减少心室扑动和心室颤动 心室收缩丧失、顺序异常、室率过快、节律异常,围术期心律失常的判断围术期常见的心律失常窦性心律失常,窦性心动过速：HR100次/分 B受体阻滞剂窦性心动过缓：HR60次/分 阿托品、起搏器窦性停搏：与窦性P-P间期无倍数关系的长间歇窦性阻滞：窦性激动传出受阻或延迟病态窦房结综合征：窦房结器质性病变致窦房结激 动形成时常或传导障碍,Renji hospital SSMU,围术期心律失常的判断围术期常见的心律失常房性心律失常,房性早搏：异常P波提前，P-R0.12秒，QRS可正常 或异常，代偿间歇不完全房性阵发性心动过速：H阵发性、自律性、多源性心房扑动：心房率250-350次/分规则锯齿波心房颤动：心房率350-600次/分不规则颤动,Renji hospital SSMU,围术期心律失常的判断围术期常见的心律失常房室交界性心律失常,房室交界性早搏：无需治疗房室交界性逸搏及逸搏心律：阵发性房室交界性心动过速：QRS波正常，HR 70-140次/分,Renji hospital SSMU,围术期心律失常的判断围术期常见的心律失常室性心律失常,室性早搏：QRS-T提前，畸形，代偿间期完全室性逸搏：HR100次/分，R-R规则，P波 与QRS波分离，房室逆行传导尖端扭转型室性心动过速：窦QRS波主波方向绕基线扭转伴 频率和振幅周期性改变心室扑动和颤动：QRS、T波不分，规则、快速、50-250次/分,Renji hospital SSMU,围术期心律失常的判断围术期常见的心律失常预激综合征,指心房通过附加旁道提前激动心室，或心室激动反向提前激动心房表现为：HP-R 0.12s,QRS增宽,出现预激波,P-J间期恒定,ST-T呈继发性改变,Renji hospital SSMU,围术期心律失常的判断围术期常见的心律失常房室传导阻滞,指因房室交界区不应期延长所引起的房室间传导延迟或阻断。分I 0 II 0 III0I 0：HR规则，P-R0.2sII 0 I 型：房律规则,室律不规则,QRS正常,P-R延 长至脱落,脱落前后R-R间期1个连续脱落,P-R固定,QRS增宽III0：窦QRS正常,室型停搏,Renji hospital SSMU,围术期心律失常的判断围术期常见的心律失常电解质紊乱引起的心律失常,以血钙血钾浓度改变对心电图影响最明显,Renji hospital SSMU,三、围术期心律失常的治疗,围术期心律失常的治疗原则围术期心律失常的治疗,Renji hospital SSMU,围术期心律失常的治疗 围术期心律失常的治疗原则,严重(或恶性)心律失常必须立即处理：心室颤动、心室扑动、室性心动过速、尖端扭转性室速、多源性室早、RonT现象以及III度房室传导阻滞心律失常影响血流动力学时若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分析引起心律失常病因和诱因，并消除诱发因素，如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功能及纠正电解质紊乱等,Renji hospital SSMU,围术期心律失常的治疗 围术期心律失常的治疗,起搏、复律和除颤：心迅速、易调整常用抗心律失常药物治疗利多卡因胺碘酮普罗帕酮维拉帕米艾司洛尔阿托品,Renji hospital SSMU,谢 谢,Renji hospital SSMU,
