人体损伤鉴定案例分析课件.ppt

人体损伤鉴定案例分析,人体损伤鉴定案例分析人体损伤鉴定案例分析鉴定结论与医学诊断区别目的不同:思维方式不同责任与义务不同2,书籍能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进,人体损伤鉴定案例分析人体损伤鉴定案例分析人体损伤鉴定案例分析,鉴定结论与医学诊断区别,目的不同:思维方式不同责任与义务不同,2,鉴定结论与医学诊断区别目的不同:2,人大决定,司法鉴定实行鉴定人负责制度。鉴定人应当独立进行鉴定(第十条)在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证(十一条)。,3,人大决定 司法鉴定实行鉴定人负责制度。鉴定人应当独立进行,原发性损伤,并发症继发病变,后果,法医学层面客观的技术方法,证实,证实,法医临床鉴定基本思路,伤病关系,4,原发性损伤并发症后果法医学层面证实证实法医临床鉴定基本思路伤,第三章脊髓和周围神经损伤案例分析,5,5,脊髓损伤案例一(损伤程度鉴定),钝性物体打击头部，有昏迷史。头顶部有一伤口长6厘米;次日逐渐出现的肢体瘫；头颅CT：顶部右侧局部头皮软组织肿胀，颅骨未见明显骨折，脑内未见损伤性改变。颈部X片与MRI提示：环枢椎半脱位，颈髓出血；,6,脊髓损伤案例一(损伤程度鉴定)钝性物体打击头部，有昏迷史。6,脊髓损伤案例一(损伤程度鉴定),一月后法医鉴定检查:神清,步入检查室,顶部稍偏右侧有一条长5.5厘米条状瘢痕,颈部颈托固定中。右上肢肌力3级,肌张力稍减退,余肢体肌力5级,双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射存在,霍夫曼氏征(-)。腹壁反射、提睾反射存在,双侧巴彬斯基征（-）。,7,脊髓损伤案例一(损伤程度鉴定)一月后法医鉴定检查:神清,步入,脊髓损伤案例一鉴定思路,致伤方式的分析 头部遭受外力颈部损伤损伤类型的确定脊髓震荡？脊髓损伤？多根脊神经损伤?临床体征、MRI、电生理(SEP or MEP了解脊髓功能)。损伤程度的确定条款适用,8,脊髓损伤案例一鉴定思路致伤方式的分析8,关于脊髓损伤鉴定标准,人体重伤鉴定标准脊柱骨折或者脱位,伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤（八十条）；脊髓实质性损伤影响脊髓功能，如肢体功能、性功能或者大小便严重障碍(八十一条)。人体轻伤鉴定标准(试行)脊柱骨折或者脱位;外伤性性椎间盘突出;外伤性影响脊髓功能,短期内能恢复的(四十三条)。,9,关于脊髓损伤鉴定标准人体重伤鉴定标准9,分析说明,被鉴定人李某被他人持械打击头部,当时有头皮创。损伤后次日病历记录有“右臂无力”等,并逐渐加重,后出现“左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力0-1级”。影像学资料显示寰枢椎半脱位；颈2椎体水平脊髓损伤后出血改变。根据李某头部损伤受力情况分析,其头部遭受外力作用时,颈部在力的作用下出现曲屈、旋转,齿状突向一侧偏移并伤与颈髓，出现肢体功能障碍等影响脊髓功能症状和体征。目前其脊髓功能有所恢复,仍遗留右上肢肌力下降(3级)等功能障碍。参照人体重伤鉴定标准中第八十条、第八十一条之规定,其颈椎脱位伴有颈髓实质性损伤并影响脊髓功能,已构成重伤。,10,分析说明被鉴定人李某被他人持械打击头部,当时有头皮创。损伤后,鉴定结论,被鉴定人李某被他人持械打击头部，致寰枢椎半脱位伴有颈髓损伤，并影响脊髓功能，上述损伤已构成重伤。,11,鉴定结论被鉴定人李某被他人持械打击头部，致寰枢椎半脱位伴有颈,关于脊髓损伤鉴定标准,伤残鉴定标准肢体瘫截瘫、偏瘫大、小便失禁感觉缺失阴茎勃起功能障碍,12,关于脊髓损伤鉴定标准伤残鉴定标准12,肢体瘫痪条款,四肢瘫（三肢以上肌力3级以下）(一级)四肢瘫（二肢以上肌力2级以下）(二级)四肢瘫（二肢以上肌力3级以下）(三级)四肢瘫（二肢以上肌力4级以下）(四级)截瘫（肌力2级以下）伴大便和小便失禁(一级)偏瘫或截瘫（肌力2级以下）(二级)偏瘫或截瘫（肌力3级以下）(三级)偏瘫或截瘫（肌力4级以下）(四级)偏瘫或截瘫（一肢以上肌力2级以下）(五级)偏瘫或截瘫（一肢以上肌力3级以下）(六级)偏瘫或截瘫（一肢以上肌力4级）(七级),13,肢体瘫痪条款 四肢瘫（三肢以上肌力3级以下）(一级)13,肢体瘫痪与感觉障碍,单瘫（肌力2级以下）(五级)单瘫（肌力3级以下）(六级)单瘫（肌力4级）(七级)半身或偏身型完全性感觉缺失(七级)半身或偏身型深感觉缺失(八级)半身或偏身型浅感觉缺失(九级)半身或偏身型浅感觉分离性缺失(十级)一肢体完全性感觉缺失(十级)节段性完全性感觉缺失(十级),14,肢体瘫痪与感觉障碍单瘫（肌力2级以下）(五级)14,周围神经损伤鉴定相关标准,人体重伤鉴定标准肢体重要神经(臂丛与其重要分支、腰骶丛及其重要分支)损伤,影响肢体运动功能(二十条)人体轻伤鉴定标准(试行)肢体损伤伤及感觉神经影响功能(二十一条)；周围神经伤残评定相关标准肢体瘫、感觉缺失、关节功能障碍。,15,周围神经损伤鉴定相关标准人体重伤鉴定标准15,周围神经损伤案例分析(案例三),原发性损伤：左肘关节损伤：左肱骨外髁骨折，桡骨小头骨折伴尺神经损伤。后遗症：左肘关节功能受限：屈曲110,伸直-60;左前臂旋转受限：旋前20,旋后50;尺神经损伤：左手环、小指 功能大部分丧失(各9%)，一手指内收功能障碍(肌电图证实)。,16,周围神经损伤案例分析(案例三)原发性损伤：左肘关节损伤：左肱,周围神经损伤案例分析(案例三),经计算肘关节功能丧失为66.7%，肘关节权重系数为0.12，66.7%0.12=8%，未达一肢功能丧失10%；一侧前臂旋转功能丧失经计算为61%；故均不构成伤残。尺神经损伤影响的手指功能障碍，评定伤残。,17,周围神经损伤案例分析(案例三)经计算肘关节功能丧失为66.7,损伤后肢体瘫痪的伤残鉴定,中枢性瘫上神经元、下神经元、混合型周围性瘫周围神经损伤后其所支配的肌肉呈迟缓性瘫痪。伤残等级的确定瘫痪的范围和程度。,18,损伤后肢体瘫痪的伤残鉴定中枢性瘫上神经元、下神经元、混合,损伤后肢体瘫痪的鉴定,确证有因交通事故引起的颅脑、脊髓或周围神经损伤的基础；肢体的瘫痪与损伤部位相吻合，则可以认定损伤与瘫痪直接相关。正确的肌力测定对于伤残等级的判定至关重要。尽可能排除主观因素影响，根据损伤部位、感觉障碍分布、肌张力与有无肌肉萎缩情况结合检查的专业技巧，使得肌力测试结果接近真实情况。,19,损伤后肢体瘫痪的鉴定确证有因交通事故引起的颅脑、脊髓或周围神,案例二,原发性损伤:颈椎骨折伴脱位,颈髓部分性损伤 后遗症：颈部关节活动障碍；肢体瘫痪。信息利用:CT阅片、肌电图、颈部活动度计算、肌力描述适用条款：损伤程度鉴定或伤残等级评定(多条)鉴定结论：专家公议整体评价：条理是否清楚,理由是否充分,专业用语是否规范,重点是否突出，结论是否严谨、精炼。,20,案例二原发性损伤:颈椎骨折伴脱位,颈髓部分性损伤 20,非器质性肢体瘫的鉴定,某女,36岁,乘坐出租车时因车辆急刹车致头面部受伤。曾鉴定为：外伤性椎间盘突出，脊髓损伤，致左侧半身偏瘫，评定为重伤，交通事故二级伤残。损伤当天病历：左上、下肢肌力约级，感觉迟钝，病理反射未引出。右侧鼻唇沟加深，伸舌向右侧偏，双侧瞳孔等大，对光反应存在，双眼球活动正常。左侧肢体肌力0级，右侧上、下肢肌力级，双下肢肌张力正常，双侧膝、踝反射引出，病理反射未引出。,21,非器质性肢体瘫的鉴定某女,36岁,乘坐出租车时因车辆急刹车致,非器质性肢体瘫(分析说明),被鉴定人赵某乘坐出租车时遇车辆急刹车，之后出现左上、下肢麻木、乏力，并逐渐出现左侧肢体偏瘫。其伤后多次头颅、颈椎CT与MRI检查提示颈椎4/5、5/6椎间盘轻度突出，未发现急性损伤的征象。目前被鉴定人左侧肢体肌力0级，感觉障碍。其神经系统检查情况与影像学表现不符，难以用器质性病变解释。,22,非器质性肢体瘫(分析说明)被鉴定人赵某乘坐出租车时遇车辆急刹,非器质性肢体瘫（结论）,被鉴定人赵某目前左侧肢体肌力0级，感觉障碍，其神经系统检查情况与影像学表现不相符，难以用器质性病变解释。,23,非器质性肢体瘫（结论）被鉴定人赵某目前左侧肢体肌力0级，感觉,非器质性肢体瘫(鉴定结论在审判中的作用),单纯从躯体损伤角度，排除器质性损伤；还应考虑精神、心理因素。,24,非器质性肢体瘫(鉴定结论在审判中的作用)单纯从躯体损伤角度，,非器质性肢体瘫(鉴定书书写),1.原发性损伤:遭受外力作用后致全身多处软组织损伤与外伤后血尿。2.伤后出现的异常、目前状况、“未发现致其左侧躯体感觉和功能障碍的器质性损伤或病变”或“难以用器质性病变解释”3.临床表现符合癔症性躯体障碍的诊断。4.事件与存在间接因果关系。,25,非器质性肢体瘫(鉴定书书写)1.原发性损伤:遭受外力作用后致,耳损伤-鼓膜损伤,鼓膜损伤a.确证耳部遭受外力作用；b.鼓膜穿孔具有外伤性特征(大部分位于鼓膜紧张部前下方，穿孔为不规则形，边缘有血迹)；c.排除陈旧性或疾病性鼓膜穿孔。,26,耳损伤-鼓膜损伤鼓膜损伤26,27,27,案例1,28,案例128,鼓膜损伤鉴定时需注意事项,1)常规摄鼓膜照片附鉴定书；特别是在急性期，一般在3-6天内，外伤性特征不会消失。2)可以进行听力检查：纯音测听，提示轻度传导性听力下降，声导抗检查，伤耳因穿孔鼓室图无法引出，或因穿孔小穿孔部位因血痂附着可以引出鼓室图；或部分因穿孔微小，鼓室图虽能引出，但外耳道容积明显增大。3)与病理性穿孔鉴别：必要时摄中耳CT，了解中耳与乳突既往有无慢性中耳炎或乳突炎征象。,29,鼓膜损伤鉴定时需注意事项1)常规摄鼓膜照片附鉴定书；特别,既往伤或疾病时因果关系的判定,1.与病理性鼓膜穿孔相鉴别2.鼓膜疤痕基础上再穿孔的鉴定3.外伤性穿孔愈合后再穿孔的鉴定4.鼓膜疤痕与外伤的关系鉴定,30,既往伤或疾病时因果关系的判定1.与病理性鼓膜穿孔相鉴别3,听力障碍鉴定原则,了解案情,了解与听力有关的临床表现全面的听力学检查，评估听阈。影像学检查确定听力障碍与损伤的关系（伤病关系）掌握标准和鉴定时限(伤后3-6个月),31,听力障碍鉴定原则了解案情,了解与听力有关的临床表现31,听力伤残鉴定(案例四),男，30岁因交通事故受伤。伤后有昏迷,枕头皮血肿,双侧鼻腔有出血枕骨骨折,枕部硬膜外血肿,外伤性蛛网膜下腔出血.血肿清除术,脑积水,右耳听力下降 伤后1年要求评残。诉伤后经常有头晕、头痛,行走不稳,右耳听力下降。检查:4.56cm 颅骨缺损区,四肢活动无受限，肌力5级。,32,听力伤残鉴定(案例四)男，30岁因交通事故受伤。32,听力损伤伤残鉴定(案例四),颅脑损伤后遗症有无听力障碍听力障碍的程度有无前庭功能障碍前庭功能障碍的程度,33,听力损伤伤残鉴定(案例四)颅脑损伤后遗症33,听力障碍伤残标准(道标),听力障碍一耳91dB,另一耳 72dB(五级)一耳91dB,另一耳56-71dB；双耳 72dB(六级)一耳91dB,另一耳41-55dB；一耳 72dB，另一耳 56-71dB(七级)一耳91dB;一耳 72dB,另一耳41-55dB;或双耳 56-71dB(八级)一耳72dB；一耳56-71dB,另一耳 41-55dB(九级)一耳56-71dB；双耳 41-55dB(十级),34,听力障碍伤残标准(道标)听力障碍34,损伤程度标准,听力障碍轻伤：一耳 41dB;双耳30dB.重伤：一耳91dB;双耳60dB,35,损伤程度标准听力障碍35,在听力损伤程度鉴定、伤残程度评定或职工工伤与职业病致残程度的评定中，对听力损失的评估主要看言语频率下降的程度。现有标准是取气导0.5kHz、1kHz、2kHz三个频率听阈的均值数。,36,在听力损伤程度鉴定、伤残程度评定或职工工伤与职业病致残程度的,案例四客观听力检测结果,40Hz听觉相关电位（tone）：左耳0.5、1k、2kHz反应阈分别为：30dB nHL、30dB nHL、40dB nHL；右耳0.5Hz反应阈为85dB nHL，1k、2kHz 100dBHL均未引出波形。听觉稳态反应0.5k、1k、2kHz（气导）听阈分别为：左耳9dB nHL、9dB nHL、7dB nHL，右耳为79dB nHL、89dB nHL、87dB nHL。,37,案例四客观听力检测结果40Hz听觉相关电位（tone）：左耳,案例四：听阈级的计算,根据检测实验室听觉诱发电位反应阈与纯音听阈的关系进行修正。听觉诱发电位反应阈与纯音听阈之间有标准差，一般1020分贝。右耳反应阈=(85+100+100)3=95右耳听阈=95-15=80(dB HL),38,案例四：听阈级的计算 根据检测实验室听觉诱发电位反应阈与纯音,前庭平衡功能检查动态平衡仪,动态平衡仪检测结果：在闭眼、支撑板活动的情况下，平衡分数明显低于正常值；感觉整合分析，存在视觉依赖，前庭功能低下。,视屏眼震电图检查右侧水平半规管麻痹,39,前庭平衡功能检查动态平衡仪动态平衡仪检测结果：在闭眼、支,听力损伤伤残鉴定(案例四),鉴定结论：损伤后遗留的右耳重度听觉障碍(7290dB),右侧前庭功能障碍与颅骨缺损分别构成道路交通事故九级、十级、十级伤残。,40,听力损伤伤残鉴定(案例四)鉴定结论：40,总结：听力障碍鉴定方法,确定听阈：纯音听阈测试，声导抗，40Hz听觉相关电位或多频稳态听觉诱发电位、皮层诱发电位。确定听力损伤的部位：声导抗、听觉脑干反应、耳蜗电图、耳声发射的检查。前庭功能检查以与听通路影像学检查，如颞骨CT薄层扫描，必要时作耳蜗及耳蜗神经 CT或MRI三维重建。,41,总结：听力障碍鉴定方法确定听阈：纯音听阈测试，声导抗，40H,鼻损伤,轻伤：鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨线形骨折伴有明显移位的；重伤：鼻缺损、塌陷或者歪曲致使显著变形（“重标”第十二条）.,42,鼻损伤轻伤：鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨线形骨折伴有明显移位的,鼻骨骨折的鉴定,1.确定骨折类型和移位程度：鼻骨侧位片:明确骨折折、有前后移位。不明确时，应多方位摄片，如鼻骨薄层CT平扫+轴位+矢状位确定有无侧方移位。2.鼻外形与腔功能的检查；3.鼻骨骨折须进行手术整复的;,43,鼻骨骨折的鉴定1.确定骨折类型和移位程度：鼻骨侧位片:明确骨,牙齿损伤,牙齿脱落：当时脱落后再植；牙齿松动三度以上无法保留，需手术拔除的；牙齿折断 冠折1/2或露髓;根折;根冠折伤病关系,常规摄口腔全景片，局部牙片。,44,牙齿损伤常规摄口腔全景片，局部牙片。44,口腔损伤,11牙冠缺失,见横断面新锐,断面高出牙龈缘2毫米,见露牙髓,探痛（+）,松动不明显,未见龈裂伤。11义齿修复后，746567冠缺，6缺如，765432234冠折修复后。,45,口腔损伤 11牙冠缺失,见横断面新锐,断面高出牙龈缘2毫,面部损伤(创/瘢痕),轻伤：面部软组织单个创口长度达3.5cm，累计长度达5cm；颌面部穿透创(十四条)。轻伤：面部损伤后留有明显瘢痕，单条长3cm或者累计长度达4cm（第十五）；明显疤痕，单块面积2平方厘米或者累计面积达3平方厘米（第十五条）；,46,面部损伤(创/瘢痕)轻伤：面部软组织单个创口长度达3.5cm,面部损伤(创/疤痕)条款的理解,1.面部不明显瘢痕长度大于规定的创口长度时,可以引用十四条,评定为轻伤;(鉴定中应给分析说明:目前瘢痕长度大于3.5cm,推断当时的创口大于3.5cm);2.引用十五条必须满足明显瘢痕的要求。,47,面部损伤(创/疤痕)条款的理解 47,面部创(案例),人体轻伤鉴定标准(试行)中关于面部软组织损伤条款，涉与第十四条和第十五条，符合第十五条的疤痕是增生性或凹陷性疤痕。本案面部疤痕的性 状不符合，且鉴定时机未到，但是其疤痕长度已大于人体轻伤鉴定标准(试行)第十四条规定创长，说明损伤当时已达轻伤。因此，可以参照第十四条，评定为轻伤。,48,面部创(案例)人体轻伤鉴定标准(试行)中关于面部软组织损,面部明显疤痕的理解,重伤(十六条):量标,质标,位标均须符合。面部损伤后留有明显条状疤痕，单条长于5cm，两条累计长度长于8cm，三条以上累计总长度长于10cm致使眼睑、鼻、口唇、面颊等部位容貌毁损或者功能障碍。鉴定时机:3-6月后。,质标：明显色差，有一定的宽度，增生或凹陷,量标,位标：面部中心位置,49,面部明显疤痕的理解重伤(十六条):量标,质标,位标均须符合。,容貌毁损,容貌毁损常见情形：(1)面部遗留明显条状或者较大面积的块状疤痕；(2)面部五官毁损；(3)面神经麻痹引起表情肌瘫痪、面部变形和功能障碍；(4)骨折畸形愈合致使面部不对称、严重变形。,50,容貌毁损容貌毁损常见情形：(1)面部遗留明显条状或者较大面积,关于颌面部贯通创(轻标十四条),1.证实为全层贯通；病史记录、彩超；2.皮肤创口有一定长度（大于1cm）；3.标准的理解：颌面部的范围：广义和狭义。两种观点：a.唇穿通创，应援引唇损伤专门性条款-标准专款专用。b.唇部皮肤部位的贯通创可以参照此条。4.本地区应统一。,51,关于颌面部贯通创(轻标十四条)1.证实为全层贯通；病史记录,烧、烫伤的损伤程度和伤残鉴定,火焰烧伤全身多处20分钟。检查：创面主要位于右手、后腰与臀部，面积约7%TBSA-。创面起大小不等水泡，破溃处基底潮红或红白相间，痛觉迟钝。疤痕5%,52,烧、烫伤的损伤程度和伤残鉴定 火焰烧伤全身多处20分钟。检查,先用手掌法初步测量，如果面积数在相关标准等级临界(分界线左右)，难以明确的，则应用薄膜复制后经计算机测算。,53,先用手掌法初步测量，如果面积数在相关标准等级临界(分界线左右,休克,重伤八十条所指的休克是：创伤性休克；失血性休克；感染性休克。不包疼痛性休克。且休克程度已达到抑制期，危机生命。,54,休克重伤八十条所指的休克是：创伤性休克；失血性休克；感染性休,损伤程度鉴定原则,对影响人身健康的原发性损伤与其并发症应以损伤当时的伤情为主；对影响容貌和组织、器官功能的应以损伤后果或者结局为主；对于伤情在临界状态的，就低不就高；对于伤情一时不能确定的，先轻后重。,55,损伤程度鉴定原则对影响人身健康的原发性损伤与其并发症应以损,失血性休克鉴定原则,1.大量失血的损伤基础（损伤范围，血管损伤）2.休克的临床表现（症状和体征）3.实验室检查（血常规）4.抗休克治疗（输液量等）在此类案件的材料收集和分析说明均应包括上述四方面,56,失血性休克鉴定原则1.大量失血的损伤基础（损伤范围，血管损伤,谢谢观赏,57,谢谢观赏57,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,